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Prévention des infections urinaires nosocomiales.

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1 Prévention des infections urinaires nosocomiales

2 « Cest pour un sondage … »

3 "... le début de l'utilisation courante des sondes urinaires est parfois suivi d'une fièvre rémittente qui se termine souvent par la mort... Il est important qu'une telle fièvre, survenant au milieu d'une apparente santé en raison semble-t-il d'une si petite cause, et qui conduit souvent (comme cela est certainement le cas) à une issue fatale, soit bien et largement connue..." Sir Andrew Clark- Lancet 1883 Infections urinaires sur sonde Historique

4 Infections urinaires sur sonde Epidémiologie Fréquence et conséquence è Prévalence des infections urinaires nosocomiales (IUN) (CTIN 1996) : + 36,3% des infections nosocomiales, + prévalence globale : 2,8% (soit IUN), + prévalence sur sonde : 17,2%, + IUN et sonde à demeure : RR = 14. è Sondage = 80% des IUN.

5 Infections urinaires sur sonde Epidémiologie Fréquence et conséquence è Incidence des IUN sur sonde : + 10 à 30%, + incidence journalière : 5%, è Complications majeures : + bactériémies : 1 à 4% (létalité 13 à 30%).

6 Infections urinaires sur sonde Epidémiologie Fréquence du sondage è Incidence voisine de 10 % : + 10,4% (HC Lyon 1986) dont 7,5% en médecine et 24,8% en chirurgie, è Prévalence globale de 10% (CTIN 1996) : + réanimation : 57%, + chirurgie : 18,3%, + médecine : 8,3%, + moyen séjour 8,0% et long séjour 3,2%.

7 Infections urinaires sur sonde Epidémiologie Voies de transmission è Exogène par voie endoluminale : + 15 à 20 % des infections, + responsable de micro-épidémies, + lors de la déconnexion sonde- poche, + par contamination du système.

8 Infections urinaires sur sonde Epidémiologie Voies de transmission è Endogène par voie extraluminale : + par voie ascendante à partir de la flore fécale loco-régionale, + 70 % des bactériuries chez la femme, + 30 % des bactériuries chez l'homme.

9 Infections urinaires nosocomiales de ladulte Conférence de consensus co-organisée par la SPILF et lAFU 27 novembre Paris Avec sociétés partenaires : SFHH, SFAR, SRLF…

10 Méthodologie délaboration des recommandations Groupe dexperts bibliographiques –regrouper lensemble des publications sur les thèmes abordés Avis dun groupe dexperts –proposition de cotation de la bibliographie retenue Validation finale par un jury –Elaboration des recommandations –Déterminer la « force » de chacune de ces recommandations A : il est fortement recommandé de faire…. B : il est recommandé de faire… C : il est possible de faire ou de ne pas faire …. D : il est recommandé de ne pas faire … E : il est fortement recommandé de ne pas … * IDSA Société Américaine de Maladies Infectieuses

11 A : il est fortement recommandé de faire… B : il est recommandé de faire… C : il est possible de faire ou de ne pas faire …. D : il est recommandé de ne pas faire … E : il est fortement recommandé de ne pas faire… Avertissements : force de la recommandation* * IDSA Société Américaine de Maladies Infectieuses

12 Niveau I : au moins un essai randomisé de bonne qualité, Niveau II : au moins un essai non randomisé, ou une étude cas / témoins … Niveau III : opinion dexpert, expérience clinique,étude descriptive, consensus professionnel … Avertissements : niveau de preuve de la recommandation* * IDSA Société Américaine de Maladies Infectieuses

13 Les points débattus : Introduction : « les définitions pratiques de linfection urinaire sont basées sur le compte des germes présents dans les urines. Cette présence signifie-t-elle nécessairement une infection? » Définitions : –CDC ou CSHPF ? –circonstances de survenue très diverses –facteurs de risque liés au terrain –modifications de lécologie bactérienne du patient et de lenvironnement

14 Les points débattus : Question I : Définitions, physiopathologie, diagnostic biologique et épidémiologique des IUN. Question II : Qui traiter, quand et comment traiter? Question III : Mesures de prévention

15 Les points débattus : Question I Définitions : –Colonisation : présence dun ou plusieurs micro-organismes dans larbre urinaire sans qu il ne génère par lui-même de manifestations cliniques. –« … le terme de colonisation est préférable à celui de bactériurie asymptomatique » évite la notion de seuil

16 Les points débattus : Question I Définitions : –Une IU : réponse inflammatoire + symptômes dintensité variable Au moins un des signes suivants : fièvre (>38°), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures ou douleur, en labsence dautre cause infectieuse ou non... + une uro-culture positive –Une IUN est acquise dans une structure de soins ou reliée à la prise en charge dun patient. (66% des IUN sont endogènes)

17 Question I : Physiopathologie Partie descriptive –Mécanismes naturels de défense Inhibiteurs de ladhésion bactérienne Réponses inflammatoire et immunitaire Exfoliation des cellules urothéliales infectées –Mécanismes dacquisition en labsence de sonde en présence de sonde : –endoluminal : « système ouvert » +++, –extraluminal : 2/3 des cas –à la mise en place : faute dasepsie –voie lymphatique ou hématogène

18 Question I : Physiopathologie Partie descriptive –Cas particuliers : IU suite à cystoscopie, KT sus-pubiens, lithotritie, étuis péniens, chez diabétique… –Facteurs de promotion des IUN : sondes et autres dispositifs –Altération des moyens naturels de défense –Perturbation du transit urinaire –Production dun biofilm manuportage (II)

19 Question I : Diagnostic biologique ECBU Recueil des urines: –Objectif majeur : « recueillir lurine vésicale en évitant toute contamination lors de la miction par la flore commensale qui colonise lurètre et la région périnéale » (la ponction sus-pubienne est considérée comme la méthode la plus fiable…)

20 Question I : Diagnostic biologique ECBU Recueil des urines: –Patient non sondé valide : toilette locale préalable au savon, 2nd jet (H>F), (II) intérêt de l aide d un personnel soignant entraîné (II) –Sujet incontinent ou handicapé H : collecteur pénien, stérile ou « propre » (II), F : sonde de petit calibre ou recueil par un soignant avec toilette préalable (II) –Porteur de sonde ne par rompre le caractère clos du collecteur prélèvement à partir du site de ponction

21 Question I : Diagnostic biologique ECBU Conditions de conservation et de transport des urines: –noter lheure du prélèvement –lurine ne doit pas séjourner plus de 2 h à T° ambiante (II) –conservation à +4°C pendant 24 h (III) –il est possible dutiliser des systèmes de transport stabilisateurs utilisant Ac.borique en conditionnement stérile unitaire : conservation de 24 à 48 h à T° ambiante (II) –utilisation possible des lames immergées : ensemencement directement au lit du malade (II)

22 Question I : Diagnostic biologique ECBU Interprétation –Bactériurie (ou candidurie) considérée si > à 10 3 ufc/ml (III) = limite de quantification par la méthode usuelle, –la leucocyturie na pas dintérêt chez le patient sondé (D II). –Patient symptomatique sans sonde : IU si bactériurie >10 3 ufc/ml et leucocyturie >10 4 / ml (A II) –Travaux européens proposent un classement du niveau dimplication des MO dans létiologie des IU.

23 Question I : Diagnostic biologique Usage de la bandelette Lintérêt majeur de la bandelette est sa praticabilité et sa valeur prédictive négative (VPN) –> 95% chez le patient non sondé Pas de dépistage bactériurie P sondé (EII) –car présence habituelle de leucocytes –test pris en défaut par Pseudomonas sp, Candida sp, Enterococcus sp, Acinetobacter sp.

24 Question I : Diagnostic biologique Usage de la bandelette Chez le sujet âgé non sondé méthode fiable (B II) Utilisation non pertinente en cas de patients avec vessie neurologique (D II) –présence dune leucocyturie chronique dans la plupart des cas

25 Question I : Diagnostic biologique Marqueurs biologiques Marqueurs de linflammation (CRP, VS) ont peu dintérêt car non spécifiques Manque détude pour les autres marqueurs –PSA, alpha -1 microglobuline urinaire, LDH urinaires

26 IU au 1er rang des infections acquises à lhôpital E. coli reste prédominant Grande disparité des souches par comparaison aux IU communautaires Fréquence élevée de souches résistantes aux ATB Un rôle croissant des levures Question I : Epidémiologie

27 Question II : Qui traiter ? La colonisation nest pas lindication dun traitement systématique par ATB (A I) –valable quelque soit le micro-organisme (même Candida) TTT de la colonisation peut être justifié dans (1/2) : –Sujets où la colonisation urinaire est un facteur de risque de morbi-mortalité : neutropénique, immunodéprimés.. (A) –Situation pré-op : chir. et explorations urologiques avec mise en place de prothèses (BII)

28 Question II : Qui traiter ? TTT de la colonisation peut être justifié dans (2/2) : –Patients porteurs de prothèse articulaire, vasculaire ou cardiaque (CIII) –Si bactérie à potentiel invasif (Serratia m. ou Klebsiella pn.) : ttt discuté (CIII) –Épidémie à BMR dans une unité hospitalière (CIII) Toutes les IUN bactériennes doivent être traitées (A)

29 Sassurer de la perméabilité des voies urinaires (A III) : –obstruction, malformation, calcul ?… Identifier le MO responsable et connaître sa sensibilité usuelle aux ATB (A II) Question II : Quand et comment traiter ? (1)

30 Choix de lATB : –Ttt retardé afin de ladapter à lantibiogramme –Ut° des ATB en concentration suffisante dans les urines –Ttt empirique réservé aux I. parenchymateuses graves : pyélonéphrites, prostatites, orchi- épididymite –Choix dATB à spectre étroit (A III) –Association si IU grave (choc septique) ou à P. aeruginosa, A. baumanii, Serratia marcecens (risque de mutants résistants) –Bithérapie limitée à la période initiale la plus à risque (A III) Question II : Quand et comment traiter ? (2)

31 Déterminer la durée du traitement (A II) –IU sans atteinte parenchymateuse : < 7 jours –Pyélonéphrite ou orchi-épididymite : 10 à 14 jours –Prostatite aiguë : 21 jours Assurer une diurèse suffisante –consensus pour un volume de 1,5l/24h –pas d intérêt d une hyperdiurèse (E II) Si IU : retirer ou changer la sonde urinaire (A II) Lirrigation vésicale dans le cadre du traitement dune IU est proscrite (EI) Question II : Quand et comment traiter ? (3)

32 Question III : Généralités sur les mesures de Prévention Indications et durée du Sondage Vésical sont limitées au maximum et évaluées chaque jour (AII) –indications valides : obstruction urinaire, chirurgie des voies urogénitales, cause médicale nécessitant la mesure de la diurèse, prévention de la macération et de linfection descarre sacrée chez le patient alité... Sonde enlevée dès quelle nest plus nécessaire

33 Facteurs de risque des IUN associées aux DM invasifs (Maki)

34 Question III : Mesures de Prévention chez le patient sondé (1) Le principe du système clos doit impérativement être mis en place (AII) Pose de la sonde à demeure avec asepsie : désinfection des mains, G stériles, matériel stérile (CIII) –impact + de la pose au BO (expérience + ambiance chirurgicale ?) Toilette quotidienne effectuée avec un savon doux médical (BII) –lors de la toilette –après chaque selle –en cas de souillure

35 Infections urinaires sur sonde Apport du sondage clos Infection urinaire n (%) Pas d'infection n (%) Total Sondage clos RR = 2,7 - p < 0,01, Platt, (10%)101 (90%) 112 (100%) Sondage ouvert 29 (27%)79 (73%) 108 (100%) Total40 (18%)180 (82%) 220 (100%)

36 Infections urinaires sur sonde Apport du sondage clos jours de sondage

37 Infections urinaires sur sonde Prévention Systèmes pré-scellés è Comparaison (Quesnel et col 1990) : + système clos pré-scellé (Kendall), + système clos "ouvrable" (Bioser) è Essai randomisé : + 73 patients médecine et chirurgie, + évaluation de la bactériurie à J5.

38 Infections urinaires sur sonde Prévention Systèmes pré-scellés BactériuriePas de Bactériurie Total Scellé RR = 2,0 - p < 0,03, Quesnel, (23%)30 (77%)39 (100%) Non scellé16 (47%)18 (53%)34 (100%) Total25 (34%)48 (66%)73 (100%)

39 Avis du groupe : Les systèmes de sondage (sonde - sac collecteur) pré scellés proposés par les laboratoires et industriels du matériel médical, doivent être préférés et retenus de manière plus systématique lors des achats de ce type de dispositif médical. La qualité du montage en usine conférant une solidité et une inviolabilité du système concourt aux respects des règles dasepsie et donc à la prévention des infections urinaires nosocomiales.

40 Sac de recueil en position déclive (BIII) Changement routinier et programmé de la sonde nest pas préconisé (D III) Lavage- irrigation nest pas préconisé (E II) Cathéters enduits dATB nont pas fait preuve de leur efficacité (E I) Cathéters imprégnés dargent nont pas fait preuve de leur efficacité (D III) Question III : Mesures de Prévention chez le patient sondé (2)

41 Instillation dATB dans le sac collecteur nest pas nécessaire (D III) Ladjonction dun « antimicrobien » au lubrifiant pour linsertion de la sonde na pas dintérêt (D III) Lefficacité dun programme de surveillance épidémiologique et de prévention des infections est démontré (BII) –Etude SENIC (1985) : - 38% des infections Question III : Mesures de Prévention chez le patient sondé (3)

42 Question III : Alternatives au sondage à demeure Cathéter sus pubien en alternative au sondage au long court na pas montré sa supériorité (D III) –manque détude –nécessité dun opérateur entraîné Étui pénien préférable si médicalement possible (B III) Sondage intermittent préférable en alternative au sondage à demeure (CIII) –études complémentaires nécessaires... Écographie sus-pubienne préférable au sondage pour mesurer le résidu vésical (B III)

43 Question III : Spécificité chez la personne âgée Peu de travaux... Promouvoir la rééducation comportementale (B III) Le sondage intermittent en alternative au sondage à demeure est préférable quand il est possible (B III) –à lhôpital, réalisé dans les mêmes conditions que le sondage à demeure –en ville, auto-sondage plus simple et plus sûr.

44 Question III : Spécificité chez le patient avec vessie neurologique (1) Adapter le mode mictionnel (AII) : –Risque infectieux : sondage à demeure > sondage intermittent > miction spontanée Autosondage propre préféré à lhétérosondage (BII) –risque augmente au delà de 3 autosondages journaliers –risque augmente si volume > 400 ml fréq. de lautosondage > ou = à 4 fois/j

45 Question III : Spécificité chez le patient avec vessie neurologique (2) Les sondes auto ou pré lubrifiées peuvent être utilisées pour lauto sondage (B III) La désinfection du méat avant lautosondage nest pas nécessaire (D III) Lantibioprophylaxie sous auto sondage nest pas recommandée (E II) Le jus de canneberge, lacide ascorbique sont susceptibles de prévenir les IU (C III) –/ acidification des urines

46 Question III : Spécificité chez le patient avec vessie neurologique (3) Le cathéter sus pubien peut être une alternative à la sonde à demeure chez le traumatisé médullaire avec vessie neurologique (B II) –préservation de lintégrité uréthrale –facilite la rééducation de la vessie Sondage intermittent plutôt que sonde à demeure (B II) Etudes en cours sur linoculation intravésicale dE. coli non pathogène –rôle protecteur ?

47 Sondage à demeure pour césarienne non recommandé (D III) Sondage intermittent préférable au sondage à demeure en post opératoire, en chirurgie orthopédique prothétique (B II) –risque de sepsis si colonisation urinaire (x 3 à 6) Cathéter sus pubien en post opératoire immédiat plutôt que sonde à demeure de courte durée (B II) –sauf en urologie –au delà de 4 sem., tx de bactériurie identique Question III : Prévention des IUN en chirurgie (1)

48 Pas dantibioprophylaxie pour cystoscopie à visée diagnostique (E I) –idem pour bilans urodynamiques ? Il faut dépister et traiter les colonisations urinaires avant un acte diagnostique du bas appareil urinaire (A II) –risque de bactériémie (10 à 15%) Question III : Prévention des IUN en chirurgie (2)

49 Antibioprophylaxie nécessaire si résection endoscopique de la prostate (A I) Antibioprophylaxie nécessaire si biopsie de la prostate (A II) Il faut dépister et traiter les colonisations urinaires avant lablation dune sonde double J (A III) Intérêt de lantibioprophylaxie en cas dablation dune sonde double J nest pas établi (CIII) Question III : Prévention des IUN en chirurgie (3)

50 Pas dantibioprophylaxie en cas de lithotritie endocorporelle à urines stériles (D II) Question III : Prévention des IUN en chirurgie (4)

51 Question III : Précautions standards dans la prévention des IUN Un isolement géographique est recommandé pour les patients sondés, infectés ou colonisés (A II) la désinfection des mains par frictions hydroalcoolique est fortement préconisée (A II) –efficacité / L. simple et observance ++ Promouvoir la désinfection des mains par un programme de formation continue (A II) Le port permanent de gants sans changement entre les malades est à proscrire (E II) La mise en place dun programme de surveillance et de prévention efficace (B II)

52 Conclusion Recommandations assorties de –niveau de preuve –niveau de force de la recommandation Nombreux gestes recommandés dans les protocoles actuels doivent être révisés et actualisés Importance : –dun programme de surveillance et de prévention efficace –dune formation Texte « long » disponible sur le site du CCLIN SO, rubrique : bon liens > conférence consensus

53 Critères de qualité de la pose (% conformité) - Audit CCLIN SO Vérification prescription Lavage simple Toilette périnéale complète Antisepsie méat Lavage antiseptique Port de gants Asepsie rigoureuse Position déclive Sonde fixée CIBLE

54 Infections urinaires sur sonde Evaluation Mesure Incidence Stratégie de Prévention Audit de pratiques

55 Infections urinaires sur sonde Evaluation Drainage clos protocole SAD Relances périodiques IDE référentes film HCL trousse Evolution décennale des IUN sur sonde au CHU Lyon-Sud

56 Infections urinaires sur sonde Evaluation Protocolisation des bonnes pratiques è Nécessité d'une fiche technique (CTIN 1998) incluant : + lavage des mains et port des gants, + toilettes et antisepsie génito- urinaire, + technique aseptique de pose, + modalité de fixation, + soins au patient sondé, + technique de prélèvement des urines.


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