DESC Réanimation Médicale Vincent EXBRAYAT Février 2004

Présentation au sujet: "DESC Réanimation Médicale Vincent EXBRAYAT Février 2004"— Transcription de la présentation:

1 DESC Réanimation Médicale Vincent EXBRAYAT Février 2004
Complications respiratoires post opératoires (CRPO) de chirurgie digestive DESC Réanimation Médicale Vincent EXBRAYAT Février 2004

2 Introduction 1ère cause de morbi-mortalité en post-opératoire
= 4,1% de CRPO sur 7300 anesthésies (Pedersen et coll Acta Anaesthesiol Scand 1990) = 3,5% (Arozullah AM, Ann Surg 2000;232:242 ) augmentent la durée de séjour (1 à 2 semaines) Problème de la définition des complications respiratoires dans les études. (cliniques, radiologiques) Ex : en chirurgie abdominale haute, incidence de 8 % pour cp clinique, 43% pour hypoxémie, 54 % pour cp radiologiques (Wiren et al) aucune corrélation entre les atélectasies radiologiques et les manifestations cliniques (Doganou et coll. Chest 1998;) notamment en chirurgie abdominale (Wiren et al, Acta Chir Scand 1981;147:623-7.)

3 Complications Cliniques Encombrement bronchique isolé/bronchospasme
Surinfection bronchique / pneumopathie Inhalation liquide gastrique Difficulté de sevrage ventilatoire Embolie pulmonaire, OAP (transfusion massive, sepsis…) Complication chirurgicale ( PPO) Radiologiques Atélectasies, souvent sans traduction clinique, disparaissant en H. Localisation LIG>LID. Epanchements pleuraux, pneumothorax iatrogène.

4 Physiopathologie F Gouin, Traité d’anesthésie générale, B Dalens; Arnette Ed

5 Physiopathologie Altération de la mécanique ventilatoire
Sd Restrictif post opératoire  de la CRF ( 20%) et  du volume de fermeture alvéolaire (intérêt de la coelioscopie)   SaO2 et  FR  de la compliance thoracopulmonaire Récupération en 1 à 2 sem

6 Physiopathologie Altération de la mécanique ventilatoire
Dysfonction diaphragmatique (laparotomie médiane sus-ombilicale [et après chirurgie thoracique) Dyskinésie thoraco-abdo (Ford et coll. /Dureuil et coll.) par réflexes viscéraux inhibiteurs du nerf phrénique  d’un défaut de contractilité diaphragmatique (Dureuil B et coll; J Appl Physiol 1986 ) non liée à la douleur (Abolition du réflexe / APD thoracique mais par par une analgésie systémique satisfaisante . Mankikian B, Anesthesiology 1988 )

7 Physiopathologie Altération des centres respiratoires
Morphiniques Hypoventilation alvéolaire Suppression de la toux et du soupir Dépression de la réponse ventilatoire à l’hypoxie, l’hypercapnie Age Sd Apnée du sommeil

8 Physiopathologie Altération de la membrane alvéolo-capillaire
Altération de l’épuration muco-ciliaire Intubation endotrachéale Conditionnement hydro thermique et FiO2 du gaz inhalé (atélectasie de résorption) Ventilation contrôlée Effets des drogues (barbituriques,morphiniques) Inhalation du liquide gastrique SDRA (libération de cytokine, sepsis, transfusion)

9 Facteurs de risque liés au terrain
Tabagisme RR=6 (>10 cig /j) en chirurgie abdominale haute.risque augmente avec quantité et durée Pathologie respiratoire chronique BPCO : - RR varie de 2,7 à 4,7 - risque élevé si VEMS<2 l, PaO2<65 et PaCO2>45 mm Hg, si infection VAS,exacerbation crachats Asthme ( Warner Anesthesiology 1996) -Risque de bronchospasme per et post-opératoire -objectif peak flow > 80% théorique Sd Apnée du sommeil

10 Facteurs de risque liés au terrain
Age -incidence 2,3 % <50 ans vs 10,2%>80 ans Obésité : non -hypoxie post-opératoire plus marquée -Pas de différence sur complications cliniques (Phillips Am Surg 1994) Sexe prédominance masculine (tabac) Malnutrition Score ASA 3 et 4 Anomalies métaboliques : Insuf rénale hypophosphorémie,hypocalcémie,Hypomagnésémie et dyskaliémie ( performance diaphragmatique.)

11 Smetana GW, N Engl J Med 1999;

12 Facteurs de risque liés à la chirurgie
Type de chirurgie Thoracique et Abdominale haute +++ Cervico-céphalique (obstacle, tb de déglutition) Type d’incision En sus ombilical : sd restrictif supérieur médianes / aux transversales ( sous costale) Incidence des CRPO : résultats plus discordant Urgence: 6,3% vs 2,9% en chirurgie réglée (Pedersen et coll ) Durée d’intervention : >3 h Sonde naso-gastrique reflux gastrique, inhalation, baisse efficacité de la toux. Augmentation atélectasies. Indications justifiées

13 Facteurs de risque liés à l’anesthésie
Mode d’anesthésie effet résiduel pachycurare (pancuronium) (Berg H, Acta Anaesthesiol Scand 1997) AG Analgésie post opératoire

14 Smetana GW, N Engl J Med 1999;

15 (Arozullah AM, and coll, Ann Surg 2000.)

16 Arozullah AM, and coll, Ann Intern Med 2001

17 Prévention en préopératoire
Arrêt du tabac : > 8 semaines avant chirurgie (intérêt des patchs de nicotine ?) (Moller et al Lancet 2002) Traitement de l’obstruction bronchique si BPCO, Asthme( Warner DO,. Anesthesiology 1996) 2mimétiques, ipratropium, corticoïdes inhalés, +/- corticoïdes systémiques (Kabalin CS. Arch Intern Med 1995 ) Education respiratoire , manœuvres d’expansion pulmonaire, entraînement toux (Smetana et al N Engl J Med 1999) Éviter les périodes à risque ( Exacerbation BPCO, ) et traiter par ATB les infections respiratoires

18 Prévention en per opératoire
Limiter la chirurgie à < 3 h Eviter si possible la chirurgie thoracique et abdominale haute Anesthésie péri-médullaire (Rodgers A. BMJ 2000). Éviter le pancuronium (Berg H.. Acta Anaesthesiol Scand 1997). Préférer la coelioscopie (Putensen-Himmer G, Anesthesiology 1992 )

19 Prévention en post opératoire
Physiothérapie : (Celli BR,et coll. Am Rev Respir Dis 1984) spirométrie incitative, ventilation volontaire profonde CPAP Position assise, diminue le risque d’inhalation, efficacité sur amélioration CV et CRF chez l’obèse Bonne analgésie + type d’analgésie post op : péridurales avec AL dans chirurgies abdominales hautes et thoraciques (Ballantyne JC, Anesth Analg 1998) Surveillance respiratoire et oxygénothérapie au réveil

20 Traitement curatif Traitement étiologique
insuffisances respiratoires aiguës hypoxémiantes : Assistance ventilatoire (VNI ou ventilation mécanique traditionnelle ) SDRA pas de particularité , ( Rq : DV possible même pour chirurgie abdominale ) Pneumopathie : ATB probabiliste, secondairement adaptée

21 Conclusion Chirurgie digestive = risque important de CRPO car
Chirurgie thoracique et abdominale, Souvent urgente Chirurgie lourde et longue ( > 3 h) Risque d’inhalation (Sd occlusif ), Sonde nasogastrique Patient souvent polypathologique avec facteurs de risque respiratoires

22 Bibliographie Bluman LG. Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest 1998;113: Pedersen T. A prospective study of risk factors and cardiopulmonary complications associated with anesthesia and surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1990;34: Baron JF. Combined epidural and general anesthesia versus general anesthesia for abdominal aortic surgery. Anesthesiology 1991;75: Rodgers A. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia. BMJ 2000;321: Dureuil B. Diaphragmatic contractility after upper abdominal surgery. J Appl Physiol 1986;6 Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 1999;340: Kabalin CS. Low complication rate of corticosteroid treated asthmatics undergoing surgical procedures. Arch Intern Med 1995;155: Brooks Brunn JA. Predictors of postoperative pulmonary complications following abdominal surgery. Chest 1997;111: Ballantyne JC. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized controlled trials. Anesth Analg 1998;86:spirometry, and deep breathing exercises in preventing pulmonary complications after abdominal surgery. Am Rev Respir Dis 1984;130:12-5. Arozullah AM,. Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med 2001;135:847-57 Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF, & for the National Veteran Administration Surgical Quality Improvement Program. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. Ann Surg 2000;232: