Martin CARRE, CCA en hématologie clinique

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1 Martin CARRE, CCA en hématologie clinique
CONF FLASH HEMATO Martin CARRE, CCA en hématologie clinique Jeudi 16 et Mardi 21 Avril 2015

2 ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
LISTE DES ITEMS MODULES N° 143 Agranulocytose médicamenteuse: CAT N° 161 Dysmyelopoïèse N° 162 Leucémies aiguës N° 163 Leucémie lymphoïde chronique N° 164 Lymphomes malins N° 165 Maladie de Vaquez N° 166 Myélome multiple des os N° 175 Prescription et surveillance d’un ttt antithrombotique N° 182 Accident des anticoagulants N° 178 Transfusions sanguine et produits dérivés du sang ORIENTATION DIAGNOSTIQUE N°291 Adénopathie superficielle N° 297 Anémie N° 316 Hémogramme N° 330 Purpura chez l’enfant et l’adulte N° 332 Splénomégalie N° 334 Syndrome mononucléosique N° 335 Thrombopénie N° 339 Troubles de l’hémostase et de la coag MALADIES ET GRANDS SYNDROMES N° 222 Anémie par carence martiale

3 Mots-clés pour traitements des hémopathies malignes
Consultation d’annonce diagnostique Décision thérapeutique (dont surveillance) en RCP CECOS (+ sérologie syphilis) Contraception efficace Prothèse capillaire Demande d’ ALD auprès du médecin traitant PEC psycho-sociale Inclusion dans un essai clinique

4 N° 143 Agranulocytose médicamenteuse: CAT
Risque: Choc septique à BGN Neutrophiles sanguins < 0.5 G/L 2 mécanismes physiopathologiques Périphérique: immunoallergique, Ac anti-granulocytes Seule la lignée granuleuse est touchée Brutal si 1er contact antérieur ou 8 à 15 jours si primo-introduction Medoc: AINS, anti-thyroïdiens, clozapine, ATB… Central: aplasie post chimiothérapie Bi- voire pancytopénie 8 à 10 jours post J1 de chimioT CAT diagnostique Enquête médicamenteuse (imputabilité intrinsèque et extrinsèque) Clinique: Syndrome infectieux +/- signes de choc. Lésions ulcéro-nécrotiques des muqueuses (buccal++) Paraclinique infectieux: Hémocultures + prélèvement orientés par la clinique (penser à VVC/PAC) Intrinsèque: chronologie, sémiologie (autres facteurs possibles, dd). Extrinsèque: biblio/vidal MYELOGRAMME Moelle pauvre Absence de lignée granuleuse/ Blocage de maturation au stade promyelocytaire PAS DE MYELOGRAMME

5 Périphérique: immunoallergiques, Ac anti-granulocytes
Central: aplasie post chimiothérapie CAT thérapeutique Urgence thérapeutique Hospitalisation en chambre seule + mesures d’asepsie Bi ATB probabiliste à large spectre IV active sur les BGN Echec à 48-72h ou hemoc +: Glycopeptides Si Agra > 10 jours: prendre en compte risque fongique Arrêt médicament G-CSF non recommandés PNN > 0.5 G/L en 8 à 10 jours Déclaration Pharmacovigilance Donner au malade une liste de médicaments contre-indiqués Intrinsèque: chronologie, sémiologie (autres facteurs possibles, dd). Extrinsèque: biblio/vidal G-CSF ++ Durée d’aplasie variable (maladie, chimio…) ATB à domicile envisageable si: - durée prévisible d’agra courte < 10 jours, - pas de signe d’atteinte viscérale - et pas de signe de gravité

6 N° 161 Dysmyelopoïèse ( Myélodysplasie)
Cytopénie(s) chez la personne plutôt âgée/ ATCD chimio/radioT Affection clonale de cellules souches pluripotentes Cytopénies sanguines à moelle riche ( insuffisance médullaire qualitative avec avortement intramédullaire) Etat préleucémique (risque de transformation en LAM) Présentation générale Médiane de survenue: 70 ans SMD primitif (pas de cause connue) ou secondaire (ATCD de chimio/radiothérapie/IS, toxiques) Signes dysimmunitaires parfois associés (arthropathie, vascularite…) NFS: Mono/bi/pancytopénie. Anémie arégénérative +/- macrocytaire. CAT diagnostique SANG NFS + réticulocytes + frottis sanguin Vitamine B9, B12, créatinine, TSH Ferritine, EPO sérique Groupe Rhésus 2 déterminations + RAI MOELLE Myelogramme: richesse normale/augmentée, signes de dysérythro/granulo/thrombopoïèse Cytochimie: Coloration de Perls (fer) Caryotype+++

7 Classifications diagnostique cytologique OMS 2008
Cytopénie réfractaire avec dysplasie unilignée Cytopénie réfractaire avec dysplasies multilignées Anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne Anémie réfractaire avec excès de blaste (5 à 9%) type 1 (AREB 1) Anémie réfractaire avec excès de blaste (10 à 19 %) type 2 (AREB 2) Dyserythropoïèse (érythroblaste binucléé) -% de blastes médullaires -Nombre de cytopénie -Cytogénétique Classifications pronostiques Score IPSS (2007) Bas risque Haut risque Risques évolutifs Complications hémorragiques et infectieuses Transformation en leucémie aiguë myéloïde

8 CAT thérapeutique Toujours penser aux essais cliniques
Catégories de risque Bas Surveillance simple si cytopénies asympto Ttt symptomatique EPO recombinante Transfusion en CG et plaquettes Chélation martiale si ferritine > 1000 ng/ml +/- G-CSF si épisode infectieux et blaste < 5% Catégories de risque Haut Agent hypométhylant (5 azacytidine) Allogreffe de CSH: seule traitement curatif (patient < 65 ans sans Co-M importante et donneur disponible) Cas particulier: le Syndrome del 5q MDS avec caryotype retrouvant une delétion du 5q isolée Prédominance féminine. NFS: Thrombocytose Myélogramme: dysmegacaryopoïèse (grands mégacaryocytes hypolobulés) Traitement par Lenalidomid

9 Tableau clinique/biologique aigu ou subaigu
N° 162 Leucémies aiguës Blastose médullaire ≥ 20 % Prolifération maligne d’un progéniteur hématopoïétique bloqué à un stade de différentiation aboutissant à l’accumulation clonale dans la moelle de cellules immatures de la lignée myéloïde (myéloblastes, LAM) ou lymphoïde (lymphoblastes, LAL). Tableau clinique/biologique aigu ou subaigu AEG, signes généraux Sd infectieux, Sd anémique, Sd hémorragique +/- Sd tumoral CAT diagnostique Sang: NFS: Bi- ou pancytopénie +/- blastose périphérique, leucocytose variable réticulocytes + frottis sanguin. TP, TCA, Fibrinogène, PDF, Groupe ABO 2 déterminations + RAI Ionogramme sanguin, créat,Ca²+,P+, acide urique, LDH, bilan hépatique Aspiration médullaire pour examen : Diagnostique: Myelogramme: moelle riche et blastose ≥ 20 %+ cytochimie (MPO), immunophénotypage Pronostique: cytogénétique (caryotype +/- FISH), biologie moléculaire Congélation de cellules (blasthèque) PL si s. neuro, LAL ou LAM hyperleuco > 50 G/L ou à différentiation myelomonocytaire ou monocytaire (LAM 4/5) Préthérapeutique: ECG, échographie cardiaque/ FEVG isotopique LAM LAL

10 Leucémies aigues myéloïdes LAM Classification diagnostique OMS 2008
Epidémiologie Incidence: 5 nouveaux cas/ habitants/an en France Age médian : 65 ans Facteurs favorisants: Génétique constit, Toxique, chimio/radiothérapie, états pré-leucémiques (SMD, NMP) Classification diagnostique OMS 2008 LAM avec anomalie cytogénétique récurrente t(8;21) (LAM2) t(16;16) ou inv(16) (LAM4Eo) t(15;17) (LAM3) t(9;11), t(6;11) (LAM5) LAM avec dysplasie multilignée (ATCD ou signe de MDS) LAM secondaire à un traitement LAM non classable dans l’un des 3 autres groupes  Classification FAB morphologique (0 à 7)

11 Leucémies aigues myéloïdes LAM
Facteurs pronostiques Age > 60 ans Hyperleucocytaire > 50 G/L LAM secondaire à une hémopathie ou ttt Cytogénétique Biologie moléculaire Réponse au traitement (MRD) Classification pronostique ELN 2010 Groupe Cytogénétique + biologie moléculaire Favorable t(8;21) inv(16) or t(16;16) Caryotype normal et profil moléculaire favorable Intermédiaire Caryotype normal ou anomalie autre que favorable ou défavorable Défavorable Caryotype complexe, atteinte du chromosome 3, 5, 7

12 Cas particuliers LAM 3 promyélocytaire LAL Phi +
CIVD fréquente au diagnostic Myélogramme: Blocage de maturation au stade promyélocytaire corps d’auer en fagots Cytogénétique: translocation (15;17) dans plus de 90% des cas. Biologie moléculaire: transcrit de fusion des gènes PML - RARA Traitement: Efficacité de l’ATRA Pronostic: Bon une fois passée les complications hémorragiques initiales LAL Phi + 30% des LAL de l’adulte Mauvais pronostic Ttt: + Inhibiteur de tyrosine kinase (ITK) et allogreffe

13 Leucémies aigues lymphoïdes LAL
Epidémiologie Incidence: 1,5 nouveaux cas/ habitants/an en France 80 % des LA chez l’enfant et 20 % chez l’adulte 2 pics de fréquence: 2 à 10 ans et après 50 ans Facteurs favorisants: Génétique constitutionnelle (trisomie 21) Plus fréquent que dans les LAM Douleurs osseuses, Sd tumoral, signes neurologiques, localisation testiculaire Classification diagnostique OMS 2008 LAL B avec anomalie cytogénétique récurrente LAL B sans autre spécification LAL T Facteurs pronostiques (en plein changement) Envahissement neuroméningé Hyperleucocytose t(4;11), t(9.22) Cortico résistance, chimiorésistance Tout gommé par la MRD (Minimal résiduelle minime)??

14 Situations d’extrême urgence de traitement Principes de traitement
Syndrome de leucostase neurologique ou pulmonaire (LAL, LAM 4 ou 5) CIVD avec syndrome hémorragique Syndrome de lyse tumorale Principes de traitement Urgence thérapeutique Hospitalisation en chambre protégée (flux laminaire), pose d’une VVC ( attention troubles coag) Chimiothérapie intensive d’induction ( si < 60 ans et « fit ») pour obtention d’une rémission complète Chimiothérapie prophylactique intrathécale dans les LAL, si envahissement neuro dans les LAM Traitement post induction dépend du risque de rechute: chimiothérapie de consolidation +/- allogreffe de CSH si maladie à haut risque Prévention du syndrome de lyse tumorale (hyperhydratation, rasburicase, lutte contre hyperkaliémie) Traitement des complications: infectieuses (ATB), transfusion Plq et CG, dénutrition (alimentation entérale ou parentérale), mucite, colite…

15 N° 163 Leucémie lymphoïde chronique B
Lymphocytose isolée persistante > 5 G/L > 3 mois Prolifération lymphoïde clonale de lymphocytes matures de morphologie N et de phénotype B. Infiltration médullaire, sanguine, +/- ggaire Mode de découverte Fortuite sur NFS Sd tumoral: polyADP superficielles en chapelet, SMG Infections: Zona, PAC à pneumocoque Cytopénies Gumprecht Petits lymphocytes Diagnostic Immunophénotypage sanguin. PAS DE MYELOGRAMME. Pas de Bx gg Lymphocytes B CD CD 23+ Score de Matutes ≥ 4 Bilan d’extension Réticulocytes, frotti sanguin: petits lymphocytes normaux, ombre de Gumprecht EPS, dosage pondéral des Ig, LDH, B2 microglob, Coombs + hémolyse, Séro VHB et VHC FISH interphasique (del 17p) si < 65 ans ou si ttt nécessaire Radio thoracique

16 Infectieuses (hypog, ttt, dépletion lympho T)
Complications Infectieuses (hypog, ttt, dépletion lympho T) Auto-immunes (AHAI,thrombopénie AI) Syndrome de Richter (LDH ++) Ins médulllaire Classification pronostique de BINET Stade TTT A < 3 aires ganglionnaires. Hb ≥ 100 g/L. Plq ≥ 100 G/L NON B ≥ 3 aires ganglionnaires. Hb ≥ 100 g/L. Plq ≥ 100 G/L OUI C Hb < 100 g/L et /ou Plq < 100 G/L PALPABLES UNI/BILAT = 1 aire Facteurs pronostiques Binet, Β2m, temps de doublement lympho < 12 mois Cytogénét (Del 17p), IgVH muté, CD 38+ Indication de traitement Binet stade B et C Maladie évolutive -Symptômes systémiques -Sd tumoral/ SMG > 6 cm, ADP > 10 cm - Ins médullaire progressive -AHAI/ ThromboP AI corticoR Diagnostic différentiel LNH en phase leucémique: manteau, zone marginale, folliculaire Leucémie prolymphocytaire B/T Lymphocytose monoclonale B (< 5 G/L, pas d’ADP, pas de cytopénie) Seules indications de Myélogramme: cytopénies profondes (central, périphérique?) Bx ggaire: Richter Surveillance sans ttt Evaluation lymphocytose tous les 6-12 mois

17 N° 164 Lymphomes malins SLP agressifs Lymphocytes matures
Prolifération clonale de cellules lymphoïdes dans organes lymphoïdes secondaires ggaires/extra-ggaires/non lymphoïde, survenant à différents stades de maturation du lymphocyte mature Lymphomagenèse Anomalie acquise (survie) +/- stimulation Agnique chronique (MALT) Défaut reconnaissance par le Σ immunitaire MOELLE Lymphocytes B immatures Lymphocytes matures Plasmocytes LAL SLP indolents LLC/L. lymphocytique L. du manteau L. folliculaire L. Zone marginale L. MALT Waldenström Myelome GANGLIONS Lymphocytes B matures SLP agressifs L. lymphoblastique Hodgkin L. B à grandes cellules L. immunoblastique

18 Fièvre à prédominance vespérale Sueurs nocturnes
Symptômes B Fièvre à prédominance vespérale Sueurs nocturnes Amaigrissement > 10 % en 6 mois ou 5 % en 1 mois 3 tableaux cliniques révélateurs urgents SCSup Masse abdominale compressive (Burkitt) Sd compression médullaire Schéma daté et signé Bilan initial Diagnostic Biopsie tissulaire pour examen: - Histologique et immunomarquage - Immunophénotypage en cytométrie de flux - Oncogénétique (caryotype +/- FISH) - Biologie moléculaire (clonalité ou transcrit de fusion) Pronostique TDM cervico-TAP PET scan (L. agressifs++) BOM +/- PL (L. agressifs++, localisation ORL, sein, testicule) Immunophénotypage sang LDH et beta2m Séro VIH 1 et 2 EPS Pré-ttt ECG + ETT ou isotopique (anthracycline) EFR (bléomycine) NFS, rein, foie, coag Séro VHB et VHC Cell Reed Sternberg CD CD 3 + Facteurs pronostiques regroupés par patho IPI FLIPI Classification pronostique Ann Arbor

19 Principes de traitement des lymphomes
Maladie de Hodgkin 2 pics: ans et > 65 ans Prurit et doul gg avec alcool, Gg sus diaphragmatiques Pas de tropisme méningé Histo: LH classique/ LH à prédominance lymphocytaire Ttt: ABVD Bon pronostic, but guérison Principes de traitement des lymphomes Mots clés communs à toutes les hémopathies malignes Polychimiothrapie systémique: CHOP (LNH), ABVD (LH) + Immunothérapie dans les Lymphomes B CD 20+: Rituximab (Ac anti-CD 20) Autogreffe de CSH si rechute chimiosensible (chimioT intensive puis réinfusion de CSH)

20 Signes cliniques et biologiques
N° 165 Maladie de Vaquez SMP/NMP 95% Mutation JAK2 V617F Signes cliniques et biologiques NFS systématique TV/TA, signes d’hyperviscosité Erythromélalgie, érythrose faciale, prurit à l‘eau, SMG Leucocytose et thrombocytose Rechercher déshydratation/diurétiques, IRespiC/Tabagisme/SAS Critères diagnostiques OMS 2008: 2 CM + 1 Cm ou le 1er CM + 2 Cm Critères majeurs (CM) : Hb > 185 g/L chez l’homme et > 165 g/L chez la femme ou augmentation du volume globulaire total > 25% 2) Présence de la mutation JAK2 V617F (ou JAK 2 exon12) Critères mineurs (Cm) : BOM : hypercellularité avec hyperplasie des 3 lignées. EPO sérique abaissée. Pousse spontanée des progéniteurs érythroïdes.

21 Démarche diagnostique devant une Polyglobulie
Risques Thrombose++ Myélofibrose Leucémie aiguë Hypoxie: GDS Tumeurs rein, fois, utérus: écho

22 N° 166 Myélome multiple des os (MM)
1% par an d’évolution en MM sympto MGUS Myélome asymptomatique Myélome symptomatique Pic monoclonal < 30 G/L Plasmocytose médullaire < 10% Pas de critère CRAB Pic monoclonal ≥ 30 G/L et/ou Plasmocytose méd ≥ 10% Pas de critères CRAB + ≥ 1critère(s) CRAB CRAB Ca²+ > 2.75 Rein, creat > 173 Anémie < 100 g/L Bone osteolytic lesion Urgences diagnostiques IRA Hypercalcémie Syndrome d’hyperviscosité Compression médullaire Bilan initial Sang: Creat,Alb, Ca, EPS avec quantification du pic, Immunofixation, dosage des Ig, dosage CLL kappa et lambda + ratio Urines:PU des 24 heures, EPU + BJ. Moelle: myelogramme, cytogénétique++ Imagerie: Rx squelette +/- IRM Diagnostic différentiel pic monoclonal SLP: LLC et lymphome Waldenström (Ig M) Infections transitoires Formes particulières MM à CL MM non secrétant Leucémie à plasmocytes (plasmo sg > 2 G/L) POEMS (lésions ostéocondensantes) PU de Bence Jones: chaînes légères libres (CLL) urinaires monoclonales

23 Fonctionnelle: hyperCa, AINS, Iode
Rein et MM (60%) Fonctionnelle: hyperCa, AINS, Iode Tubulaire: Néphropathie à cylindres myélomateux+++, Fanconi Glomérulaire (PU sélective > 85% Alb): Amylose AL (Rouge congo positif), Maladie de dépôt d’Ig monoclonale (Rouge congo négatif) Interstitielle: Néphrocalcinose Obstructive: lithiases calciques Facteurs pronostiques Salmon et Durie ISS: β2µ et albumine Cytogénétique Principes de traitement Indication = MM SYMPTOMATIQUE seulement Polychimiothérapie séquentielle adaptée à l’âge < 65 ans: Chimiothérapie à base de Bortezomib et Corticoïdes+ Intensification par autogreffe >65 ans ou plus jeune mais co-M: Chimiothérapie à base de Bortezomib + corticoïdes Traitement des complications urgentes: -IRA: Hyperhydratation + Corticoïdes. Nephroprotection -Hypercalcémie: Hyperhydratation, BisP, Corticoïdes -Compression médullaire: IRM pan rachidienne en urgence , Corticoïdes + Avis neurochir ou radiothérapie (antalgique++) - Sd d’hyperviscosité: Echanges plasmatiques Si lésions osseuses: bisphosphonates Efficacité: EPS/ CLL (si MM à CL)

24 Découverte fortuite d’un pic monoclonal Ig G kappa à 24 g/L
EPS Immunofixation Creat 73 µmol/L, Ca ² 2, 35 mmol/L, Albumine 40 g/L, Hb 135 g/L, Plq 235 G/L , Neutro 4,5 G/L Rx squellette crâne, os long, gril costal, rachis sans anomalie Myelogramme: 15% de plasmocytes Quel traitement? Aucun, MM asymptomatique. Surveillance simple du pic monoclonal

25 N° 175 Prescription et surveillance d’un ttt antithrombotique
AVK- Mesures associées Education tttique Interaction aliments Eviction activités/situation à risque Carnet de surveillance Port d’une carte Informer tout intervenant médical Introduction AVK J1 AVK + Héparine INR tous les 48-72h Arrêt Héparine quand 2 INR cibles consécutifs Néoplasie active AVK et AOD non indiqués Anticoagulants oraux directs AOD Dabigatran (Pradaxa®): anti IIa. Rivaroxaban (Xarelto®) et Apixaban (Eliquis®): anti Xa Indications: Prophylaxie primaire des évènements thromboemboliques au décours des chir prothétiques hanche genou Prophylaxie des AVC et embolies systémiques en cas de FA sans facteurs de risque. Rivaroxaban: curatif des TVP et la prophylaxie des récidives ++: PO, peu d’interaction alimentaire, Pas de contrôle bio --: Pas d’antidote spécifique, pas de test bio fiable

26 N° 182 Accident des anticoagulants (HAS 2008)
Surdosage en AVK: 1ère cause d’hospitalisation de cause iatrogène Balance bénéfice-risque Education thérapeutique Observance tttique Hémorragie et traumatisme Objectif INR < 1.5 Gravité saignement Terrain Abondance Localisation Transfu/ Geste hémostase TC: Hospitalisation TDM neuro 4-6h Arrêt AVK INR en urgence INR dispo INR non dispo Surdosage asymptomatique en AVK INR mesuré INR CIBLE 2 <INR< 3 INR≥ 3 < 4 - 4 ≤INR<6 Saut d’une prise 6≤INR<10 Arrêt AVK Vit K 1 à 2 mg PO Avis cardio spé INR ≥ 10 Vit K 5 mg PO Avis spé ou hospit CCP/PPSB adapté à l’INR CCP/PPSB 25 U/Kg Vit K 10 mg PO > IV Contrôle INR 30 mn Si > 1.5: CCP Contrôle à 6-8h Ambulatoire++ sauf si co-M INR de contrôle le lendemain CCP: Concentré de complexe prothrombinique

27 Si INR > objectif: CPP
Objectif INR < 1.5 < 1.2 si neurochir Chirurgie et actes invasifs avec interruption AVK nécessaire Programmé Non programmé Valve mécanique MTEV à haut risque (< 3 mois, récidivante) AC/FA avec ATCD embol INR en urgence + Vit K 5 mg Si INR > objectif: CPP MTEV à risque modéré AC/FA sans ATCD embol Arrêt AVK Pas de relais Reprise h après Relais AVK-Héparine INR 7j avant en zone ttttique Arrêt AVK 5 j avant Héparine à dose curative 48h après fluindione/warfarine 24h après acenocoumarol INR la veille Si > 1.5: Vit K 5 mg PO + contôle le matin Arrêt pré op de l’héparine HNF IVSE: 4-6 h HNF SC: 8-12 h HBPM: 24 h 6) Reprise AVK h après

28 Thrombopénie induite par l’héparine TIH type 2 J5-J10 HNF > HBPM
chute des plq > 30% ou < 100 G/L Recherche d’Ac anti PF4 + test fonctionnel Risque thrombotique artériel et veineux +++ Arrêt Héparine – Relais Danaporoïde sodique (Orgaran®) ou Argatroban (Arganova®) TIH type 1 < J5 Non immunologique Correction malgré poursuite héparine Hémorragie sous héparine Discuter Sulfate de protamine

29 N° 178 Transfusions sanguine et produits dérivés du sang
PSL: CGR, CPA (1 seul donneur), MCP (pool de 5 donneurs isogroupe ABO), PFC → Hémovigilance PSS: Albumine, Ig polyvlentes/sp, Facteurs de coagulation → Pharmacovigilance A prendre en compte ABO (Ac contre Ag non présents): toujours Rh complet (Ag immunogènes): femme en âge de procréer, ATCD AIFM Règles de prescription et de transusion en CGR Acte médical délégué au personnel infirmier - Prescription RAI < 3 jours (séro. virales pré et post transfu non obligatoires) Groupe ABO Rh D +/- phénotype Rh et kell étendu 2 déterminations Contrôle ultime au lit du malade Vérification ID et groupe receveur ainsi que poche (étiquette, intégrité, date et heure péremption) Distribution dans les 6 heures, max 2 heures par poches RAI à 28 jours AB A ABO compatible

30 Un patient de groupe A + doit être transfusé en CGR
Quels sont le/les groupe(s) ABO compatibles ? A et O Un patient de groupe A + doit être transfusé en Plasma ? Quels sont le/les groupe(s) ABO compatibles ? A et AB

31 Complications transfusionnelles Délai de transfusion en CGR
Arrêt immédiat de la transfusion Examen clinique Information EFS Déclaration hémovigilance sous 48 heures AIGUES Incompatibilté ABO Précoce et gravissime Vérification ABO ultime Hémolyse intra vasculaire Choc, CIVD TACO* Fréquent OAP, avec hyperviscosité sanguine Ttt: Diurétiques, dérivés nitrés TRALI* Tableau de SDRA, résolutif en 72 h Ttt réanimatoire RFNH* Pdt ou dans les 2 h Peu sévère Cause allo immune Prévention par déleucocytation Infectieuses ATB Envoi poche en bactério Complications transfusionnelles Hémochromatose post transfu Risque dès 20 CGR Tableau idem HG Chélateur de fer Allo immunisation Compatibilisation ultérieure Infectieux VIH, VHB, VHC extrêmement faible TARDIVES Délai de transfusion en CGR Urgence vitale immédiate: sans délai ( 0- ou 0+ en fonction des stocks) Urgence vitale: 30 mn (ABO) Urgence relative: 2-3 h (ABO et RAI) *RFNH: Réaction fébrile non hémolytique TACO: Transfusion associated circulatory overload TRALI: Transfusion related acute lung injury

32 N°291 Adénopathie superficielle
ADP > 1 cm Interrogatoire minutieux Mode de vie, animaux domestiques, sexe, voyages, chasse Examens de dépistage (prostate, colon, seins, utérus), séro VIH Notion de contage, statut vaccinal PE infectieuse: piqûre/morsure/plaie cutanée, rapport sexuel risque Fièvre, AEG, symptômes B Médicaments Signes fonctionnels en fonction de la localisation de la ou les ADP Troisier: signes digestifs, hématurie… Examen clinique Loco-régional: taille, consistance, mobilité territoire de drainage, porte d’entrée Schéma daté et signé+++ Général, aires ggaires HSMG Unique / Multiples NFS, CRP Sérologies VIH, EBV , CMV , VIH, Toxo Bartonelle (chat) Tularémie (chasse) Syphilis NFS, CRP, VIH, EBV, CMV , VIH 2eme intention: Syphilis, Toxo AAN TDM TAP 1ère intention 3 étiologies majeures > 90%: Infectieux/Cancer solide/Hémopathie Autres: maladie inflammatoire, médicamenteux… Qq soit localisation:penser MELANOME 2ème intention Ponction ggaire: Mauvaise Se Intêret si infectieux Sa normalité n’exclue rien Neoplasie: Bx indispensable Bx ganglionnaire Histo, bactério, myco

33 N° 297 Anémie Définition H: < 130 g/L F: < 120 g/L
Nv-né < 140 g/L Grossesse (≥T2) <105 g/L Tolérance clinique Toujours éliminer fausse anémie par hémodilution Grossesse Hypersplénsime Ins cardiaque Hyperproteinémie majeure 3 paramètres d’orientation VGM Réticulocytes Frottis sg < 80 fl 80 ≤ ≤ 100 fl > 100 fl < 150 G/L ≥ 150 G/L Microcytaire Normocytaire Macrocytaire Arégénératif Régénératif

34 Seule anémie µcytaire rég
Anémie isolée Microcytaire = AREGENERATIVE Normo/macrocytaire Carence martiale Inflammation Thalassémie Arégénérative = Central Régénérative = Périphérique Seule anémie µcytaire rég Hémolyse Hémorragie Eliminer causes simples Hypothyroïdie Alcool/Foie IRC MYELOGRAMME Normales Dosage B12/Folates si macrocytose Effondrées Supplémentation Mégaloblastose: carence vit B9/B12 Moelle riche: envahissement (hémopathie, cancer), MDS Moelle pauvre: aplasie médullaire, Myelofibrose → BOM Erythroblastopénie: virale, toxique, AI, cong, idioP

35 Dosage enzymes érythrocytaires
Anémie hémolytique Stigmate d’hémolyse: Ictère. ↗Bilirubine libre, LDH. ↘Haptoglobine Hémoglobinémie et urie si intravasculaire. Test de Coombs négatif positif AH immunune Frottis sanguin Auto-immune (AHAI) primitive ou secondaire AH à Ac froids (MAF,Mycoplasme, EBV) Immuno-allergique: iatrogène Allo-immune Schizocytes Drépanocytes Sphérocytes Normal AH mécanique Dosage enzymes érythrocytaires Valve cardiaque CEC MAT G6PD PK

36 Causes d’anémie hémolytique
Corpusculaire Extra-corpusculaire Acquise Constitutionelles Immunologique Non -immunologique HPN Mécanique Infectieuse Toxique (Plomb) Membranaire Enzymatique Hbpathie Sphérocytose Elliptocytose Stomatocytose Déf G6PD Déf PK Qualitative Quantitative Drépanocytose Thalassémie

37 Folates et B12 Causes carence en B12 Causes carence en B9
Apport Malabsorption (MC, résection iléale) Défaut FI (Biermer, Gastrectomie,Gastrite atrophique, Sd de non dissociation de la vit B12 et de ses prot porteuses) Apport Malabsorption (MC, coeliaque) Augmentation besoins Iatrogène (MTX, Bactrim) Maladie de Biermer Femme d’âge mûr, contexte AI Tableau clinique hémato et neuro FOGD: atrophie muqueuse Ac sérique anti FI et anti cellules pariétales gastriques Ttt: 1 injection/ j pendant 3 semaines puis entretien à vie

38 N° 222 Anémie par carence martiale
Fer indispensable à la synthèse de l’hème dans les érythroblastes médullaires Etiologie des carences martiales Pertes digestives et gynécologiques Carence d’apport (nourissons, grossesse, végètariens/taliens) Malabsoprtion (gastrectomie, MC, coeliaque) Contexte clinique. Signes spécifiques: troubles de phanères, digestifs (perlèche, glossite) Anémie microcytaire (VGM < 80) hypochrome (CCMH < 32) arégénérative. +/- thrombocytose Suspiçion d’anémie ferriprive Exploration martiale Ferritine↘ Bilan étiologique Femme: explorations gynécologiques. Si négatif, explorations digestives Homme: explorations digestives: FOGD + Bx puis Coloscopie puis Vidéocapsule

39 Traitement Etiologique Symptomatique Sels ferreux 100 à 200 mg par jour PO minimum 3 mois, souvent 6 mois Amélioration clinique, crise réticulocytaire 7-10 j Jusqu’à normalisation de la ferritine Prévenir ES (Dyspepsie, nausées, selles noires) pour favoriser l’observance JAMAIS DE TRANSFUSION SAUF SI MAUVAISE TOLERANCE Indications de réaliser en 2eme intention: Fer sérique + transferrine: état inflammatoire, IRC, ferritine augmentée de base Récepteurs solubles de la Tf (↗): pas d’indication clairement reconnue. Aide dans les contextes d’affections inflammatoires chroniques !!Carences multiples!! Anémie faussement normocytaire IDE(index de distribution érythrocytaire) augmenté > 16

40 Polynucléose neutrophile > 7G/L
N° 316 Hémogramme NFS sur tube EDTA (anticoagulant). Réticulocytes non inclus Privilégier valeurs absolus+++ vs %age Chiffres varient avec âge (sauf pour les Plq), sexe, ethnie Indications Sd anémique/infectieux/thrombopénique Sd tumoral AEG Systématique (grossesse, med travail..) … PEC URGENTE Hb < 60 g/L Ht > 60% Agra < 0.2 G/L Thrombopénie < 10 G/L Hyperleuco avec cellules immatures > 20 G/L Polynucléose neutrophile > 7G/L Physiologique Effort physique Stress aigu Post prandiales Post op Nv-né, suites de couches Pathologique Infection bactérienne Inflammation, nécrose Cancer Hémopathie Régénération médullaire Medoc: cortic, G-CSF Neutropénie < 1.5 G/L Infection Hémopathie Médicaments Hypersplénisme Troubles de la répartition Connectivites

41 Lymphocytose (très variable selon l’âge, > 4 G/L chez l’adulte)
Myélémie Passage de formes immatures de la lignée granuleuse dans le sang (myélocytes, métamyélocytes…) Infection grave Métastases ostéomédullaires Régénération médullaire: hémorragie, AH, post chimio NMP (LMC) Lymphocytose (très variable selon l’âge, > 4 G/L chez l’adulte) S’assurer qu’il s’agit bien de lymphocytes (centre spécialisé) Enfant: Réactionelle++ Virose Adulte: SLP (LLC++), Tabac Monocytose > 1G/L Réactionelle Cancer Inflammation Régénération Infection: TBC, EI, Brucellose, Palu, leishmaniose Primitive NMP (LMMC) LAM monoblastique Lymphopénie < 1 G/L Infections virales, bactériennes Cancer, hémopathie ChimioT, radioT, Immunosuppresseurs, corticoT Maladies auto-immunes IRénaleC Déficit immunitaire primitif

42 N° 330 Purpura chez l’enfant et l’adulte
Diagnostic positif Lésion cutanéo muqueuse érythémateuse ne s’effaçant pas à la vitropression Eliminer une urgence Purpura thrombopénique/pathique Non infiltré Purpura vasculaire Infiltré, déclive NFS Thrombopénie centrale ou périph Thrombopathie acquise (NMP, AAP, IRC) ou cong Anomalie intravasculaire Anomalie pariétale Purpura fulminans (fièvre) CIVD (élément nécrotique) Thrombopénie profonde (bulle endobuccale) Orientation étiologique Vascularite Fragilité capillaire Infectieux: méningo, EI, virus CIVD

43 N° 332 Splénomégalie Toute rate cliniquement palpable
Hépatopathie (HTP) Infection Obstacle sus hép: Budd chiari Obstacle hép: cirrhose Obstacle sous hép: thrombose porte Bactérien EI, abcès, septicémie, BK Virus: EBV, CMV, VIH Parasitaire: PALU+++, leishmaniose Fongémie à Candida Hémopathie maligne SLP: Lymphome, LLC NMP: LMC, PG, TE, MF LA SMG Causes rares Hémolyse chronique Maladies inflammatoires: Lupus, PR (Felty), Sarcoïdose Maladie de surcharge: Gaucher, Amylose Métastases tumeurs solides Thalassémie, sphérocytose

44 Bilan diagnostique Orienté par interrogatoire et examen clinique Imagerie: penser au doppler/injection JAMAIS DE BIOPSIE SPLENIQUE+++ Splénectomie diagnostique en dernier recours Complications Douleurs Infarctus splénique Rupture slénique Asplénie fonctionnelle Hémodilution Hypersplénisme Diminution rendement transfu Splénectomie Risque immédiat: thrombose porte Prévention des infections par germes encapsulés+++ Vaccins Anti pneumocoque/méningocoque/Hib Prophylaxie ATB par Oracilline pendant 2 ans chez l’adulte

45 N° 334 Syndrome mononucléosique
Diagnostic biologique sur NFS + frottis sanguin Lymphocytose > 4G/L >50% de cellules monucléées parmi les leucocytes >10% de lymphocytes activés Lymphocytes T Intensément basophile avec renforcement en périphérie POLYMORPHES (polyclonaux) Frottis sanguin Etiologies Virales Primo-infection à EBV-MNI: 1ere cause. Contage < 3 semaines. Angine érythématopultacée Primo-infection à CMV: Fièvre > 2 semaines, SMG, ictère Primo-infection à VIH Parasitaires Toxoplasma gondii. Viandes crues, chats Bacériennes Syphilis, Brucellose Médicamenteuse: Sulfamides, β lactamine Evolution Bénigne et favorable Ddiff SLP

46 Eliminer fausse thrombopénie
N° 335 Thrombopénie Signes de gravité -Plq < 20 G/L -Bulle endobuccale/Hémorr rét au FO, reflète risque hémorrique profond -Céphalées -Terrain: prise d’AAP/ Anticoag, Co-M, thrombopathie associée Eliminer fausse thrombopénie → Frottis sg: Agglutination sur EDTA → Contrôle sur tube citraté Plaquettes < 150 G/L isolée Penser à éthylisme +++ Toxique médullaire, hypersplénisme MYELOGRAMME (Richesse en mégacaryocytes) Anormal, Mega ↘ ou dysplasique = Central Normal, Mega N/↗ = Périphérique Rejoint les causes d’insuffisance médullaire Consommation Séquestration Destruction Moelle riche: envahissement, MDS Moelle pauvre: Aplasie… Immune PTI+++ Maladie systémique Infectieuse VIH, VHB, VHC Medoc Héparine CIVD MAT Hypersplénisme

47 PTI / PTAI Destruction périphérique des plaquettes Diagnostic d’élimination (BH, echo abdo, VIH, VHB, VHC, AI, Breath test, EPS) Indications formelles de myelogramme: > 60 ans, ano qualitatives des autres lignées, frottis anormal, organomégalie, réfractaire Ttt: si Plq < 30 G/L ou signe hémorragique 1ere I: CorticoT 1 mg/Kg 3 semaines puis décroissance. IgIV ssi Sd hémorragique sévère (enfant: score de Buchannan) JAMAIS DE TRANSFUSION PLAQUETTAIRE sauf si hémorragie grave PTI chronique si persistance après 12 mois: Splénectomie, Rituximab, Agoniste de la TPO, Immunosupp,

48 N° 339 Troubles de l’hémostase et de la coag
Tps de saignement TS: Hémostase primaire Indication: Sd hémorragique non expliqué par thrombopénie et coag N Méthode: standardisée IVY, N < 10 mn Allongement: Plq < 80 G/L, AAP, Ht < 35%, Willebrand typique, thrombopathies acquises/constit TP: Voie exogène VII, X, V, II, I IHC, Déficit en Vit K (1972), Déficit isolé en facteur VII TCA: Voie endogène XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I Héparine, ACC de type lupique, Déficit isolé en facteur de la voie endogène (Hémophilie) Willebrand ou Hémophile Pas d’IM. Carte. Avis spécialiste

49 Maladie thrombo-embolique veineuse
Circonstance déclenchante de MTEV Majeures: Immobilisation plâtrée/Fracture MI Chir sous AG > 30 mn Alitement > 3 j Cancer actif < 2 an Modérées ou mineures Grossesse/ Post partum Contraception OP, THS < 1 an, Voyage > 6 h Idiopathique si rien de tout ça Indication bilan de thrombophilie < 50 ans avec MTEV idiopathique Histoire familiale de MTEV Histoire perso suggestive de SAPL MTEV x n Femme en âge de procréer avec histoire perso/fam de MTEV MTEV sites inhabituels (cerebral, hépatique, mésentérique, porte) Bilan de thrombophilie Déficit en AT (thrombogène++), PC ,PS Mutation Facteur V Leiden Mutation Facteur 2 G20210A aPL Intêret Modification thérapeutique Choix d’une contraception OP Durée d’une anticoagulation

50 Encore du courage pour des questions?
Bon courage à tous