O. Risse C. Létoublon CHU Grenoble

Présentation au sujet: "O. Risse C. Létoublon CHU Grenoble"— Transcription de la présentation:

1 O. Risse C. Létoublon CHU Grenoble
La cholécystectomie prophylactique dans la pancréatite aiguë idiopathique O. Risse C. Létoublon CHU Grenoble

2 Etiologies des pancréatites aiguës (PA)
la lithiase biliaire et l’éthylisme dans 80% des cas. plus rares dans environ 10% des cas : hypertriglycéridémie, hypercalcémie, tumeurs pancréatiques, pancréatite familiale, pancréatite chronique, anomalie anatomique, traumatisme, pancréatite post-opératoire. Dans 10% des cas actuellement, aucune étiologie

3 Historique L’indication de cholécystectomie prophylactique dans la PA idiopathique n’est justifiée que si l’étiologie biliaire est la plus probable en définitif. Historiquement PA idiopathique jusqu’à 30% ( Lee SP, 1992, Ros E, 1991) : défaut du diagnostic étiologique des PA biliaires. Indication de cholécystectomie prophylactique large « rentable » Actuellement : excellente sensibilité et spécificité de l’échographie transpariétale et surtout endoscopique

4 En dehors de l’imagerie
Eléments orientant vers une PA biliaires en dehors de l’imagerie les antécédents familiaux lithiasiques antécédents personnels de symptômes évocateurs d’une maladie lithiasique biliaire Critères clinico-biologiques

5 Score de Blamey The early identification of patients with gallstone associated pancreatitis using clinical and biochemical factors only. Blamey, Ann surg 1983 phosphatases alcalines >300UI/l âge >50 ans sexe féminin ALAT >100UI/l amylasémie >4000UI/l. 3 facteurs présents, PA biliaire dans 86% des cas 4 facteurs présents, PA biliaire dans 95% des cas 5 facteurs sont présents, PA biliaire dans 100% des cas

6 Récidive après cholécystectomie
Trna J (surgery 2012) cholécystectomie prophylactique chez 239 patients opérés entre 1990 et 2005, recul moyen de 99 mois. 4 groupes selon la présence ou non d’une élévation des transaminases à J1, et de la présence ou non de lithiase ou de sludge vésiculaire : groupe A transaminases +, lithiase (142) groupe B transaminases +, lithiase (17) groupe C transaminases -, lithiase + groupe «idiopathique probable» (57) groupe D transaminases -, lithiases - groupe « idiopathique» (23)

7 Récidive après cholécystectomie
le taux de récidive de la PA : groupe A,B,C,D respectivement : 9, 6, 23, et 61% supérieur dans le groupe D /A,B,C (p<0,0001) supérieur dans le groupe C / A,B (p<0,001) Inférieure si transaminases + (A,B) (p=0,000003) Inférieure si lithiase + (A,C) (p=0,0008) Les récidives de PA : origine lithiasique groupe A,B,C,D respectivement dans : 69, 0, 38, et 21%. Dans le groupe D « idiopathique », l’origine de la PA reste inconnue dans 79% des cas

8 Récidive après cholécystectomie
PA idiopathique Sans cholécystectomie Cholécystectomie 0% faux négatif 39% sans récidive ? Rôle de la cholécystectomie ? 61% avec récidive dont 1/5 lithiasique ( transa +, CPRE) 4/5 idiopathique

9 conclusion La cholécystectomie prophylactique peut être proposée à la première poussée de PA idiopathique en l’absence de découverte de lithiase par échographie transpariétale, bili-IRM ou écho-endoscopie, si une élévation des transaminases a été notée au début de la maladie, ou si le malade a déjà eu des symptômes évocateurs d’une maladie lithiasique avant la PA. Dans le cas contraire, l’efficacité de la cholécystectomie prophylactique est faible, et le bénéfice-risque de la cholécystectomie prophylactique doit être clairement discuté avec le malade.