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Dr Jean-François MARC DM Labrha 06-09-2008. A la suite du congrès EULAR 2008, le Syndrome de Fibromyalgie (FMS) est en complète révision, « la nouvelle.

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1 Dr Jean-François MARC DM Labrha

2 A la suite du congrès EULAR 2008, le Syndrome de Fibromyalgie (FMS) est en complète révision, « la nouvelle donne » se joue à tous les niveaux: - reconnaissance, - démembrement, - regroupement, - prise en charge thérapeutique.

3 126 SESSIONS SCIENTIFIQUES, 15 SALLES EN PARALLÈLE, 28 SYMPOSIUMS SATELLITES 116 NATIONS, INSCRITS 3800 M2 STANDS SUR 4 NIVEAUX 72 EXPOSANTS

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5 « le chemin entre la fibromyalgie maladie présentée comme psychosomatique à ses débuts et lentité syndromique douloureuse telle quelle est reconnue actuellement est le fruit de lobjectivation des mécanismes de la souffrance de ce syndrome qui apparaît comme la voie finale commune de multiples causes ». Pr MF Kahn, interview

6 Des preuves concordantes et convaincantes *de neuro-imagerie fonctionnelle (IRMf, PET-Scan), *de neuro-expérimentation de la douleur, *de neurobiologie (modifications de neuromédiateurs dans le liquide céphalorachidien et le plasma) sous tendent des anomalies *de la transmission (voies afférentes facilitatrices), *de la perception (matrice neuronale cérébrale) et *de la modulation (voies descendantes inhibitrices) de la douleur dans la fibromyalgie.

7 « Les preuves irréfutables de ces dérèglements neuro- physiologiques confèrent la reconnaissance devant la rhumatologie mondiale que la fibromyalgie est une pathologie réelle. »

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9 Madame Carole Robert, Présidente de France Fibromyalgie, a exprimé, devant une large assistance de rhumatologues, 32 ans de vie avec la fibromyalgie. Elle nous a exposé les difficultés vécues dune malade fibromyalgique, de lerrance diagnostique prolongée initiale, aux incertitudes de la prise en charge, en passant par la lutte au quotidien contre la pathologie, jusquaux actions menées auprès des instances gouvernementales en charge de la santé des citoyens.

10 « Lintervention des patients quelle se fasse sous forme de témoignages, de participations actives à la co-gestion sanitaire de leurs maladies, jusquaux patients enseignants des professions de santé (notion chère à Madame le Professeur L. Euller-Ziegler), sinscrit dans lesprit de démocratie sanitaire voulue par les associations de patients mais aussi les pouvoirs publics et par la majorité des médecins. » CISS

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12 Désormais la fibromyalgie maladie est «morte», « vive » le syndrome de fibromyalgie qui la remplace. En effet, un syndrome se définit comme un ensemble de signes ou symptômes sans cause identifiée mais qui réunis font évoquer une entité médicale. La fibromyalgie reste à ce jour de cause inconnue même si la piste neuroendocrinienne apparait prometteuse sous la forme du concept de vulnérabilité et dépuisement au stress à point de départ prénatal (EVSS).

13 Le syndrome de fibromyalgie est de présentation clinique protéiforme en raison de la triade de symptômes principaux associée à une myriade dautres signes qui sils apparaissent le plus souvent secondaires peuvent dérouter selon le spécialiste consulté. Cest le syndrome de fibromyalgie aux multiples visages du syndrome de sensibilité centrale de MB Yunus (colon irritable, vessie irritable, céphalées de tension, syndrome des jambes sans repos, syndrome algodysfonctionnel de larticulation temporo- mandibulaire, dysménorrhées…

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15 Une définition très restrictive axée sur le seul maître- symptôme Douleur (douleurs diffuses et 11 points douloureux dexamen sur 18 sites répertoriés) ne peut plus contenter les médecins du 21ème siècle. A tel point, que les critères de classification de lACR 1990 sont remis en question y compris par leurs concepteurs au regard * des nouvelles données neurophysiologiques, * de limportance des autres symptômes majeurs (Fatigue générale, Troubles du sommeil) * et de la constellation de symptômes dits secondaires.

16 La majorité des rhumatologues saccordent *à vouloir élargir la définition aux 2 autres symptômes majeurs que sont la fatigue générale et les troubles du sommeil, *à discuter le nombre minimal de points douloureux dexamen utiles au diagnostic, *et à introduire une notion de dysrégulation neurobiologique des voies de la douleur.

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18 « Il est de plus en plus certain que l'on ne devrait pas inclure tous les fibromyalgiques dans une même catégorie. De fait, il existerait des sous- groupes de fibromyalgiques. »

19 Cette hypothèse expliquerait pourquoi, dans de nombreux essais cliniques, les succès thérapeutiques ne s'élèvent souvent qu'à 50% des patients. Des recherches sont en cours pour regrouper les patients aux caractéristiques communes. Selon les entretiens du Carla, le sous groupement des patients permettrait de mieux guider les choix stratégiques et les options thérapeutiques.

20 Les paramètres optimaux restent à définir mais actuellement plusieurs sous groupes sont régulièrement retrouvés si lon utilise les critères suivants : * intensité des douleurs diffuses, * nombre de points douloureux dexamen, * incapacité fonctionnelle dont lévaluation simple par létude de la marche paraît prometteuse * niveau de détresse psychologique, * statut social et financier.

21 La fibromyalgie nest pas seulement un syndrome hétérogène, cest un ensemble de sous groupes de pronostics différents quil importe de mieux démembrer pour mieux traiter. On ne propose pas un reconditionnement physique à un hyperactif ni une fragmentation des activités à un patient qui nen a plus !

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23 Les recherches sur les patients victimes de diverses douleurs chroniques démontrent qu'il existe des changements biochimiques au niveau de la région de la corne dorsale de la moelle épinière. Des stress ou des traumatismes répétés facilitent ces phénomènes. Une fois ces changements « installés », la moelle épinière elle-même se met à transmettre des informations douloureuses au niveau des centres supérieurs cérébraux et ce, sans que des blessures ou des traumatismes nouveaux ne surviennent en périphérie (au muscle, à la peau, etc.). Chez les fibromyalgiques ce phénomène est maintenant démontré.

24 Dans des conditions normales, des mécanismes de modulation, les contrôles inhibiteurs diffus (ou cidns) interviennent pour calmer la douleur que transmet la corne dorsale de la moelle épinière. Ces mécanismes prennent naissance au niveau de certaines régions du tronc cérébral (substance grise périaqueducale) et viennent agir exactement où la moelle épinière est devenue « excitée ». Ces mécanismes sont dysfonctionnels chez les fibromyalgiques.

25 Les fibromyalgiques ont donc de bonnes raisons d'éprouver des douleurs diffuses. Ils ont d'une part, une atteinte fonctionnelle de la moelle épinière, et d'autre part, une incapacité supraspinale à calmer la douleur qui émane de la moelle épinière. Ils deviennent donc plus sensibles aux nouvelles stimulations nociceptives (blessures douloureuses) et, dans certains cas, même à des stimulations qui ne devraient pas être nociceptives (simple contact physique par exemple). Ce phénomène est connu sous le terme d'allodynie, présent chez les patients fibromyalgiques.

26 Depuis quelques années, des chercheurs ont démontré que les afférences douloureuses provenant des tissus mous, des muscles et des organes internes (viscères) convergent au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière. Ce phénomène est appelé la « convergence viscéro-somatique ». Ce mécanisme peut expliquer les douleurs intestinales, les douleurs gynécologiques, les douleurs urinaires par exemple, ressenties par les patientes fibromyalgiques.

27 « La cible actuelle de la recherche médicale est donc la corne dorsale de la moelle épinière et les centres supérieurs (tronc cérébral et cerveau)».

28 Plusieurs groupes de chercheurs s'affairent actuellement à découvrir les mécanismes moléculaires de cette sensibilisation spinale mais également à identifier de nouvelles molécules pour renverser le processus de sensibilisation. Ces recherches sont en cours de réalisation, de nouveaux essais cliniques ont lieu et doivent tenir compte des différents sous- groupes de patients.

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30 Fibromyalgie et génétique « Le syndrome de fibromyalgie nest pas un modèle simple génétique, il existe de très nombreux variants de gènes impliqués dans la genèse de cet état douloureux (gènes de la COMT, Sérotonine, Dopamine, Noradrénaline…), interagissant avec de non moins nombreux facteurs environnementaux rendant utopique la découverte dun gène de la fibromyalgie. »

31 La recherche soriente vers la recherche de voies de vulnérabilité ou de prédisposition génétique basée sur le principe de létude des phénotypes intermédiaires, ce qui permettrait de guider les moyens thérapeutiques et énoncer des schémas thérapeutiques combinés ciblés sur les déficits constatés de larchitecture des voies génétiques de la douleur à léchelon individuel.

32 Il sagit bien de développements futurs pharmacogénomiques dont le but est de permettre une sélection, prédictive defficacité ou de tolérance, des ressources thérapeutiques disponibles dans le cadre dune rationalisation de soins potentiellement dispendieux.

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34 Le syndrome fibromyalgique fait lobjet dessais de regroupement syndromique. Le concept de syndrome de sensibilité centrale(SSC) de MB Yunus en 2007 réuni des syndromes divers et souvent associés chez un même individu ou des membres dune même famille dont le point de convergence est lexcès de sensibilité sensorielle dorigine centrale douloureuse ou non. Il sagit du Syndrome de Fibromyalgie(FMS),du Syndrome de fatigue chronique (SFC), du colon irritable (Irritable Bowel Syndrome : IBS), du syndrome de la vessie irritable (Irritable Bladder Syndrome : IblS) et des céphalées de tension (Headaches)…

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36 En son temps, 1994, Jr HG Pope intègre le FMS dans un spectre de troubles affectifs (ASD), cette théorie réactualisée en 2004 par JI Hudson reconnaît comme tronc commun à ces pathologies psychiatriques et somatofonctionnelles trois assertions : réponse favorable à trois classes différentes dantidépresseurs : ADTC, IRS, IMAO un patient peut présenter plusieurs pathologies du même spectre plusieurs pathologies du spectre des désordres affectifs peuvent être présentes dans une même famille (co-agrégation)

37 Ce spectre des désordres affectifs (ADS) regroupe dix pathologies psychiatriques Hyperactivité avec déficit attentionnel Boulimie Troubles dysthymiques Anxiété généralisée Dépression majeure TOC Trouble Panique État de stress post-traumatique: ESPT Troubles dysphoriques prémenstruels Phobie sociale et quatre pathologies somatofonctionnelles syndrome de fibromyalgie Irritable Bowel Syndrome Migraine La Cataplexie.

38 « Lintérêt de ces regroupements est de souligner les liens probablement pathogéniques de dérèglements biomoléculaires qui restent à découvrir dans ces pathologies dites fonctionnelles. »

39 Le regroupement dans le cadre de syndromes somatoformes fonctionnels (SSF) oriente vers un tronc commun purement psychologique. Selon la classification américaine des troubles mentaux DSM-IV, le Syndrome Somatoforme (SSF) regroupe diverses pathologies de somatisation dont la fibromyalgie pourrait faire partie. La somatisation est définie comme lexpression somatique (corporelle) dune détresse psychosociale donnant lieu à une recherche accrue de demande de soins. Il sagit donc de la transformation d'un conflit psychique en affection somatique, donc corporelle. La plupart des gens qui en souffrent sont en quête dune explication organique pour leurs troubles, ce qui les libérerait de cette suspicion de maladie imaginaire de complaisance. Pr P Cathebras

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41 Malgré ces critères, il n'est pas toujours simple de poser un diagnostic de fibromyalgie. Il existe à la fois des individus faussement considérés fibromyalgiques (faux positifs) mais aussi d'autres qui ne sont pas identifiés comme fibromyalgiques alors qu'ils le devraient (faux négatifs).

42 4kgs/cm² en 4 secondes 71 th ACR Boston 2007 LA « SIGNATURE » DU SYNDROME DE FIBROMYALGIE « La clef pour reconnaître le syndrome de fibromyalgie et le différencier des autres désordres douloureux généralisés est lassociation de douleurs diffuses et de points douloureux aux sites répertoriés selon les critères ACR 1990 (soigneusement recherchés). »

43 Ces douleurs (D), maître symptôme du FMS reflètent la dysfonction du système nerveux régulateur de la douleur. Cependant, il ne faut pas sous estimer les symptômes daccompagnement comme la fatigue générale (F), les troubles du sommeil (S), la raideur, les troubles affectifs et émotionnels (D)

44 Généralistes: 305 D % F % P % S % Rhumatologues: 106 D % F % S % P % Gynécologues: 60 D % F % P % S 20 % Psychiatres: 140 D % F 82.86% P % S 45.71% Becq JM, Bersani MP, Duboureau J, Lestrade C, Schmitt L, Mansat Ch. Le Questionnaire de la Fibromyalgie. Les points de vue des médecins généralistes, gynécologues, rhumatologues et psychiatres. La comparaison des pratiques par champs professionnels. La Lettre de LObservatoire du Mouvement.2007; 23, 3-14.

45 La mosaïque de symptômes et les différents degrés de sévérité (fluctuation temporelle) de ceux-ci multiplient les diagnostiques différentiels. Quatre situations se présentent en pratique : *les autres syndromes du CSS, *les pathologies rhumatismales auto-immunes:MAI/ FMII *les co-morbidités *les pathologies simulatrices de FM.

46 Le syndrome de fibromyalgie co-existe avec dautres désordres fonctionnels dans 30 à 70 % des cas réunis par MB Yunus en 2007 sous le terme de syndromes de sensibilité centrale (CSS). Les CSS comprennent les céphalées de tension, le colon irritable, les cystalgies, le syndrome des jambes sans repos, les dysménorrhées primaires …dont le point commun est cette sensibilité centrale anormale aux stimuli sensoriels douloureux ou non.

47 Pour compliquer les choses, 20 à 30 % des patients victimes de rhumatismes inflammatoires comme par exemple le lupus systémique, la polyarthrite rhumatoïde, les spondylarthropathies, le syndrome de Gougerot Sjögren (sd sec) présentent un état de douleur fibromyalgique.

48 De même, les fibromyalgiques peuvent bien sûr comme nimporte quels patients présenter des co-morbidités, spécialement lanxiété, la dépression mais aussi des cancers (Reds Flags), des cardiopathies, maladies respiratoires sans liens direct avec la FM mais complexifiant la démarche diagnostique. Daprès une étude qui demande confirmation,les fibromyalgiques seraient à plus haut risque de pathologies cardiovasculaires. * Risque accru de maladie cardiovasculaire chez les patients fibromyalgiques – Une étude de suivi danoise. L. Dreyer, A. Jespersen, B. Danneskiold-Samsøe, H. Bliddal. * La cohorte (1361 patients suivis de 1984 à 1999) a été suivie sur 7868 années d'observation en particulier si le diagnostique était porté avant l'âge de 50 ans (SIR 5,3 IC 95% ). Les patients souffrant de douleur chronique syndromes tels que FM ou ressemblant à la FM devraient être examinés et suivis afin de ne pas méconnaître des présentations atypiques de maladies cardio- vasculaires et les facteurs de risque de maladies cardio-vasculaires devraient être mieux évalués et corrigés dans la population FM.

49 Parmi les pathologies simulatrices de FM, il faut savoir penser et détecter un diabète phosphoré, une hypothyroïdie, un syndrome de Gougerot Sjögren, une spondylarthropathie féminine…

50 « Le Diagnostic de FMS sil doit absolument rester un diagnostic délimination (red flags : cancers, maladies infectieuses, maladies systémiques …), il ne doit en aucun cas devenir un diagnostic exclusif, ni dexclusion. »

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52 Un minimum de prévalence de la FM de 1,4% en France représente patients adultes touchés, et si 50% des diagnostics étaient réalisés plus tôt, les économies seraient de 50,3 millions d'euros pour les organismes dassurance maladie et 73,4 millions d'euros pour la société. Ces chiffres émanent dune récente analyse* qui confirme les résultats précédemment obtenus au Royaume-Uni et l'hypothèse quun diagnostic précoce permet doptimiser les ressources médicales de la nation.

53 Visites des médecins de premier recours (MG), tests et bilans diagnostics, médicaments et avis de spécialistes représentent 60%, 23%, 12% et 5% de ces économies. Fibromyalgie: le coût du non-diagnostique de la Fibromyalgie EN FRANCE. Y. Maugars, L. Annemans, K.-Le Roué Lay, André E., Caubère J., C. Taïeb.

54 « Les économies réalisées à la suite d'un diagnostic précoce vont jusqu'à 148 euros par patient et par an en France pour le système de soins de santé et 216 euros pour la société. »

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56 Le FMQ cible les symptômes principaux de ce syndrome en 6 items: Les douleurs diffuses Les points douloureux La fatigue générale Le sommeil non réparateur La détresse psychologique Laltération de la qualité de vie,

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58 Les résultats préliminaires permettent d'affirmer quun score FMQ de moins de 3 exclut une présomption de diagnostic de fibromyalgie, un FMQ de 8 et + devrait conduire à un avis spécialisé. Un score maximum de 18 reflète une forte présomption de la fibromyalgie. Fibromyalgie MOLDOFSKY Questionnaire (FMQ): UTILISATION D'UN OUTIL D'AIDE AU DIAGNOSTIC. Moldofsky H., S. Boussetta, K.-Le Roué Lay, André E., J. Caubère, C. Taïeb.

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60 Suite aux recommandations 2006 de lEular sur le management du syndrome de fibromyalgie, les experts internationaux des Entretiens du Carla à loccasion de la 5ème rencontre, proposent leurs 17 recommandations. Avec le soutien institutionnel des laboratoires Pierre Fabre, ces recommandations ont été détaillées à loccasion des 2 symposiums satellites à Paris. Diaporama disponible sur le site

61 Chairmen: J. Branco, J.A. Costa e Silva Collaboration with: F. Atzeni, D. Buskila, J. Carbonell, P. Cherin, L. Diatchenko, R. Gracely, P. Mease, H. Moldofsky, F. Petzke, PC. Sarzi Puttini, M. Späth,K. Thieme, B. Van Houdenhove, J. Winfield, O. Zachrisson

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63 Les traitements de la Fibromyalgie medicaments-de-la-Fibromyalgie-.aspx medicaments-de-la-Fibromyalgie-.aspx Les recommandations Eular Le rapport de lAcadémie Nationale de Médecine: academie-de-medecine.aspxwww.labrha.com/fibromyalgie-rapport- academie-de-medecine.aspx

64 De nombreux médicaments sont disponibles pour traiter la constellation de symptômes de la fibromyalgie, en premier lieu les douleurs, la fatigue générale et les troubles du sommeil, lanxiété voire la dépression avec pour objectif final lamélioration de la qualité de vie. Certains de ces traitements sont utilisés pour leurs effets ciblés sur les symptômes, dautres sont employés sur des bases physiopathogéniques (anomalies des neuromodulateurs)

65 « Le traitement du FMS ne peut se concevoir quau cas par cas et rester adapté à la sévérité variable et fluctuante du syndrome. La multiplicité des facteurs génétiques et environnementaux interdit actuellement une prise en charge de type pharmacogénomique mais la découverte de « voies de vulnérabilité » parfois multiples chez un même individu grâce à létude des phénotypes intermédiaires permet denvisager une prise en charge pharmacophénotypique des sous groupes de patients fibromyalgiques. » AMPLICHIP CYP450

66 Il apparaît de plus en plus clairement que les formes sévères de fibromyalgiques justifient de lutilisation de traitements combinés pharmacologiques et non pharmacologiques ciblant tous les symptômes sources de retentissement handicapant, douloureux ou thymique.

67 Mais, il semble non moins évident que ces mêmes patients relèvent également de traitements à visée neurobiologique. * Les antiépileptiques diminuent lhyperexcitabilité des voies afférentes de la douleur à léchelon médullaire, * Les antidépresseurs potentialisent les voies inhibitrices descendantes (CIDNs) sérotoninergiques, catécholaminergiques et opioïdes

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69 « Le FMS intéresse lindustrie pharmaceutique en tant que modèle dexpérimentation de la douleur chronique sous ses trois composantes, *nociceptives, *neuropathiques et *psychologiques. »

70 Cette pathologie dite « orpheline » nen est pas une, compte tenu de sa prévalence estimée dans les pays industrialisés à 2 % de la population adulte générale, 5,8% des femmes âgées de 40 à 60 ans et même 8% des femmes entre 55 et 64 ans.

71 Dans ce contexte, les molécules de prégabaline (Lyrica®) pour les antiépileptiques, duloxétine (Cymbalta®), milnacipran (Ixel®) pour les antidépresseurs sont, avec des fortunes diverses, en cours denregistrement auprès des administrations chargées des autorisations de mise sur le marché alors que dautres molécules sont à lessai tel loxybate de sodium, le lacosamide …

72 *Phénotype intermédiaire : Certaines dominances incomplètes sont à la source de phénotypes intermédiaires. Comme dans la codominance, deux allèles en dominance incomplète se croisent et forment un phénotype qui ne tient ni d'un allèle ni de l'autre. La différence ici c'est que le phénotype est un mélange des deux phénotypes exprimés par chaque allèle. Au lieu de former un phénotype différent, c'est un phénotype moyen qui s'exprime.


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