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Ménométrorragies. La survenue de ménométrorragies est une circonstance fréquente en consultation de gynécologie Linterrogatoire va rechercher les circonstances.

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1 ménométrorragies

2 La survenue de ménométrorragies est une circonstance fréquente en consultation de gynécologie Linterrogatoire va rechercher les circonstances dapparition ( prise médicamenteuse, pathologie dordre générale.) L examen clinique minutieux authentifie quil sagit bien dun saignement provenant de la cavité utérine.

3 Ménométrorragies en période dactivité génitale rappel concernant la menstruation / ménorragies Règles normales: durée de 3 à 6 jours avec une perte menstruelle considérée comme normale < 80 ml Ménorragies : saignement à intervalle normal ( 21 et 35 jours) de plus de 80 ml ou de durée > 7 jours Diagnostic Évaluation subjective et surestimée 2 fois sur 3 Méthodes semi-quantitatives : pictogramme et de score Higham et Janssen Méthode chimique : méthode hématine alcaline

4 Ménométrorragies en période dactivité génitale Evaluation par pictogramme de Higham et Janssen Basée sur le nombre de bandes ou de serviettes utilisées Sur le degré de leur imprégnation : simple tache- moyennement imprégnée- totalement imprégnée Score : > 100 pour un saignement sup à 80 ml

5 Ménométrorragies en période dactivité génitale Épidémiologie Prévalence des ménorragies dans la population générale de 11,4% à 13, 2 % Âge est un facteur de risque avec une incidence de 4,7 % chez les ans et de 25% chez les patientes de plus de 41 ans ( Hallberg)

6 Ménométrorragies en période dactivité génitale Étiologies des ménorragies en fonction de lâge selon Vercellini et coll Cavité normale Adénomyose Myome sous muqueux Polype endométrial Hyperplasie de lendomètre Carcinome endométrial Iatrogène.;DIU, médicaments... Maladies systémiques Les patientes peuvent présenter plusieurs diagnostics concomittants

7 Ménométrorragies en période dactivité génitale Hémorragies fonctionnelles ou idiopathiques Il sagit dun diagnostic dexclusion en ayant éliminé toute cause organique ou systémique Prévalence chez les femmes en PAG varie de 9,8% à 80% Elles sont nommées dysfonctionnelles dans la littérature anglo-saxone

8 Ménométrorragies en période dactivité génitale Hémorragies fonctionnelles ou idiopathiques Elles peuvent être ovulatoires ou anovulatoires Les hémorragies ovulatoires sont dites aussi idiopathiques Les hémorragies fonctionnelles anovulatoires se rencontrent aux extrémités de la vie génitale Le SOPK peut être à lorigine dhémorragies anovulatoires, lincidence des hémorragies est de 29% dans ces syndromes

9 Explorations Léchographie est lexamen de première intention à la recherche dune étiologie( affections bénignes ou malignes de lutérus,pathologie du myomètre ou Tumeurs annexielles) Le doppler et lhystérosonographie permettent doptimiser les performances diagnostiques de léchographie Lhystéroscopie diagnostique, IRM occupent une place dans lexploration des ménométrorragies en fonction de leur accessibilité.

10 Explorations Autres bilans orientés par létude des antécédents, la clinique : Bilan de la crase sanguine Bilan biologique Bilan hormonal Bilan infectieux

11 Ménométrorragies en période dactivité génitale En revanche, en labsence de causes Avec une échographie qui décrit un endomètre daspect normal il sagit alors dune hémorragie utérine fonctionnelle( diagnostic délimination)

12 Ménorragies fonctionnelle 4-Ménorragie fonctionnelle: (sans causes organiques,sans anomalie générale) * Linsuffisance lutéale (corps jaune déficient) se manifeste par un saignement prémenstruel *Pré-ménopause( cycle anovulatoire), troubles de lovulation(dysovulation) * Saignement lié à lovulation( chute dœstrogène au moment de la rupture folliculaire)

13 Ménorragies fonctionnelles Mécanismes physiopathologiques : Stimulation stéroïdienne inadéquate: * stimulation oestrogénique excessive associe à une imprégnation progestative insuffisante est responsable dune augmentation des concentration en récepteurs à loestradiol corrélé positivement à une augmentation du volume menstruel *Réponse endométriale anormale: mécanisme théorique difficile à prouver et à traiter *Perturbation des facteurs locaux:perturbation du système enzymatique, des prostaglandines, divers facteurs de la coagulation, ou de lactivité fibrinolytique

14 Quel traitement choisir ? Traitement médicamenteux non hormonal: à base tranéxamique et AINS Traitement hormonal: vise à remplacer la progestérone lutéale généralement défaillante à savoir: - contraception orale à climat progestatif - stérilet au lévonorgestrel Traitement chirurgical: -curetage hémostatique -Résection endométriale -Hystérectomie

15 Quel traitement choisir ? Classiquement ; le traitement de 1 ère intention commence par un progestatif. Quel progestatif ? - un progestatif puissant -anti oestrogénique - activitité androgénique minime - peu deffet secondaire - assurant une contraception efficace Le lévonorgestrel de la 2 ème génération libéré localement par le DIU Miréna répond bien à ces critères La résection de lendomètre est réservée au second choix après échec du traitement médical La solution radicale est réservée en cas déchec de tout traitement et en cas de non désire de grossesse ultérieure.

16 Le SIU au LNG Mécanisme daction: il délivre une dose quotidienne de 20µg de LNG au niveau de la cavité. Les effets sont Locaux : inhibition de la prolifération endométriale, agit aussi par le biais dune inhibition de la fibrinolyse locale Hormonaux Suppression de lovulation par écrêtement du pic de LH et épaississement de la glaire cervicale

17 Le SIU au LNG Mécanisme daction : inhibition de la prolifération endométriale Amincissement progressif des couches fonctionnelles et une diminution de la densité des récepteurs hormonaux Étude de Fedele * Lépaisseur moyenne passe de 9 mm à 3 mm après 6 mois de pose Après retrait Restitution intégrale de lendomètre avec retour à la fertilité dans les trois mois après le retrait Fedele et al: treatment of ménorragia with levonorgesterl – relasing intrauterine device Fertili steril 1997

18 Le SIU au LNG Efficacité du SIU dans les ménorragies : Une étude sur 20 patientes Réduction du volume menstruel de 86 % 3 mois après linsertion et de 97 % après un an ( 1) Cinq essais cliniques ( 2) Efficacité du SIU-LNG Réduction du volume menstruel de 97 % à 3 ans Augmentation de lhémoglobine passant de 12.1 à 13.5g/dl ferritine : de 21.9 ng/ml à 92.8 ng/ml après 36 mois Dysménorrhée : passe de 39.4 % sans contraception à 3.4 % après trois cycles sous SIU-LNG (1) Anderson : SIU-LNG in the treatement of ménorrhagia ; Br j. Obstetric Gyneacol 1990 Aug 97 : (2) Xiao et col : therapeutic effect of the SIU-LNG in the treatment of idiopatic hémorrhagia Fertil-Steril 2006April 76: 963-9

19 Le SIU au LNG Efficacité : La revue de la cochrane Database *a colligé des essais randomisés comparant lefficacité di SIU-LNG aux traitement médicamenteux ou chirurgicaux Le SIU –LNG a montré sa nette supériorité par rapport aux autre traitements médicamenteux ( flurbiptofène – acide tranéxamique) Le SIU-LNG est plus efficace que le traitement par norethistérone *Cochrane Database Syst rev 2005 : CD002126

20 Le SIU au LNG autres indications

21 Métrorragies sous contraceptifs Lors de lutilisation prolongée, la proportion daménorrhée augmente Études dobservations ayant atteint 12 ans * À la fin des premiers 5 ans 26 % daménorrhées – 4 % de saignement irréguliers - 70 % de cycles normaux Les 5 ans suivants 60 % daménorrhée mais 8 % sont devenues ménopausées Les saignements initiaux et les saignements à 5 ans sont plus faibles quavec le DIU au cuivre** À 5 ans: 20;9% versus 13;7 % Après 5 ans encore : 4 % Ronnerdag et al: Health effects of long-termuse of the SIU LNG- Acta Obstet Gyne Scand 1999; 78; ** anderson et al: levonorgestrel-realeasing and copper-releasing ( NovaT) during 5 years of use Contraception 1994 ; 94 : 56-72

22 Métrorragies organiques ? Hyperplasies endométriales avec atypies Le but : conserver lutérus chez des femmes en vue dobtenir une grossesse Patientes fragiles Les différentes possibilités Progestatif par voie orale : megestrol ou MDProgesterone Les agonistes de la LH-RH SIU-LNG * À long terme, lefficacité du SIU à été confirmé cher 12 patientes surveillées tous les 6 mois par écho et biopsie et après 32 mois on na retrouvé quun seul cas dhyperplasie focale résiduelle. * Wildemeersch et al: Managment of patients with non atypical and atypical endométrial hyperplasia with SIU-LNG : long term follow –up Maturias 2007; 57: 210_3

23 Adénomyose Traitement médical Les progestatifs par voie orale Le danazol Les agonistes de la Gn-RH Le SIU au Lévonorgestrel

24 Adénomyose SIU au Lévonorgestrel Groupe de 42 femmes (1) Réduction du volume sanguin dans 27% / 3 mois Dysménorrhée diminuée voire absente Régression du volume U. de 143cm3 à 115 cm3 ______________________________________ (1) He SM et al ; Effect of levonorgestel intrauterin system in the treatement of adenomyosis ; 2005

25 Adénomyose Groupe de 25 femmes ( 2 ) À 12 mois 16 femmes ( 64%) en euménorrhée 5 femmes (20%) en oligoménorrhée 2 femmes (8%) en aménorrhée Score moyen de Higham à échographie Diminution de lépaisseur de endomètre Régression significative duvolume utérin ___________________________________ (2) Fedele et al ; Treatement of adenomyosis-associated menorrhagia with SIU Fertil Steril 1997;68; 426-9

26 Adénomyose Groupe de 47 femmes (3) Efficacité à court et moyen terme À 3 ans : efficacité moindre par rapport à 1 an Les auteurs pensent à une diminution de lefficacité du SIU plutôt quelle reprise Ils suggèrent le remplacement du SIU au bout de trois ans _____________________________________ (3)Cho S. et al ; clinical effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine device in patients with adenomyosis Am journal Obstet Gynecol 2008 ;198 ; 373-7

27 Liées aux coagulopathies: Liées aux coagulopathies: maladie de Willebrant La maladies de Willebrand est la coagulopatie la plus fréquente responsable de ménométrorragies 11 à 20 % des femmes présentant des MM seraient en rapport avec un déficit en facteur de willebrant Chez les femmes âgées de plus de 35 ans, dont lanomalie de lhémostase est déjà connue, il ne faut pas exclure une pathologie sous jacente et donc recherchée systématiquement en particulier un cancer de lendomètre

28 Liées aux coagulopathies: Liées aux coagulopathies: maladie de Willebrant Propositions de traitementNiveaux de preuve Acide tranéxanique (Exacyl)*C ( en faveur) Desmopressine acétateC ( en faveur) GnRHC ( conflictuel) Acide mefenamique ( Ponstyl)* C(conflictuel) ProgestatifsNon étudiés Dispositif intra-utérin LNGB ( en faveur) Kadir and al : management fo excessive menstuel bleeding in women with hemostatic disorders. Fertil steril 2005 ; 84 :

29 Liées aux coagulopathies: Liées aux coagulopathies: maladie de Willebrant Femmes en période dactivité génitale Si contraception souhaitée Mirena* Pilule combinée estroprogestative Acide tranéxanique Desmopressine intranasale Femmes ne souhaitant plus denfants À court terme Acide tranéxanique ou desmopressine À long terme Mirena* Ablation endométriale hystérectomie

30 Miréna versus traitement médicaux Un essai clinique non randomisé (Milson et ALL 1991) chez 35 patientes comparant lefficacité du Miréna à celle de lacide tranéxamique ( 4g / J pendant les 5premiers jours du cycle ) et flurbiprofène(200mg /5J) sur 12 cycles, le % des pertes sanguines en fin de traitement par Miréna est de( 81% à 3 mois, 88%à 6mois et 97%à 12mois) par rapport à celui du flurbiprofène 20% et celui de lacide tranéxamique 40% Par rapport à la noréthistérone( 21J/28J) sur 3 cycles il y a pas eu de valeurs significatives sur la réduction des pertes sanguines

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32 Dans le post partum1 Son utilisation dans le PP a été évaluée dans une étude randomisée chez les femmes pratiquant un allaitement maternel ( en comparaison au DIU au cuivre) (1) Pas de retentissement sur lallaitement et ou la croissance La pose dans le post partum obéit aux mêmes règles quavec les DIU au cuivre: Pose dans les 48 heures suivant laccouchement Au moins quatre semaines après laccouchement Cette méthode combine les contre- indications des EP et des DIU au cuivre ____________________________________________ 1) ShaamahAH,et al : a comparative study of the levonorgestrel- realeasing intrauterine system Mirena versus the Copper T 380 A Contraception 2005 : 72 (5):346-51

33 Dans le post partum 2 Prévention des grossesses rapprochées et de leur complications (1) Grossesses survenant dans un délai de moins de 6 mois Situations cliniques très fréquentes et inquiétantes Source de complications périnatales Chez les femmes de milieu social peu favorisé, sans profession anémiques __________________________________________ (1) Dedecker F; et al : Short interpregnancy intervals: rik factors and perinatal outcomes; J Gynecol Obstet Biol Reprod Paris 2006;35(1);28_34

34 Dans le post partum3 Pathologies vasculoplacentaires Les estroprogestatifs sont formellement contre-indiqués On sorientera donc vers une contraception Mécanique ou par SIU Césariennes: Une étude concernant le Mirena retrouve une exellente tolérance clinique et un faible taux dexpulsions (1) (1) : Puzey M. Mirena at caesarean sections.Eur J Contracption Reprod Health Care 2005 ; 10 (3) : 164-7

35 SUI –LNG ET CANCER DU SEIN TROIS QUESTIONS Savoir si le SIU-LNg augmente le risque de cancer du sein Savoir sil contre balance les effets endométriaux du Tamoxifène* Savoir si la femme avec un ATCD de cancer du sein peut porter sans risque un SUI-LNG

36 SUI –LNG ET CANCER DU SEIN Savoir si le SIU-LNg augmente le risque de cancer du sein Backman et al en 2005 Étude de suivi Finlandaise portant sur femmes Incidence du cancer du sein comparée à celle de la population entre 30/54 ans extrapolée à partir du registre national du cancer Il ny a pas de différence de risque On ne peut être formel en labsence dautres études avec de meilleurs niveau de preuve

37 SUI –LNG ET CANCER DU SEIN Savoir sil contre balance les effets endométriaux du Tamoxifène* Deux cancers de lendomètre en excès pour 1000 femmes traitées par TMX / 10 ans Effet atrophiant du LNG diminution des RE et RP Inhibition des facteurs de croissance IGF-I Conclusion: Le SIU-LNG peut empêcher certaines lésions endométriales bénignes Ne peut pas contre balancer les effets carcinologiques endométriaux du TMX

38 SUI –LNG ET CANCER DU SEIN Savoir si la femme avec un ATCD de cancer du sein peut porter sans risque un SUI-LNG


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