Désadaptation du respirateur

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1 Désadaptation du respirateur
Causes Dr Amraoui-sanhaji jibba DAR CHU Nimes Pr J Ripart DESC février Marseilles

2 Diagnostic positif : clinique
Détresse respiratoire : polypnée, tirage (recrutement des muscles accessoires) Agitation, angoisse Tachycardie, arythmie, hypotension désaturation

3 Diagnostic positif : clinique 2
Mouvement thoracoabdominal asynchrone ou paradoxal : augmentation de la charge respiratoire GDS : résultats tardifs PETCO2 : intubation oesophagienne, EP

4 Diagnostic positif : clinique 3
Évolution de la compliance pulmonaire (cause de la détresse respiratoire) Tracé de la courbe des pressions des voies aériennes (fig 1): adéquation des réglages, présence d’une auto-PEP Évaluation cardio-vasculaire : ECG, PAS, PAP

5 Tobin MJ. Critical care clinics; 1990

6 Conduite à tenir : priorité absolue
Garantir la délivrance d’une oxygénation et d’une ventilation adéquate au patient

7 Principes généraux de prise en charge
Débrancher le patient du respirateur Ventilation manuelle en oxygène pur Soit amélioration : problème lié au respirateur Sinon: examen clinique rapide, évaluation des paramètres monitorés Éliminer une obstruction des voies aériennes systematiquement Pronostic vital menacé : obstacle, pneumothorax

8 Problèmes liés au respirateur
Fuite dans le système : Erreur de branchement Raccordement des connexions inadaptés Obstruction du circuit Présence de liquide dans les tubes Valve non fonctionnelle

9 Problèmes liés au respirateur
Support ventilatoire insuffisant: contribue au développement d’une fatigue des muscles respiratoires Pas de monitorage disponible de l’activité musculaire actuellement Essayer d’adapter le support ventilatoire (réglage )

10 Ward et al. Anesthesiology 1998

11 Ward et al. Anesthesiology 1998

12 Problèmes liés au respirateur
Concentration d’oxygène du gaz inspiré inadapté Défaut de réglage de la FIO2

13 Problèmes liés au respirateur
Asynchronisme patient –respirateur : Interfère avec les autres étiologies Peut être secondaire à un mode inadapté ou un réglage de la sensibilité du déclenchement inadéquat (fig 4) Réglage du débit inspiratoire inadapté (fig 5)

14 Problèmes liés aux voies aériennes artificielles
Migration du tube : Bronche souche Au dessus des cordes vocales Vrillage du tube : rare Problème du ballonnet : Engagement Rupture

15 Étiologies liées au patient
Pneumothorax : Pression inspiratoire élevée, compliance réduite Exsuflation à l’aiguille si pronostic vital en jeu Bronchospasme : Sibilants, freinage Pression inspiratoire élevée Compliance peu modifiée

16 Modification des rapports pressions-volumes
Cas 1 T T1h Cas 2 Volume courant ml P plateau cmH20 P max cmH20 Compliance statique

17 Étiologies liées au patient
Oedème pulmonaire : Cause fréquente +++ Origine cardio-génique ou non Embolie pulmonaire aiguë : Clinique Normalité de la RP et de la compliance :+++

18 Étiologies liées au patient
Hyperinflation dynamique : Générée par la polypnée, augmentation des résistances des voies aériennes Auto-PEP Déclenchement du ventilateur difficile CAT : bronchodilatateurs, diminution du volume minute (analgésie),sonde endotrachéale plus gros calibre, augmentation du débit inspiratoire (I/E), adjonction de PEP externe

19 Étiologies liées au patient
Anomalies des centres respiratoires Activité centrale insuffisante : Troubles neurologiques aigus, sédation Activité centrale trop élevée : Douleur, anxiété, stimulations hypoxiques, hypercapniques, médicaments, réglage du ventilateur

20 Autres étiologies Modification de posture Distension abdominale
Sépsis débutant Causes d’agitation (douleur, délire, dyspnée, anxiété ..) Origine médicamenteuse

21 Autres étiologies Rarement : Rupture de l’artère innominée
Érosion du tronc brachio-céphalique: % des trachéotomies Mortalité très élevée Fistule trachéo-oesophagienne

22 Prise en charge thérapeutique
Étiologique Rassure le patient Analgésie ++ : morphiniques, +/- BZD Curarisation : dernier recours

23 Conclusion Urgence médicale vraie
Assurer une ventilation et une oxygénation adéquate : priorité absolue Ventilation manuelle à 100% d’oxygène Recherche parallèle , systématique de l’étiologie

24 Bibliographie L. Brochard-J. Mancebo: ventilation artificielle principes et application arnette 1998 Tobin MJ Am. Rev. Respir. Dis Tobin MJ et al J Appl.Physiol Ward et AL Anesthesiology