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Méthode ORION Principes et exemples CCLIN Sud-Ouest Anne-Gaëlle Venier, Pierre Parneix Réunion réseau « Présidents de CLIN et PH en hygiène du Limousin.

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1 Méthode ORION Principes et exemples CCLIN Sud-Ouest Anne-Gaëlle Venier, Pierre Parneix Réunion réseau « Présidents de CLIN et PH en hygiène du Limousin » Mardi 18 juin 2013

2 Méthode Orion® analyse des événements cliniques et des précurseurs Frank Debouckhttp://www.afm42.fr/

3 Ou comment… Rechercher les causes dune défaillance, après un accident ou un presque accident selon sur un protocole danalyse formalisé garantissant une enquête systématique, exhaustive et efficace Et mettre en place des solutions dévitement de ces événements (barrières)

4 Où va la LIN ? Quelle vision de la sécurité des soins ?

5 Méthode Orion Fondée sur lexpérience de laéronautique, facile à apprendre rigoureuse Divisée en six étapes : 1. collecter les données, 2. reconstituer la chronologie de lévénement, 3. identifier les écarts, 4. identifier les facteurs contributifs et les facteurs influents, 5. proposer les actions à mettre en œuvre, 6. rédiger le rapport danalyse.

6 Facteurs contributifs - Facteurs influents Ils constituent quatre grandes familles : domaine technique, environnement du travail, organisation et procédures, facteurs humains

7 Pour quel événement ? Quel niveau de gravité ? Accident : risque patient Presque accident : qui aurait conduit à laccident si des conditions favorables navaient pas permis de léviter Précurseur : évènement critique conduisant à laccident avec une probabilité importante

8 Collecter les données Rassembler lensemble des données : reconstruire le scénario de lévénement. par une personne indépendante de lévénement Recueillir les faits dans leur totalité grâce aux visions partielles de chacun à partir de documents liés à lévénement : référentiels, dossiers, plannings... tous les acteurs impliqués dans lévénement doivent être écoutés. Ne pas rechercher les fautes des uns ou des autres

9 Collecter les données auprès des acteurs de lévénement 3 MODALITES possibles Entretien individuel de type « semi-directif » questions exploratoires questions plus précises pour compléter les manques du récit spontané Débriefing : confrontation en temps réel des versions de plusieurs personnes Déclaration écrite

10 Reconstituer la chronologie de lévénement liste chronologique cohérente de lenchaînement des faits organisé en trois grandes parties : avant, pendant, après. Identifier les écarts déceler des écarts par rapport au référentiel défini (protocole, procédure, consigne…) faire donc ressortir les écarts/aux attendus, les états défaillants et les actions inappropriées.

11 Identifier les facteurs contributifs et les facteurs influents facteurs contributifs sont les relations de cause à effet Souvent majorés par les conditions au cours desquelles ils apparaissent : les facteurs influents les facteurs influents : fragilités du système global.

12 Proposer les actions à mettre en oeuvre Faire des propositions dactions pour chacun des facteurs contributifs et des facteurs influents avec éventuel brainstorming du groupe danalyse. Sassurer de leur pertinence : pérennité, acceptabilité en interne et en externe, leur portée et leur durée de mise en oeuvre. Proposer le responsable de la prise en charge de chaque action corrective.

13 Le rapport danalyse

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17 En résumé ORION cest… Gagner en efficacité en décentralisant les périmètres danalyse Impliquer lensemble des professionnels Apprendre à prioriser les actions Travailler en équipe Place réelle de lanalyse des causes dans la pratique des EOH

18 Exemple : Analyse dun événement Femme de 53 ans Entré pour infiltration épidurale pour lombalgie et douleur sciatique chronique

19 Collecte des données Reconstitution chronologique de lévénement

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22 Analyse de lévénement Identifier les écarts Identifier les facteurs contributifs et les facteurs influents

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25 Proposer les actions à mettre en oeuvre

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27 Lanalyse aurait été plus exhaustive avec des entretiens (préparation cutanée ?) Intérêt de la présentation du cas et de la discussion multi professionnelle (ex : ATB)

28 Où va la LIN ? Quelle vision de la sécurité des soins ?

29 Préparer le rapport danalyse Tableau de synthèse vierge disponible sur le site du CCLIN Sud-ouest Onglet « signalement » Rubrique « documents utiles »

30 Préparer le rapport danalyse Tableau de synthèse vierge disponible sur le site du CCLIN Sud-ouest Onglet « signalement » Rubrique « documents utiles » sudouest.com/divers/Tableau%20analyse%20des%20causes%20 vierge%20ORION.doc

31 Préparer le rapport danalyse

32 Contribuez à lévolution du métier dhygiéniste Aidez les professionnels à passer de la culture de la faute à la culture de lapprentissage par lerreur Suscitez la discussion sur les organisations et les pratiques Approfondissez votre formation : Crex, facteurs humains….

33 A vous de traquer les causes racines !


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