PLAIE PENETRANTE DU THORAX

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1 PLAIE PENETRANTE DU THORAX
Arnaud FORGEOT Février 2004 DESC Réanimation médicale

2 EPIDEMIOLOGIE USA : mortalité par armes à feu  accidents de la route.
USA :  50% des décès des 5-34 ans. AVP, chutes, noyades, criminalité, suicides, guerre USA : en 1995, 2/3 des meurtres par arme à feu et 1/2 des suicides 14% de survie après arrivée à l’hôpital avec signes de vie.

3 EVALUATION INITIALE Peu de mortalité initiale
Drainage thoracique simple : 75 à 85% Thoracotomie dans les h : 10 à 15% Thoracotomie en urgence : 5% Lésions intra-abdominales associées : 40%

4 EVALUATION INITIALE Identifier les lésions rapidement létales
Lésion para sternale : évoquer une lésion cardiaque Lésions abdominales associées CAT lésions para sternales: Hémodynamique instable : thoracotomie Hémodynamique stable : ETO Sous mamelon, sous omoplate : évoquer lésion intra abdo

5 EVALUATION INITIALE CAT lésion thoracique unilatérale + HD stable : drain thoracique Thoracotomie si drainage >1200cc ou >500cc.h-1 RP CAT Lésions médiastinales : choc = 40% Angiographie, ETO, fibroscopie bronchique et oesophagienne, oesophagographie

6 PRISE EN CHARGE Réanimation du polytraumatisé
Traitement des lésions létales Lésions associées : diagnostic et traitement Mécanisme lésionnel

7 THORACOTOMIE IMMEDIATE
Etat de choc +++ Seulement si signes de vie : Activité cardiaque supra ventriculaire et/ou réflexe pupillaire et/ou ventilation spontanée En urgence : maintien de perfusion cérébrale, contrôle d’une hémorragie décompression tamponnade

8 LESIONS CARDIAQUES Mortalité : 70 À 90%
Tamponnade, hémorragie, dysfonction myocardique Tamponnade : dans 80 à 90% des cas 2aire à arme blanche. (Protection) A suspecter dans tous les cas 50% stables hémodynamiquement 10% arme à feu Phéno protecteur : dim hémorragie

9 LESIONS CARDIAQUES Patient stable : ETO après drain et RP
Pas de TA mais signes de vie : thoracotomie TA palpable mais patient instable : fenêtre péricardique au bloc ou drainage péricardique. CEC : lésions coronariennes proximales, OG, VG, sinus coronaire, VCI

10 LESIONS VASCULAIRES 0,3 à 10%
A sous clav > Ao thoracique > AP > V ss clavière > VC > A innominée > A pulmonaire Hie sévère avec décès +++ Angiographie numérique, ETO Pas < 60mmHg : thoracotomie en urgence

11 LESIONS VASCULAIRES Aorte thoracique, crosse : CEC
VV de part et d’autre du diaphragme A pulmonaire : 20% des lésions, taux de mortalité le plus fort Tamponnade, embolie gazeuse, exsanguination pleurale A pulmonaire : CEC

12 LESIONS PULMONAIRES ET TRACHEOBRONCHIQUES
Rare : 0,13 à 2,8% Pneumothorax, pneumo-médiastin, atélectasie, emphysème s/c « Bullage » persistant Diagnostic RP (90% anormales), TDM bronchoscopie (référence) Thoracotomie

13 LESIONS DE L’OESOPHAGE
Rare : incidence mal connue Cervical (56%) > thoracique (30%) Pneumo-médiastin, emphysème s/c cervical RP, TDM, Opacification, Endoscopie (si opacification <0 ou si polytraumatisé) Médiastinite, choc septique

14 LESIONS DU CANAL THORACIQUE
Rare ( surtout traumatismes fermés) Chylothorax compressif, souvent retardé Coloration Soudan III, richesse lymphocytaire TDM + huile iodée, lymphographie

15 LESIONS DIAPHRAGMATIQUES
13 à 19% des cas Diagnostic : RP, TDM, lavage péritonéal Laparotomie exploratrice Strangulation d’organe creux Traitement : Laparotomie, drainage pleural Diaph remonte à K4 en expiration

16 CONCLUSION Très fréquent aux USA Mise en jeux du pronostic vital
Souvent un drainage pleural suffit Escalade thérapeutique en fonction des lésions.

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18 BIBLIOGRAPHIE SFAR : Conférence d’actualisation 1998.
36 Huh J Am Surg 1997  Kiser Ann Thorac Surg 2001  Tcherveniakov Eur J Cardio-thorac Surg 2001  Mussi A Eur J Cardio-thorac Surg 2001  Cassada DC, Ann Thorac Surg 2000 ; Gabor S. Eur J Cardio-thorac Surg 2001  Ramzy AI. J Trauma 1988  Chen JD AJR 2001  Kunisch-Hoppe Eur Radiol 2000 Vassiliu Am Surg 2001  Asensio J Trauma 2001 ;

19 Weiman DS Ann Thorac Surg 1995 Ann Fr Anesth Réanim 1998 
Han SY AJR 1985  Naude GP Injury 1998  White CS AJR 1993  Lee S, Crit Rev Diagn Imaging 1996  LeBlang SD. Radiol Clin North Am 1999 Attar S Ann Thorac Surg 1990  Buecker A. Radiology 1997  Cohn HE Ann Thorac Surg 1989  Pass LJ, Ann Thorac Surg 1987  Srinivasan R Am J Gastroenterol 2000  Flowers JL J Trauma 1996  Chamberlain M, Eur J Cardiothorac Surg 2000  Butscher K, Chylothorax