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Plan de lutte contre une « pandémie grippale » Jeudi 10 novembre 2005 Geneviève Giraudeau Laboratoire de virologie, CHU Poitiers Coordination GROG Poitou-Charentes.

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1 Plan de lutte contre une « pandémie grippale » Jeudi 10 novembre 2005 Geneviève Giraudeau Laboratoire de virologie, CHU Poitiers Coordination GROG Poitou-Charentes

2 Plan national de lutte contre une pandémie grippale Objectifs du plan : détecter précocement lapparition dun nouveau virus grippal et contenir sa diffusion en phase pré- pandémique organiser une réponse adaptée du système de santé en phase pandémique. Actuellement niveau dalerte : phase 0, niveau 2a 2 : plusieurs cas dinfection humaine sans transmission inter-humaine efficace a : pas de cas en France

3 Plan national de lutte contre une pandémie grippale Tous les appels concernant des cas suspects de grippe aviaire sont centralisés par le centre 15. S'il s'agit d'un cas possible, le centre 15 organise les prélèvements à visée diagnostique et l'orientation thérapeutique du cas possible, signale les cas à la DDASS/CIRE ( investigation autour du cas). Les MG et les vigies GROG peuvent être sollicités pour un prélèvement ou une prise en charge à domicile.

4 Rappels virologiques

5

6 Multiplicité des virus grippaux : les types et les sous-types Type B H1N1H2N2H3N2H5N1 Type A Type C

7 Spécificité dhôte Ladsorption du virus à la surface cellulaire se fait par interaction entre lHA et son recepteur : lacide N- acétylneuraminique (NeuAc) ou acide sialique –HA aviaire se fixe préférentiellement sur les NeuAc 2.3 Gal –HA humaine sur les NeuAc 2.6 Gal –porc possède les 2 types de récepteur

8 Mécanismes de variation des virus grippaux Mutations glissements épidémie - Variants des Virus de types A et B Réassortiments cassures pandémie - Nouveau sous-type de Virus A

9 Epidémiologie

10 H15 H14 H13 H12 H11 H10 H 9 H 8 H 7 H 6 H 5 H 4 H 3 H 2 H 1 N9 N8 N7 N6 N5 N4 N3 N2 N1 Distribution des sous-types dinfluenza A dans la nature

11 Transmissions inter-espèces des virus grippaux de type A

12 Transmission des virus aviaires à lhomme Avant 1997 : pas de transmission directe de virus aviaire à lhomme En 1997 transmission prouvée au cours de la grippe du poulet à Hong Kong Par voie respiratoire au contact rapproché avec des volailles infectées Transmission indirecte après réassortiment entre virus humain et aviaire chez lhomme ou le porc

13 Grippes animales

14 Types A : –15 sous-types antigéniques dHA –9 sous-types antigéniques de NA Espèces concernées : –Oiseaux domestiques et sauvages (H1 à H15, N1 à N9) peste aviaire: H5 et H7 –Porc : H1 et H3, N1 et N2 (H1N1, H3N2) –Chevaux : H3 et H7, N1 et N9 (H7N7, H3N8) –Visons, baleines, phoques, ruminants …

15 Différents degrés de pathogénicité des souches aviaires Souches hautement pathogènes : peste aviaire - Atteinte importante de létat général - Troubles respiratoires marqués, troubles digestifs et parfois nerveux - Mort en 1 à 2 jours - Mortalité >75 % Souches responsables de pathologies modérées : - Mortalité <50%, morbidité élevée - atteinte de létat général, troubles respiratoires - chute de ponte Souches de virulence réduite : - formes frustres, chute de ponte - formes asymptomatiques

16 Définition de la peste aviaire Maladie multisystémique contagieuse affectant de nombreuses espèces doiseaux domestiques et sauvages CEE : infection des volailles causée par tout virus influenza de type A ayant un IPIV>1.2 ou de sous-type A/H5 ou A/H7 ayant une séquence multibasique au niveau du site de clivage de l HA

17 Situation actuelle de lépizootie aviaire à H5N1 Depuis décembre pays touchés : Cambodge, Chine, Corée du Sud, Croatie, Indonésie, Japon, Kazakhstan, Laos, Malaisie, Mongolie, Roumanie, Russie (Sibérie et région de Tula), Thaïlande, Turquie et Vietnam. Foyers les plus récents : Turquie (ouest de l'Anatolie), Roumanie (région de Tulcea, à lest du pays), Croatie (commune de Zdenci), Russie (région de Tula, au sud de Moscou), Thaïlande, au Vietnam et en Chine (Mongolie Intérieure)

18 Grippe humaine

19 Transmission directe Le virus se propage par le biais des gouttelettes de salive et des petites particules en suspension dans lair projetées par la toux ou les éternuements Le virus pénètre dans lorganisme via le nez, la bouche et les yeux

20 Réplication virale Voies aériennes supérieures Voies respiratoires inférieures Incubation : 2 j Portage viral : 1-2 j avant les symptômes 4-5 j après le début des symptômes Plus important chez lenfant Plus prolongé chez limmunodéprimé La grippe : une maladie contagieuse ET Contagiosité : période de portage

21 La grippe : une infection plurisymptomatique Apparition brutale des symptômes Fièvre/fébrilité/frissons Céphalées Problèmes respiratoires : toux, mal de gorge, congestion nasale Sinus/oreilles douloureux Troubles digestifs Myalgies Arthralgies Sensation de malaise général/fatigue

22 Modélisation de lévolution des symptômes et des concentrations de particules virales Concentration en particules virales et sévérité des symptômes Temps (jours) Concentration en particules virales Sévérité des symptômes Apparition rapide des symptômes Pic de la réplication virale Oxford JS et al. Drugs Discovery Today, 1998 ; 3 (10) :

23 Epidémies saisonnières hivernales de grippe Concerne les types A et B Dues aux glissements antigéniques moindre reconnaissance du virus par le système immunitaire Population partiellement immunisée, protection croisée entre variants Surviennent à intervalles de 2 à 3 ans pour le type A et de 4 à 5 ans pour le type B Localisées à une région ou un continent, nombre restreint de sujets atteints (5-15 % de la population) Létalité : 0,1 %

24 Source : GROG (x 1000 ) La grippe : une intensité de lépidémie imprévisible Cas de grippe annuels

25 Pandémies de grippe Concerne uniquement le type A Dues aux cassures antigéniques : réassortiments entre 2 virus transmission intégrale dun sous-type animal Absence danticorps protecteurs dans la population Fréquence de survenue : 3 à 4 par siècle Sétend au monde entier Taux dattaque % selon les pandémies Létalité : 2,5-3 %

26 1. WHO Report on Global Surveillance of Epidemic-prone Infectious Disease. Influenza. Available at : http : //www.who.int/emc-documents/surveil…scsrisr 200. html/Influenza/Influenza.htm. 2. Oxford JS. Rev Med Virol ; 10 (2) : Oxford JS, Lambkin R. Drug Discov Today ; 3 : Pandémies grippales Les pandémies surviennent tous les 10 à 40 ans 3 Jusquà 50 % de la population mondiale peut être affectée 3 Virus nouveau pour la population humaine Taux de létalité élevé H5N1 grippe aviaire, rappel de la menace pandémique Mortalité au cours des pandémies du 20 e siècle « Grippe espagnole » A(H1N1) « Grippe asiatique » A(H2N2) « Grippe de Hong-Kong » A(H3N2) 30 millions de décès dans le monde 1 million de décès dans le monde 0,8 million de décès dans le monde

27 Mécanisme hypothétique de lémergence des sous-types A(H2N2) et A(H3N2) chez l Homme

28 Le circuit de la contamination

29 Grippe humaine dorigine aviaire

30 Matières contaminantes Sécrétions respiratoires et matières fécales des volailles Contamination directe par manipulation doiseaux infectés Contamination indirecte par les surfaces et les mains souillées par les déjections Risque lié à la consommation alimentaire : –Viande infectée : virus détruit à t° > 60 °C –Viande crue : destruction par lacidité gastrique –Oeufs : idem

31 Populations exposées Professionnels en contact avec des oiseaux : –Sauvages (chasseurs, ornithologues …) –De compagnie (éleveurs, commerce animalier…) –élevage de volailles (personnel avicole), les plus exposés car confinement et densité de population Risque moindre si contact non professionnel

32 Les alertes … 1977 Alerte à la Grippe Porcine, Etats-Unis A H1N1 1997Alerte à la Grippe aviaire, Hong Kong A H5N1 1999Alerte à la Grippe aviaire, Hong Kong A H9N2 2003Alerte à la Grippe aviaire, Hong Kong A H5N1 2003Alerte à la Grippe aviaire, Pays-Bas A H7N Alerte à la Grippe aviaire, Vietnam A H5N1 2004Alerte à la Grippe aviaire, Canada A H7N2 2004Alerte à la Grippe aviaire, New-York A H7N3 2004Alerte à la Grippe aviaire, Egypte A H10N3

33 Cas humains de grippe A(H5N1) déclarés du 01/01/04 au 01/11/05 Source : OMS, InVS

34 Quels conseils pour les voyageurs ? A ce jour, aucune limitation des déplacements et séjours dans les pays affectés par lépizootie na été recommandée par lOMS. Le Ministère des Affaires Etrangères propose actuellement les conseils suivants pour les voyageurs se rendant dans les pays déclarés infectés : – Eviter tout contact avec les volatiles, ne pas se rendre dans des élevages et sur les marchés aux volailles et aux oiseaux. Eviter tout contact avec une surface apparaissant souillée par des fientes de volailles ou des déjections d'animaux. De plus, les recommandations générales d'hygiène visant à se protéger des infections microbiennes sont plus que jamais préconisées : Eviter de consommer des produits alimentaires crus ou peu cuits, en particulier les viandes et les œufs. Se laver régulièrement les mains.

35 Prévention Traitement

36 Prophylaxie sanitaire Absence de contact entre les volailles et les oiseaux sauvages (notamment les oiseaux aquatiques) Eviter dintroduire des oiseaux dans les élevages dont létat sanitaire est incertain Procédures de nettoyage et désinfection correctes Présence, de préférence, dune seule classe dâge par exploitation En cas de foyer : Abattage de tous les oiseaux Élimination des carcasses et de tous les produits dorigine animale Nettoyage et désinfection Respect dun délai de 21 j avant lintroduction de nouveaux oiseaux

37 Vaccination saisonnière Composition : –Il est composé de 3 souches grippales différentes –Il est réactualisé chaque année par lOMS –Vaccin inactivé –Vaccins 2005/2006 : A/New Caledonia/20/99(H1N1) A/California/7/2004(H3N2) B/Shanghai/361/2002 Indications supplémentaires en cas dépizootie : –Vaccination des éleveurs de volaille et du personnel dabattage pour limiter les risques de recombinaison

38 Vaccin pandémique Les étapes indispensables conditionnant le délai de mise à disposition dun vaccin monovalent : –Détection dun variant pandémique :1-6 mois –Sélection et préparation des souches vaccinales : 1-2 mois –Fabrication : 1 mois/million de doses –Contrôles defficacité et dinnocuité : 1-3 mois –Distribution Au total : 4 à 8 mois

39 Antiviraux Inhibiteurs de la protéine M2 : –Amantadine (Mantadix ® ) –Rimantadine (Roflual ® ) Actifs uniquement sur les virus de type A Effets secondaires importants (neurologiques ++) Acquisition de résistances rapidement Inhibiteurs de la neuraminidase : ++ –Zanamivir (Relenza ® ) –Oseltamivir (Tamiflu ® ) Actifs sur les virus de type A et B Effets secondaires mineurs Peu de résistances

40 Neuraminidase des virus grippaux Alors que les protéines de surface des virus grippaux sont très variables : Le site actif des neuraminidases grippales est toujours très conservé La neuraminidase grippale est essentielle à la multiplication virale Donc une cible idéale pour lintervention antivirale = site conservé.

41 Inhibiteurs de la neuraminidase Traitement des grippes A et B en période épidémique Oseltamivir (TAMIFLU Roche ) per os Gélules et suspension buvable Diffusion systémique Traitement curatif adulte>13 ans (<48 h après le début des signes) 75 mg/2 fois/j/5j Traitement curatif enfant>1 an 1 dose poids 2 fois/j/5j Traitement prophylactique adulte>13 1 gélule/j/7j Tolérance : troubles digestifs modérés et transitoires Zanamivir (RELENZA GSK ) Aerosol buccal Diskalher Déposition principalement au niveau de loropharynx Traitement curatif adulte>12 ans (<48 h après le début des signes) 2x5mg/2 fois/j/5j Pas dAMM Tolérance : rares bronchospasmes

42 Indications du Tamiflu ® en prophylaxie Prophylaxie post exposition : adulte et adolescent > 13 ans après contact avec un cas prouvé –dans les 2 jours suivants le contact –1 gél/j pendant au moins 7 jours Prophylaxie post vaccination : 1 gél/j pendant 2 à 4 semaines Prophylaxie en institution: 1 gél/j pendant 6 semaines

43 Inoculation Loseltamivir en traitement dune grippe expérimentale concentrations nasales de particules virales Log 10 TCID 50 /mL médiane Temps (h) Administration du produit Placebo Oseltamivir p = 0.02 Hayden FG et al. JAMA, 1999 ; 282 (13) :

44 Réseaux de surveillance

45 OMS 4 Centres Mondiaux (détermination et distribution des souches vaccinales) Atlanta Londres Melbourne Tokyo 110 Centres de Référence Nationaux (prélèvements, suivi épidémiologique) 2 en France CNR Nord :CNR Sud : Institut Pasteur, ParisFaculté de Médecine, Lyon

46 Organisation de la surveillance de la grippe en France 1947 : 2 Centres Nationaux de Référence de la Grippe France-Nord et France-Sud (OMS) 1984 : Réseau National des Laboratoires (RENAL), de surveillance des infections respiratoires 1984 : Groupes Régionaux dObservation de la Grippe (GROG) 1984 : Réseau « Sentinelles » de lunité 444 de lINSERM (ex RNTMT)

47 GROG : Principes de la surveillance Confrontation en temps réel : –dindicateurs épidémiologiques dactivité sanitaire et de données virologiques, –collectés par les membres dun réseau régionalisé, pluridisciplinaire et bénévole, –pendant la période de circulation du virus grippal (saisonnalité = octobre à avril) Rétro-information et information

48 GROG POITOU-CHARENTES Création en médecins généralistes en 2005/2006 Coordination régionale et diagnostic virologique : laboratoire de virologie du CHU CNR France Sud : Lyon

49 St Aubin de Baubigné St Varent Faye lAbbesse Châtillon/Thouet Poitiers Nouaillé Maupertuis Valdivienne Courçon d Aunis Saujon Tesson Angoulême Blanzac Médecin sentinelle Laboratoire de Virologie Répartition des médecins sentinelles GROG Poitou-Charentes Chatellerault Jardres Ste Marie de Ré Jarnac Champniers Vivonne

50 Diffusion de linformation

51 Conclusion Epizooties de grippe aviaire à virus hautement pathogène en augmentation dans le monde Risque démergence dune souche pandémique chez lhomme est accru Plusieurs cas humains de grippe aviaire à AH5N1 déclarés à LOMS en Asie Pas de transmission dhomme à homme Plan national de lutte contre une pandémie grippale publié fin 2004


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