Ventilation mécanique de l’asthme aigu grave

Présentation au sujet: "Ventilation mécanique de l’asthme aigu grave"— Transcription de la présentation:

1 Ventilation mécanique de l’asthme aigu grave
DESC de réanimation médicale Module respiratoire Marie-Cécile FÈVRE

2 Plan Épidémiologie, contexte Indications Modalités d’IOT
Modalités de la VM Physiopathologie : mécanique respiratoire Modalités pratiques Complications Que retenir ? Conclusion

3 Épidémiologie, contexte

4 Épidémiologie Primauté du traitement médical +++
Pas de ventilation mécanique (VM) si non indispensable 10 % des admissions hospitalières pour asthme  USI USI  2 % recours à une VM VM associée à une mortalité plus élevée Décès le plus souvent lié à une complication de l’hyperinflation dynamique

5 Indications de la VM

6 Indications VM État clinique gravissime d’emblée  IOT en urgence
Aggravation progressive malgré traitement médical  Quand intuber ?  Clinique +++

7 Indications VM Signes de gravité : Signes d’alarmes :
Parole impossible Silence auscultatoire Peak flow impossible Somnolence Agitation Cyanose Pouls paradoxal Signes d’alarmes : Instabilité hémodynamique Coma Agitation extrême Refus de l’oxygénothérapie Teint gris Absence de tachycardie ou bradycardie Bradypnée

8 Modalités d’intubation

9 Modalités d’intubation
Préoxygénation assis Induction : ISR Kétamine : 2 mg / kg : bronchodilatatrice Suxaméthonium : 1 mg / kg Sonde grand calibre 8-8,5

10 Modalités de la ventilation mécanique
Physiopathologie Modalités pratiques

11 Physiopathologie : mécanique respiratoire
Hyperinflation pulmonaire Auto-PEEP = PEEP intrinsèque Inhomogénéité du poumon asthmatique VM AAG : prévention de l’augmentation supplémentaire de l’hyperinflation Étude de Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987

12 Physiopathologie : mécanique respiratoire
Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987

13 Physiopathologie : mécanique respiratoire
Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987

14 Physiopathologie : mécanique respiratoire
VM = amélioration du transport en O2 sans appliquer des pressions trop élevées Hypercapnie permissive, hypoventilation contrôlée Recommandations variables suivant les auteurs

15 Modalités de la ventilation mécanique
Physiopathologie Modalités pratiques

16 VM Ventilation volume contrôlée VVC FR basse : 6- 10 cycles / min
Vt restreint : 6-8 ml / kg Débit d’insufflation élevé > 70 l / min I / E : 1 / 3 FiO2 élevée PEEP = 0 Ajuster pour Pplat < 30 cm H2O, PaO2 > 80 mmHg

17 Surveillance de l’hyperinflation
Pression de plateau +++ : Pause téléinspiratoire Pplat < 30 cm H2O Mesure de l’auto-PEEP :

18 PEEP PEEP : En théorie bénéfique mais risque +++ :
Trop faible pour recruter en aval Trop importante : majoration hyperinflation  NON en ventilation contrôlée, +/- en cours de sevrage

19 Sevrage Retour progressif à une ventilation conventionnelle lors de la diminution des pressions d’insufflation Pas de difficulté hormis possible neuropathies

20 Thérapeutiques d’appoint
Fibroscopie ? Kétamine ? Halogénés ? Helium ? EECO2R ? ITG ?

21 Complications

22 Complications Instabilité hémodynamique Barotraumatisme
Hypotension artérielle Gène au retour veineux, remplissage Barotraumatisme Autres : embolie gazeuse… Acidose respiratoire : pH > 7,20, PCO2 < 90 mm Hg Tolérance acidose respiratoire / ACR Sédation/ Curarisation Neuropathie Monitorage, bolus

23 Que retenir ? Primauté du traitement médical +++
VM et AAG = Oxygénation + Prévention de l’hyperinflation pulmonaire supplémentaire Hypercapnie permissive Augmentation temps expiratoire Surveillance : Pplat

24 Bibliographie Ventilation mécanique des patients intubés pour une crise d’asthme aiguë grave : modalités pratiques. Actualisation 2002 de la 3ième Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d’Urgence. Feihl F., Schaller MD.. Clinical review : Mechanical ventilation in severe asthma. Stather D., Stewart T. Critical care 2005.