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Fistules Anales Comment les prendre en charge ? Journée SCVO Proctologie pratique et experte.

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1 Fistules Anales Comment les prendre en charge ? Journée SCVO Proctologie pratique et experte

2 Définitions Conséquence dune suppuration dune glande anale (abcès inter- sphinctérien) Communication anormale entre le canal anal et le périnée Maladie de Crohn exclue

3 Définitions Conséquence dune suppuration dune glande anale (abcès inter- sphinctérien) Communication anormale entre le canal anal et le périnée Maladie de Crohn exclue

4 Suppuration péri-anale Se développe dans le plan intersphinctérien Point de départ : glandes/cryptes Mise à plat impérative et urgente excision (plus quincision simple)

5 Suppuration péri-anale Antibiotiques ?? Sauf terrain défavorable 50% récidivent ou développent une fistule

6 Epidémiologie De 30 à 50 ans Hommes: 5 fois plus fréquent que Femmes Prévalence (Sainio -1984) –Hommes: 12.3/ –Femmes: 5.6/

7 Classification Parks et al. Br J Surg types –Inter-sphinctérienne –Trans-sphinctérienne

8 Classification Parks et al. Br J Surg types –Supra-sphinctérienne –Extra-sphinctérienne

9 Diagnostic - Repérage du trajet Identifier lorifice interne (primaire) de la fistule –Clinique: +/- Loi de Goodsall: 50% derreurs…(Cirocco et al DCR 1992) Exploration au stylet Injection de bleu de méthylène / air / eau oxygénée –Fistulographie: abandonnée –Echographie endo-anale vs IRM

10 IRM Se: 100% Sp: 86% Beets-Tan et al (Radiology 2001)

11 Prise en charge Les Objectifs - faire cicatriser la fistule - dans le délai le plus court -avec le risque minimum de récidive -et le retentissement minimal sur la continence fécale

12 Prise en charge Du plus simple au plus sophistiqué -Fistulomie -Fistulectomie -Section lente du sphincter sur séton -Lambeau davancement -Colle biologique / Plug à résorption lente

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14 Fistulotomie (1 temps)

15 Drainage élastique Section progressive A 3 mois Fistule complexe postérieure en fer à cheval

16 Drainage élastique Section progressive ? Risque dincontinence post-opératoire: 30-50%

17 Les techniques dépargne sphinctérienne Lambeau davancement muqueux rectal –Excision du trajet fistuleux extra-sphinctérien –Lambeau à pédicule large vers le haut –Excision de lorifice primaire et suture du défect du sphincter interne –Suture du lambeau sur la ligne pectinée Succès: 60-80% - Tbles continence: 20-30% (Schouten et al DCR 1999 Zimmerman et al BJS 2003)

18 Les techniques dépargne sphinctérienne Injection de colle biologique –Après drainage préalable par seton –Curetage du trajet –Injection par lorifice externe sous anuscopie Succès: ?? - Tbles continence: 0% Fibrin glue treatment for complex anal fistulas has a low success rate and most recrudescences occurred within three months Lougnarath et al DRC 2003

19 Les techniques dépargne sphinctérienne Bouchon (Plug) biologique (Surgisis –Après drainage préalable par seton –Curetage du trajet –Insertion de dedans en dehors du plug –Fixation sur lorifice interne Essai randomisé en cours Van Koperen et al (http://www.biomedcentral.com/ /8/11)

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21 Take home message La fistule anale –A ne pas prendre à la légère –Retrouver lanatomie / drainer sans couper / pas de faux-trajet –IRM +++ –Risque : incontinence ++ –Prendre le temps dun drainage élastique –Evaluer les nouvelles méthodes de façon objective


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