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PERITONITE POST- OPERATOIRE: COMMENT DRAINER ? DESC Chirurgie viscérale Angers, le 13 janvier 2005 A. FERHI.

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1 PERITONITE POST- OPERATOIRE: COMMENT DRAINER ? DESC Chirurgie viscérale Angers, le 13 janvier 2005 A. FERHI

2 Généralités Peu d études sur le sujet Peu d études sur le sujet Geste pourtant fréquent et très répandu Geste pourtant fréquent et très répandu Correspond à des réalités cliniques très diverses Correspond à des réalités cliniques très diverses Indications: affaire d école, d expérience... Indications: affaire d école, d expérience...

3 Rappels I Physiologie du péritoine a. Surface environs 2 m 2 chez l adulte Surface environs 2 m 2 chez l adulte Membrane semi-perméable Membrane semi-perméable Echanges avec circulation générale et circulation lymphatique( voie dépuration vers les lymphatiques diaphragmatiques puis vers le canal thoracique ) Echanges avec circulation générale et circulation lymphatique( voie dépuration vers les lymphatiques diaphragmatiques puis vers le canal thoracique )

4 Rappels I Physiologie du péritoine b. Drainage lymphatique Drainage lymphatique Mouvements diaphragmatique (migration des épanchements en sous phrénique ) Mouvements diaphragmatique (migration des épanchements en sous phrénique ) Gravité (zones déclives du pelvis et paracoliques) Gravité (zones déclives du pelvis et paracoliques) Epiploon Epiploon

5 Rappels II le drainage Evacuation des collections intra péritonéalesEvacuation des collections intra péritonéales Permettre un diagnostic précoce d hémorragie ou de fistulePermettre un diagnostic précoce d hémorragie ou de fistule Eviter la réintervention en extériorisant une fistule ou un abcèsEviter la réintervention en extériorisant une fistule ou un abcès

6 Principales étiologies

7 Prise en charge de la péritonite post-opératoire Nécessité d une réintervention chirurgicale immédiate Nécessité d une réintervention chirurgicale immédiate Pas de réintervention immédiate: critères permettant de surseoir à l intervention Pas de réintervention immédiate: critères permettant de surseoir à l intervention

8 Principes de la réintervention chirurgicale Réanimation adaptée Réanimation adaptée Recherche de la cause de la complication post-opératoire Recherche de la cause de la complication post-opératoire Traitement étiologique Traitement étiologique Toilette péritonéale Toilette péritonéale Drainage Drainage Fermeture pariétale primaire Fermeture pariétale primaire

9 Drainage Chirurgical Voie d abord Voie d abord Exploration et toilette de la cavité péritonéale ( solution isotonique ) Exploration et toilette de la cavité péritonéale ( solution isotonique ) Drainage : modules de drainage choix des sites maintenance du drainage Drainage : modules de drainage choix des sites maintenance du drainage

10 Modules de drainage Déclives Déclives Drainage passif ( lames ) Drainage passif ( lames ) Drainage aspiratif ( redons/Shirley ) Drainage aspiratif ( redons/Shirley ) Drain de Mickulicz ( drainage capillaire) Drain de Mickulicz ( drainage capillaire)

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15 Choix des sites Fonction de la cause( étage sus ou sous mésocolique ) Fonction de la cause( étage sus ou sous mésocolique ) Péritonite généralisées/localisées Péritonite généralisées/localisées Espace inter hépato diaphragmatique droit Espace inter hépato diaphragmatique droit Gouttières pariéto coliques Gouttières pariéto coliques Cul de sac de Douglas Cul de sac de Douglas

16 Péritonite d origine sous-mesocolique entérostomie autant que faire se peut entérostomie autant que faire se peut Drainage « standard » +/- Mickulicz Drainage « standard » +/- Mickulicz

17 Péritonite d origine sus-mésocolique Après chirurgie gastroduodénale: intubation translésionnelle + 2 modules de drainage (drain + lame ) Après chirurgie gastroduodénale: intubation translésionnelle + 2 modules de drainage (drain + lame ) Après désunion anastomose biliodigestive drain de Kehr + 2 modules de drainage / intubation orificielle Après désunion anastomose biliodigestive drain de Kehr + 2 modules de drainage / intubation orificielle Après désunion anastomose pancréaticojéjunale:drainage au contact Après désunion anastomose pancréaticojéjunale:drainage au contact

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19 Maintenance du drainage Drainage passif à la poche (vidange) Drainage passif à la poche (vidange) Mobilisation différée Mobilisation différée Cas du drain de Mickulicz Cas du drain de Mickulicz

20 Drainage radioguidé Critères permettant de surseoir à l intervention Critères permettant de surseoir à l intervention Technique de Seldinger/trocart Technique de Seldinger/trocart Abcès localisés Abcès localisés Facteurs prédictifs d échec Facteurs prédictifs d échec

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22 Drainage chirurgical par abord électif Intérêt du scanner Intérêt du scanner chirurgie mini-invasive chirurgie mini-invasive Patients fragiles Patients fragiles

23 Conclusions Pathologie grave ( près de 50 °/° de DC) Pathologie grave ( près de 50 °/° de DC) Meilleur traitement est la prévention Meilleur traitement est la prévention Apport de l imagerie Apport de l imagerie Pas de consensus Pas de consensus

24 BIBLIOGRAPHIE « Réintervention pour complications infectieuses postopératoires » Y. Parc, P. Frilleux, R. Parc EMC Techniques chirurgicales Appareil digestif « Réintervention pour complications infectieuses postopératoires » Y. Parc, P. Frilleux, R. Parc EMC Techniques chirurgicales Appareil digestif « Peut-on prédire l échec du drainage percutanés des collections post-opératoire » S. Benoit, Y. Panis, R. Rimer GCB 2001, 25, HS1, » « Peut-on prédire l échec du drainage percutanés des collections post-opératoire » S. Benoit, Y. Panis, R. Rimer GCB 2001, 25, HS1, » « Prise en charge des péritonites communautaires » Conférence de consensus SFAR, juin 2000 « Prise en charge des péritonites communautaires » Conférence de consensus SFAR, juin 2000 «Le drainage en chirurgie digestive » Recommandation de la SFCD, journal de chirurgie, N°3, 1999 «Le drainage en chirurgie digestive » Recommandation de la SFCD, journal de chirurgie, N°3, 1999 « Le drainage » M. Leclerc du Sablon MSF, Paris « Le drainage » M. Leclerc du Sablon MSF, Paris « Half of the current practice of gastrointestinal surgery is against the evidence: A surveyof the French Society of Digestive Surgery » K. Slim, Y. Panis, J. CHIpponi. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2004, 8: « Half of the current practice of gastrointestinal surgery is against the evidence: A surveyof the French Society of Digestive Surgery » K. Slim, Y. Panis, J. CHIpponi. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2004, 8:


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