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Constipation terminale et rectocèle C PERY CHU Nantes DESC – SCVO 16 janvier 2009.

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Présentation au sujet: "Constipation terminale et rectocèle C PERY CHU Nantes DESC – SCVO 16 janvier 2009."— Transcription de la présentation:

1 Constipation terminale et rectocèle C PERY CHU Nantes DESC – SCVO 16 janvier 2009

2 Définitions (1) Rectocèle : hernie de la paroi antérieure du rectum à travers la cloison recto-vaginale Rectocèle : hernie de la paroi antérieure du rectum à travers la cloison recto-vaginale

3 Définitions (2) Syndrome du prolapsus rectal : Syndrome du prolapsus rectal : D Gallot, emc Prolapsus total extériorisé : issue à travers lanus de la totalité de la paroi rectale retournée Prolapsus total extériorisé : issue à travers lanus de la totalité de la paroi rectale retournée Rectocèle Rectocèle Procidence interne : prolapsus rectal non extériorisé Procidence interne : prolapsus rectal non extériorisé Périnée descendant : abaissement de la jonction anorectale de plus de 2 cm au-dessous de la ligne pubococcygienne Périnée descendant : abaissement de la jonction anorectale de plus de 2 cm au-dessous de la ligne pubococcygienne

4 Définition (3) Modes dexpression de la rectocèle : Constipation terminale (= dyschésie) Dyspareunie Sensation de corps étranger Totalement asymptomatique Modes dexpression de la rectocèle : Constipation terminale (= dyschésie) Dyspareunie Sensation de corps étranger Totalement asymptomatique

5 Clinique ans, 1/ ans, 1/10 Prévalence 9 à 12 % en Europe et USA Guarnieri Prévalence 9 à 12 % en Europe et USA Guarnieri ans, 1/ ans, 1/10 Prévalence 9 à 12 % en Europe et USA Guarnieri Prévalence 9 à 12 % en Europe et USA Guarnieri Symptômes : constipation terminale avec impossibilité dévacuer en labsence de manœuvres digitales Symptômes : constipation terminale avec impossibilité dévacuer en labsence de manœuvres digitales Constipation terminale = cause ou conséquence des troubles de la statique pelvienne Constipation terminale = cause ou conséquence des troubles de la statique pelvienne Symptômes : constipation terminale avec impossibilité dévacuer en labsence de manœuvres digitales Symptômes : constipation terminale avec impossibilité dévacuer en labsence de manœuvres digitales Constipation terminale = cause ou conséquence des troubles de la statique pelvienne Constipation terminale = cause ou conséquence des troubles de la statique pelvienne Rechercher : Rechercher : anisme associé (définition difficile) anisme associé (définition difficile) Incontinence anale associée Incontinence anale associée Évaluer qualité de vie (questionnaires) Évaluer qualité de vie (questionnaires) Consultation multi-disciplinaire +++ à la recherche de troubles génito-urinaires associés Consultation multi-disciplinaire +++ à la recherche de troubles génito-urinaires associés Rechercher : Rechercher : anisme associé (définition difficile) anisme associé (définition difficile) Incontinence anale associée Incontinence anale associée Évaluer qualité de vie (questionnaires) Évaluer qualité de vie (questionnaires) Consultation multi-disciplinaire +++ à la recherche de troubles génito-urinaires associés Consultation multi-disciplinaire +++ à la recherche de troubles génito-urinaires associés

6 Examens complémentaires Rectosigmoïdoscopie Rectosigmoïdoscopie Défécographie avec opacification des anses digestives / Déféco-IRM Défécographie avec opacification des anses digestives / Déféco-IRM Temps de transit colique Temps de transit colique Manométrie ano-rectale et test dexpulsion du ballon gonflé Manométrie ano-rectale et test dexpulsion du ballon gonflé BUD BUD Électromyographie anopérinéale… Électromyographie anopérinéale… Rectosigmoïdoscopie Rectosigmoïdoscopie Défécographie avec opacification des anses digestives / Déféco-IRM Défécographie avec opacification des anses digestives / Déféco-IRM Temps de transit colique Temps de transit colique Manométrie ano-rectale et test dexpulsion du ballon gonflé Manométrie ano-rectale et test dexpulsion du ballon gonflé BUD BUD Électromyographie anopérinéale… Électromyographie anopérinéale…

7 Traitement (1) => Chirurgical (pour certains, uniquement après échec traitement non chirurgical, Felt-Bersma, Gastroenterol Clin North Am) => Chirurgical (pour certains, uniquement après échec traitement non chirurgical, Felt-Bersma, Gastroenterol Clin North Am) Médical associé (facteurs associés ou favorisants) Médical associé (facteurs associés ou favorisants) Laxatifs Laxatifs biofeedback biofeedback => Chirurgical (pour certains, uniquement après échec traitement non chirurgical, Felt-Bersma, Gastroenterol Clin North Am) => Chirurgical (pour certains, uniquement après échec traitement non chirurgical, Felt-Bersma, Gastroenterol Clin North Am) Médical associé (facteurs associés ou favorisants) Médical associé (facteurs associés ou favorisants) Laxatifs Laxatifs biofeedback biofeedback

8 Traitement (2) Voie transanale Voie transpérinéovaginale Voie abdominale PA Lehur, emc Voie transanale Voie transpérinéovaginale Voie abdominale PA Lehur, emc chirurgical chirurgical

9 Voie transanale Technique de Sullivan Technique de Sullivan Remplacée par techniques de résection agrafée : Remplacée par techniques de résection agrafée : STARR (Stapled Transanal Rectal Resection) STARR (Stapled Transanal Rectal Resection) Traitement de lODS (Obstruction Defecation Syndrom) associant constipation terminale avec rectocèle et procidence interne symptômes Amélioration significative des symptômes avec morbi-mortalité acceptable Remplacée par techniques de résection agrafée : Remplacée par techniques de résection agrafée : STARR (Stapled Transanal Rectal Resection) STARR (Stapled Transanal Rectal Resection) Traitement de lODS (Obstruction Defecation Syndrom) associant constipation terminale avec rectocèle et procidence interne symptômes Amélioration significative des symptômes avec morbi-mortalité acceptable

10 STARR Algorithme STARR pioneers entérocèle prolapsus uro-génital prolapsus rectal extériorisé Traitement premier des troubles associés Réévaluation +/- STARR Asynchronisme abdominopérinéal biofeedback Incontinence anale Déficit sphinctérien Pas déficit STARR Biofeeback Neuromodulation réévaluation

11 Transtar = dernière génération de pince (Contour STRG) +- Meilleur contrôle visuel coût Disposition plus harmonieuse de la ligne dagrafes

12 STARR Slim J Chir STARR Frascio World J Surg STARR Lehur Dis Colon Rectum STARR Boccasnta Dis Colon Rectum Transtar Lehur NP Nb patients Suivi moyen17.2 mois24.7 mois12 mois16.3 +/- 2.9 mois 9.6 mois Durée op40 min43.3 +/- 8.7 min 45 min Amélioration symptômes 85 %88 %81.5 %89 %100 % Hémorragie Sténose Impériosité fécale Incont gaz 4 % 3 % 34 % 9 % 4 % 12 % 32 % 6.6 % 3.3 % 4.4 % 3.3 % 1 infection urinaire DMS 2.1 jours 3.9 jours

13 Voie transpérinéovaginale Clivage recto-vaginal jusquau cul de sac de Douglas Clivage recto-vaginal jusquau cul de sac de Douglas Rectocèle -> plicature Rectocèle -> plicature Fascia rectal rompu -> remise en tension Fascia rectal rompu -> remise en tension Muscles élévateurs de anus -> myorraphie Muscles élévateurs de anus -> myorraphie Clivage recto-vaginal jusquau cul de sac de Douglas Clivage recto-vaginal jusquau cul de sac de Douglas Rectocèle -> plicature Rectocèle -> plicature Fascia rectal rompu -> remise en tension Fascia rectal rompu -> remise en tension Muscles élévateurs de anus -> myorraphie Muscles élévateurs de anus -> myorraphie Abord extraluminal du rectum Abord extraluminal du rectum Traite les étages antérieur et moyen Traite les étages antérieur et moyen Abord extraluminal du rectum Abord extraluminal du rectum Traite les étages antérieur et moyen Traite les étages antérieur et moyen

14 Voie abdominale Femme jeune, récidive de rectocèle opérée par voie basse, rectocèle haute Femme jeune, récidive de rectocèle opérée par voie basse, rectocèle haute Risque aggravation constipation Risque aggravation constipation Clivage rectovaginal jusquà rectocèle Clivage rectovaginal jusquà rectocèle prothèse (4*10) fixée sur face antérieure rectum, sommet vagin, sur promontoire, prothèse (4*10) fixée sur face antérieure rectum, sommet vagin, sur promontoire, sans tension sans tension Femme jeune, récidive de rectocèle opérée par voie basse, rectocèle haute Femme jeune, récidive de rectocèle opérée par voie basse, rectocèle haute Risque aggravation constipation Risque aggravation constipation Clivage rectovaginal jusquà rectocèle Clivage rectovaginal jusquà rectocèle prothèse (4*10) fixée sur face antérieure rectum, sommet vagin, sur promontoire, prothèse (4*10) fixée sur face antérieure rectum, sommet vagin, sur promontoire, sans tension sans tension

15 Voie combinée laparoscopique et périnéale DHoore Br J Surg Indication : rectocèles de haut grade associées à procidence interne et entérocèle Renforcement de la cloison recto-vaginale par mèche DHoore Br J Surg Indication : rectocèles de haut grade associées à procidence interne et entérocèle Renforcement de la cloison recto-vaginale par mèche Levels of mesh fixation: the perineal body (1) the paracolpium (cardinal and uterosacral ligaments (2) the rectum above and below the Douglas fold (3) the sacral promontory (4) Levels of mesh fixation: the perineal body (1) the paracolpium (cardinal and uterosacral ligaments (2) the rectum above and below the Douglas fold (3) the sacral promontory (4) 18 patientes Suivi24.2 mois Durée hospitalisation4.5 j Récidive rectocèle0 Résolution des symptômes 82 % complications Aggravation constipation = 0 Incontinence anale = 0 Dyspareunie = 0

16 Conclusion Pas toujours de corrélation entre les symptômes et lanatomie Traiter la plainte fonctionnelle Voie transpérinéovaginale chez la femme jeune (dyspareunie) ? Lorsque les 3 étages sont atteints, rectopexie (coelioscopie) = traitement de choix En cas de rectocèle isolée (ODS), STARR = avenir … Pas toujours de corrélation entre les symptômes et lanatomie Traiter la plainte fonctionnelle Voie transpérinéovaginale chez la femme jeune (dyspareunie) ? Lorsque les 3 étages sont atteints, rectopexie (coelioscopie) = traitement de choix En cas de rectocèle isolée (ODS), STARR = avenir …

17 Bibliographie [1] D Gallot, J Morel. Troubles de la statique rectal. Syndrome du prolapsus rectal. Encyclopédie médico-chirurgicale de gastro-entérologie [2] PA Lehur, X Kahn, P Glémain. Traitement chirurgical des rectocèles. Encyclopédie médico-chirurgicale, techniques chirurgicales, appareil digestif. 1999[1] Guarnieri A, Cesaretti M, Tirone A and al. STARR in the treatment of rectocele : personal experience. Chir Ital Mar-Apr;60(2):243-8 [3] Guarnieri A, Cesaretti M, Tirone A, et al. STARR in the tretment of rectocele, personal experience. Chit Ital 2008 Mar-Apr;60(2):243-8 [4] Felt-Bersma RJ, Stella MT, Cuesta MA. Rectal prolapse, rectal intussusception, rectocele, solitary rectal ulcer syndrome, and enterocele. Gastroenterol Clin North Am Sep;37(3): [5] Schwandner O, Stuto A, Jayne D, et al. Decision-making algorithm for the STARR procedure in Obstruction Defecation Sndrom : position statement of the group of STARR pioneers. Surg Innov Jun;15(2):105-9 [6] Slim K, Mezoughi S, Launay-Savary MV, et al. Repair of rectocele using STARR techique : intermediate results from a multicenter french study. J Chir 2008 Jan-Feb;145(1):27-31 [7] Frascio M, Stablini C, Ricci B, et al. Stapled transanal rectal resection for outlet obbstruction syndrome : results and follow-up. World J Surg 2008 Jun;32(6) [8] Lehur PA, Stuto A, Fantoli M, et al. Outcomes of Stapled Transanal Rectal Resection vs. Biofeedback for the treatment of outlet obstruction associated with rectal intussusception and rectocele : a multicenter, randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum Nov;51(11): [9] Boccasanta P, Venturi M, Stuto A.Stapled transanal rectal resection for outlet obstruction: a prospective, multicenter trial. Dis Colon Rectum Aug;47(8): [10] DHoore A, Vanbeckevoort D, Penninckx F. clinical, physiological and radiological assessment of rectovaginal septum reinforcement with mesh for complex rectocele. Br J Surg 2008 Oct;95(10):


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