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Presentation title Prise en charge d'urgence Partie 1 : Gestion de l'acidocétose diabétique (ACD)

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1 Presentation title Prise en charge d'urgence Partie 1 : Gestion de l'acidocétose diabétique (ACD)

2 Slide No 2Diapositive n° Gestion de l'ACD Chirurgie chez les enfants atteints de diabète Traitement et prévention de l'hypoglycémie Programme

3 Slide No 3 Acidocétose diabétique Survient lorsque l'action de l'insuline est insuffisante Se manifeste le plus souvent lors du diagnostic Est potentiellement mortelle L'enfant doit être transféré dès que possible vers le centre de soins le plus compétent pour prendre en charge le diabète - Démarrer les soins au moment du diagnostic Diapositive n° 3

4 Slide No 4 Diabète de type 1 Augmentation du volume urinaire Déshydratation Soif

5 Slide No 5 ACD Perte de poids Corps cétoniques Nausées Vomissements Douleurs abdominales Altération du niveau de conscience Choc Déshydratation Foie Muscle Graisse Perte de poids Corps cétoniques

6 Slide No 6 Signes cliniques Diapositive n° 6 Physiopathologie (Ce qui ne va pas) Signes cliniques (Ce que vous voyez) Élévation de la glycémie Glycémie en laboratoire élevée, valeur du glucomètre élevée ou glycosurie, polyurie, polydipsie DéshydratationEnfoncement des yeux dans les orbites, sécheresse de la bouche, persistance du pli cutané, baisse de la perfusion (choc rare) Désordres électrolytiques Irritabilité, altération du niveau de conscience Acidose métabolique (cétose) Acidose respiratoire, nausées, vomissements, douleur abdominale, altération du niveau de conscience

7 Slide No 7 Gestion de l'ACD S'adresser au centre de soins le plus compétent dès que possible Besoins : Un personnel infirmier possédant les compétences nécessaires (soins de haut niveau de préférence) L'accès à des installations de laboratoire Les compétences cliniques requises pour prendre en charge l'ACD Des directives écrites doivent être disponibles Documenter et utiliser le formulaire Diapositive n° 7

8 Slide No 8 Formulaire de surveillance de l'ACD

9 Slide No 9 Surveillance de l'ACD Protocole de gestion de l'ACD disponible au centre de soin

10 Slide No 10 Principes de gestion de l'ACD (1) 1.Correction du choc 2.Correction de la déshydratation 3.Correction de l'hyperglycémie 4.Correction du déficit en électrolytes 5.Correction de l'acidose 6.Traitement de l'infection 7.Traitement des complications Diapositive n° 10

11 Slide No 11 Principes de gestion de l'ACD (2) 1.Correction du choc ou baisse de la circulation périphérique – phase rapide 2.Correction de la déshydratation - phase lente Ne commencer l'insulinothérapie qu'une fois que l'enfant a été ranimé de façon satisfaisante, c'est-à-dire avec une bonne perfusion et une bonne circulation Diapositive n° 11

12 Slide No 12 Principes 1.Correction du choc 2.Correction de la déshydratation 3.Correction de l'hyperglycémie 4.Correction du déficit en électrolytes 5.Correction de l'acidose 6.Traitement de l'infection 7.Traitement des complications Diapositive n° 12

13 Slide No 13 Évaluation Recherche d'antécédents et examen du patient, incluant : La gravité de la déshydratation. En cas de doute, prenez l'hypothèse d'une déshydratation de 10 % si l'ACD est significative Le niveau de conscience Déterminez le poids du patient Déterminez la glycémie et recherchez les corps cétoniques Analyses en laboratoire : glycémie, urée et électrolytes, hémoglobine, numération leucocytaire, HbA1c Diapositive n° 13

14 Slide No 14 Réanimation (1) Prenez les mesures nécessaires au maintien des fonctions vitales (Voies aériennes, Respiration, Circulation, etc.) Mettez sous oxygène les enfants en insuffisance circulatoire et/ou en état de choc Mettez en place un gros cathéter IV/un accès intra- osseux. Administrez un apport liquidien (solution saline ou Ringer lactate) sur la base de 10 ml/kg pendant 30 minutes si le patient est en état de choc, sinon pendant 60 min. Administrez des bolus de 10 ml/kg jusqu'à ce que la perfusion s'améliore Diapositive n° 14

15 Slide No 15 Réanimation (2) Si aucun traitement intraveineux n'est possible, insérez une sonde nasogastrique ou installez une perfusion intra- osseuse, ou encore une hypodermoclyse Administrez un apport liquidien sur la base de 10 ml/kg/heure jusqu'à amélioration de la perfusion, puis sur la base de 5 ml/kg/heure Utilisez une solution saline normale, une solution de Darrow diluée à 50 % contenant du dextrose ou un soluté de réhydratation orale Réduisez la vitesse d'administration si l'enfant a des vomissements répétés Transférez vers l'unité de soins appropriée Diapositive n° 15

16 Slide No 16 Principes 1.Correction du choc 2.Correction de la déshydratation 3.Correction de l'hyperglycémie 4.Correction du déficit en électrolytes 5.Correction de l'acidose 6.Traitement de l'infection 7.Traitement des complications Diapositive n° 16

17 Slide No 17 Réhydratation (1) Réhydratez avec une solution saline normale Maintenez un état stable et compensez un déficit de 10 % en 48 heures N'ajoutez pas le volume urinaire au volume de remplacement Réévaluez régulièrement les signes cliniques d'hydratation. Une fois que la glycémie est < 15 mmol/l, ajoutez du dextrose à la solution saline (100 ml de dextrose à 50 % par litre de solution saline ou utilisez une solution saline dextrosée à 5 %) Diapositive n° 17

18 Slide No 18 Réhydratation (2) Si l'accès par voie intraveineuse ou l'accès intra-osseux ne sont pas possibles : Réhydratez oralement avec un soluté de réhydratation orale (SRO) Utilisez une sonde nasogastrique à débit constant sur 48 heures En l'absence de sonde nasogastrique, administrez un SRO par petites gorgées ou à un débit de 1 ml/kg toutes les 5 minutes en cas de baisse de la circulation périphérique, ou toutes les 10 minutes. Dès que possible, organisez le transfert de l'enfant vers un établissement disposant des ressources nécessaires pour mettre en place un accès intraveineux. Diapositive n° 18

19 Slide No 19 Principes 1.Correction du choc 2.Correction de la déshydratation 3.Correction de l'hyperglycémie 4.Correction du déficit en électrolytes 5.Correction de l'acidose 6.Traitement de l'infection 7.Traitement des complications Diapositive n° 19

20 Slide No 20 Insulinothérapie (1) Démarrez l'insulinothérapie une fois que la stabilité s'est améliorée (traitement du choc, administration d'apports liquidiens) Injection d'insuline d'action rapide à 0,1 U/kg/heure (0,05 U/kg/heure si l'enfant a moins de 5 ans) La vitesse doit être contrôlée à l'aide de la meilleure technologie disponible (pompe à perfusion) Ne corrigez pas la glycémie trop rapidement. Ciblez une baisse de 5 mmol/l par heure Diapositive n° 20

21 Slide No 21 Insulinothérapie (2) Exemple : Un enfant de 24 kg a besoin de 2,4 U/heure Mettez 24 U d'insuline d'action rapide dans 100 ml de solution saline et administrez à une vitesse de 10 ml/heure Équivalent à 0,1 U/kg/heure Jeunes enfants : vitesse plus basse, par ex. 0,05 U/kg/heure Diapositive n° 21

22 Slide No 22 Insulinothérapie (3) Si vous ne disposez pas du matériel nécessaire pour contrôler la vitesse de perfusion de l'insuline de façon satisfaisante OU Si vous n'avez pas d'accès intraveineux, utilisez de l'insuline sous-cutanée ou intramusculaire. Administrez 0,1 U/kg dinsuline d'action rapide ou insuline ordinaire par voie sous-cutanée ou intramusculaire dans le haut du bras Dès que possible, organisez le transfert de l'enfant vers un établissement disposant des ressources nécessaires pour mettre en place un accès intraveineux. Diapositive n° 22

23 Slide No 23 Principes 1.Correction du choc 2.Correction de la déshydratation 3.Correction de l'hyperglycémie 4.Correction du déficit en électrolytes 5.Correction de l'acidose 6.Traitement de l'infection 7.Traitement des complications Diapositive n° 23

24 Slide No 24 Déficit en électrolytes Le plus important est le potassium Tout enfant en état d'ACD a besoin de compenser la perte de potassium Les autres électrolytes doivent être contrôlés par des analyses en laboratoire Prélevez un échantillon sanguin pour déterminer le dosage des électrolytes lors du diagnostic de l'ACD Diapositive n° 24

25 Slide No 25 ECG et taux de potassium

26 Slide No 26 Potassium (1) Les taux sont déterminés par des analyses en laboratoire Si celles-ci ne sont pas possibles, il est conseillé d'utiliser un ECG (ondes T) Mettez en place un apport en potassium dès que vous connaissez la kaliémie ou le volume urinaire du patient Si aucune analyse ni volume urinaire n'est disponible dans les quatre heures qui suivent le début de l'insulinothérapie, mettez en place un apport en potassium Diapositive n° 26

27 Slide No 27 Potassium (2) Ajoutez du KCl aux solutés intraveineux à une concentration de 40 mmol/l (20 ml de KCl dosé à 15 % contiennent 40 mmol/l de potassium) Si vous ne disposez pas de potassium par voie intraveineuse, remplacez-le en donnant à l'enfant du jus de fruit ou de la banane. En cas de réhydratation à l'aide d'un soluté de réhydratation orale (SRO), il n'est pas nécessaire d'ajouter du potassium Diapositive n° 27

28 Slide No 28 Potassium (3) Contrôlez la kaliémie sérique toutes les 6 heures ou aussi souvent que possible Si le site n'est pas équipé pour mesurer la kaliémie, envisagez de transférer l'enfant vers un établissement possédant les ressources nécessaires pour surveiller le potassium et les électrolytes Diapositive n° 28

29 Slide No 29 Principes 1.Correction du choc 2.Correction de la déshydratation 3.Correction de l'hyperglycémie 4.Correction du déficit en électrolytes 5.Correction de l'acidose 6.Traitement de linfection 7.Traitement des complications Diapositive n° 29

30 Slide No 30 Acidose Généralement due aux corps cétoniques Une mauvaise circulation aggrave l'état du patient Il est déconseillé de procéder à une correction, à moins que l'acidose ne soit très sévère Si vous jugez que la prise de bicarbonate est nécessaire, administrez-le avec précaution à raison de 1 à 2 mmol/kg sur 60 minutes. Cela n'est pas nécessaire dans la plupart des cas Diapositive n° 30

31 Slide No 31 Principes 1.Correction du choc 2.Correction de la déshydratation 3.Correction de l'hyperglycémie 4.Correction du déficit en électrolytes 5.Correction de l'acidose 6.Traitement de linfection 7.Traitement des complications Diapositive n° 31

32 Slide No 32 Infection Une infection peut précipiter l'apparition dune ACD. Il est souvent difficile d'exclure l'infection en cas dACD car la numération lymphocytaire est généralement élevée à cause du stress Si vous soupçonnez une infection, traitez-la avec des antibiotiques à large spectre Diapositive n° 32

33 Slide No 33 Principes 1.Correction du choc 2.Correction de la déshydratation 3.Correction de l'hyperglycémie 4.Correction du déficit en électrolytes 5.Correction de l'acidose 6.Traitement de l'infection 7.Traitement des complications Diapositive n° 33

34 Slide No 34 Complications Anomalies électrolytiques Œdème cérébral Rare mais souvent mortel Souvent imprévisible Lié à la gravité de l'acidose, à la vitesse et à l'importance de la réhydratation, à la gravité des désordres électrolytiques, au degré d'augmentation de la glycémie et à la vitesse de diminution de celle-ci Induit une augmentation de la pression intracrânienne Peut aboutir à la mort Diapositive n° 34

35 Slide No 35 Œdème cérébral (1) Se manifeste avec Un changement d'état neurologique (agitation, irritabilité, somnolence renforcée ou crises dépilepsie) Des maux de tête Une augmentation de la tension artérielle et un ralentissement du rythme cardiaque Une diminution de l'effort respiratoire Des signes neurologiques focalisés Un diabète insipide : besoin d'uriner inattendu/accru Diapositive n° 35

36 Slide No 36 Œdème cérébral (2) Contrôlez la glycémie Réduisez d'un tiers la vitesse d'administration des liquides. Administrez une solution saline hypertonique (3%), à 5 ml/kg sur 30 minutes - recommencez si nécessaire Possibilité d'administrer 0,5-1 g/kg de mannitol IV sur 20 minutes Relevez la tête du lit Oxygène par voie nasale Une intubation pourra être nécessaire en cas d'insuffisance respiratoire imminente Diapositive n° 36

37 Slide No 37 Surveillance Utilisez les formulaires : Relevez toutes les heures : rythme cardiaque, tension artérielle, rythme respiratoire, niveau de conscience, glycémie. Surveillez la cénoturie Notez le volume de la prise liquidienne, l'insulinothérapie et le volume urinaire Mesurez l'urée et les électrolytes toutes les 4 à 6 heures Lorsque la glycémie est inférieure à 15 mmol/l, ajoutez du dextrose aux solutés intraveineux. Passage à l'insuline sous-cutanée Diapositive n° 37

38 Slide No 38 L'ACD - en résumé Affection potentiellement mortelle Demande une prise en charge dans un centre aussi bien équipé que possible Réduction de la morbidité et de la mortalité en instaurant un traitement précoce Une réhydratation adaptée et un traitement du choc sont essentiels Des directives écrites doivent être disponibles à tous les niveaux du système de soins Diapositive n° 38

39 Slide No 39 Questions

40 Slide No 40 Changing Diabetes® et le logo Apis bull sont des marques déposées de Novo Nordisk A/S


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