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Faut il encore faire des exérèses locales pour les petit cancer du rectum Quelle technique ? F.Peschaud Fédérations des Spécialités Digestives.

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1 Faut il encore faire des exérèses locales pour les petit cancer du rectum Quelle technique ? F.Peschaud Fédérations des Spécialités Digestives

2 Quand peut on lenvisager RPC 2005 Toucher rectal – tumeur mobile – Tumeur occupant au maximum ½ circonférence Taille tumeur < 3 cm Echoendoscopie – uTis – uT1no IRM : peut dintérêt pour petite tumeur

3 Léchoendoscopie est-elle fiable ? Extension pariétale 75-85% Métastase ganglionnaire 65% Nesbaken Scand J Surg 2003, Stark Colorect dis 2005, Schaffzin Clin Colorect Cancer 2004, Knaebel RR Cancer Res 2005, Manger Tech coloproctol

4 Exérèse locale ou proctectomie pour petit cancer du rectum (Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007) Nationale database du cancer : – 1094 malades avec tumeur T1 : 601 exérèses locales et 493 proctectomies Résultats opératoires – Mortalité : 0,5% vs 1,8% (NS) – Morbidité : 5,6% vs 14,6% (p<0,001) – Durée dhospitalisation : 2j vs 8j (p<0,001)

5 Exérèse locale ou proctectomie pour petit cancer du rectum (Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007) Survie à 5 ansRécidive locale à 5 ans T1 : 77% vs 82% (p=0.09)T1 : 13% vs 7% (p=0.003)

6 Proctectomie immédiate après exérèse locale : résultats oncologiques Hahnloser Dis Colon Rectum 2005 SURVIE Tumeur comparable Protectomie première (n=77) EL puis protectomie (n=37 ) p=0,06

7 Proctectomie différée pour récidive après exérèse locale : résultats oncologiques Weiser Dis Colon Rectum 2005 Diagnostic tardif et difficile 55% de pelvectomies Survie à 5 ans 53%

8 Résultat pour les T2 (Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007) Survie à 5 ansRécidive locale à 5 ans T2 : 68% vs 77% (p=0.01)T2 : 22% vs 15% (p=0.01) 1030 malades avec tumeur T2 : 164 exérèses locales et 866 protectomies

9 Résumé Lexérèse locale ne parait pas adaptée pour tous les T1

10 Exérèse locale pour quel T1 ? Risque datteinte ganglionnaire: – 353 tumeurs T1: » Sessiles – N+ dans 13% des cas – Analyse multivariée : » Lésion sm3 (+++) » Atteinte vasculaire ou lymphatique » 1/3 inf. du rectum Nascimbeni et al. Dis Colon Rect 2002; 45:

11 Tumeurs classées T1sm1 (bien différentié, pas dembole lymphatique) Résultats acceptable par rapport à protectomie et ETM

12 Tumeurs classées T1sm1 (bien différentié, pas dembole lymphatique) Un essai contrôlé Winde G et al, Dis Colon Rectum 1996;39:

13 Place des traitements locaux RPC 2005 surveillance critères favorables : Tis,T1sm1, exérèse complète bien différenciée pas d'embole discussion en RCP : surveillance ou exérèse rectale complémentaire T1sm2 exérèse rectale complémentaire 1 critères défavorable : exérèse incomplète T1sm3 ou T2 embole vasculaire ou lymphatique exérèse locale Tis ou T1N0 TR et échoendoscopie

14 Quelle technique dexérèse locale ? Objectifs Exérèse à visée curative ou à visée diagnostic – Exérèse en totalité de la lésion avec marge de 1 cm – Exérèse en bloc : examen anatomopathologique Exérèse à visée palliative – Eviter une complication locale liée à la tumeur

15 Quelle technique dexérèse locale ? Techniques à visée curative disponibles Voies postérieures : Kraske et York Masson – Très peu pratiquées – Morbidité élevée : fistule, incontinence Exérèse trans-anale Trans anal endoscocopic microsurgery (TEM)

16 Techniques à visée curative Préparation : 1 simple lavement Antibioprophylaxie Anesthesie : AG ou rachi Installation – Tumeur post : position de la taille – Tumeur ant : decubitus ventral – Tumeur latéral : decubitus latéral

17 Exérèse trans-anale a visée curative Bonne indication – Tumeur de moins de 3 cm » Exérèse mono-bloc – Tumeur dont le pôle inférieur est à moins de 8 cm de la marge » Si plus haut : difficulté dexposition – Tumeur hémi circonferencielle » Risque de sténose

18 Exérèse trans-anale a visée curative Tumeur très basse – Écarteur autostatique : parks » Refoule le canal anal Tumeur plus haut située – Ecarteur autostatique : peu adapté » Refoule la tumeur – Valves vaginales étroites » Tenues par 2 aides » Refoule la muqueuse rectale Exposition

19 Exérèse trans-anale a visée curative Résection Règle carcinologique : 1 cm de marge, exérèse jusquà la graisse périrectale Bistouri électriqueparachuteLambeau tracteur Tumeur basseTumeur haute Gouillat et al, Ann Chir 2005

20 Exérèse trans-anale a visée curative 1 essai contrôlé : 40 malades – Perte sanguine : pas de différence – Morbidité : pas de différence – Durée hospitalisation : pas de différence – Durée op : plus longue si fermeture Fermeture de la cavité ? Ramirez et al, Colorectal Dis 2002

21 Exérèse trans-anale a visée curative Pièce résection – étendue et épinglée sur support fixe » Mesure de la marge de sécurité – Orientée en antéropostérieur et hauteur » Mesure de la profondeur de lenvahissement pariétal – Envoyé en pièce fraîche » Mesure de la marge : pièce fraîche > fixée Examen anatomopathologique

22 Exérèse trans-anale a visée curative Mortalité < 2 % Morbidité < 20 % – Complications urinaires, hémorragie Reprise de lalimentation : J0 – J1 Durée dhospitalisation : 2 – 5 jours Résultats fonctionnels excellents – Incontinence < 1 %, Sténose < 10 % Résultats opératoires Pigot 2003, Endreseth 2005, Nastro 2005, Chen 2005, Winburn 1998, Pollard 1988, Varma 1999,Taylor 1998

23 TEM a visée curative Bonne indication – Tumeur de moins de 6 cm » Exérèse mono-bloc – Tumeur sous douglassienne » Tumeur antérieure : 12 cm de la marge anale » Tumeur postérieure : 18 cm de la marge anale » Tumeur sus anale : non étanchéité du système – Tumeur hémi circonferencielle » Risque de sténose

24 TEM a visée curative

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27 Faisabilité : 95 à 100 % – Principale cause de conversion : perforation péritonéale Durée opératoire : minutes Reprise de lalimentation : J0 - J1 Durée dhospitalisation : jours Résultats opératoires Steele (96), lezoche (96), Said (95), Saclarides (98), Benoist (01)Araki (03), Middleton (05)

28 TEM a visée curative Mortalité < 1% Morbidité < 20 % – Hémorragie (retardée), complication urinaire Résultats fonctionnels : – Incontinence : transitoire (3 %), définitive (< 0,5%) – Nombre selle et discrimination gaz -selle : inchangés Résultats opératoires Banerjee (96), Benoist (01), Herman (01), Kennedy (02), Middleton (05), Cataldo (05)

29 TEM a visée curative Inconvénients de la TEM – Technique difficile » Confinement du site opératoire » Long apprentissage nécessaire – Instrumentation complexe » Coût élevé : euros » Non utilisable pour autre chirurgie Technique non développé en France

30 Exérèse locale : Exérèse locale : faut il toujours faire une exérèse jusquà la graisse péri-rectale ? Chirurgie de rattrapage non envisagée – Patient fragile ou refus dAAP – Exérèse jusquà la graisse péri-rectale Chirurgie de rattrapage en fonction anapath – Si pT1sm3 ou pT2 : chirurgie de rattrapage – Seule létude de la sous muqueuse est primordial – Exérèse dans le plan de la sous muqueuse » Pas de majoration difficulté et morbidité chirurgie rattrapage Hahnloser 2005, Madbouly 2005, Weiser 2005

31 Exérèse locale à visée palliative En cas de tumeur non circonférentielle – Exérèse trans-anale et TEM possible » Exérèse jusquà la graisse péri rectal En cas tumeur circonférentielle – Laser – Résecteur urologique » Technique peu morbide » Plusieurs séances parfois nécessaires » Hospitalisation courte de 1 – 3 jours Tuech (2004), Beattie (2005), Fazio (2004)

32 Quelle technique dexérèse locale ? Conclusions Exérèse locale à visée curative – Tumeur sus anale » Exérèse trans-anale : technique de préférence – Tumeur du bas rectum » Exérèse trans-anale et TEM Devrait faire partie de l arsenal thérapeutique Exérèse locale à visée palliative – Place du résecteur urologique en cas de lésion sténosante


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