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Www.cclin-sudouest.com Infections nosocomiales à streptocoques A Infections nosocomiales à streptocoques A 10 ème rencontre régionale des correspondants.

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1 Infections nosocomiales à streptocoques A Infections nosocomiales à streptocoques A 10 ème rencontre régionale des correspondants en hygiène Limoges, 10 novembre 2005 C.CLIN Sud-Ouest

2 âInfections courantes en milieu communautaire âPlus rarement infections graves, chocs septiques, dermo-hypodermite aiguë nécrosante âMortalité élevée : 13% à 15% dans les infections invasives [Obrien, CID 2002 et Davies, NEJM 1996] âRéservoir humain, portage pharyngé, cutané, plus rarement anal ou vaginal âTransmission inter-humaine par aérosol de gouttelettes ou contact direct Infections à streptocoques A

3 âInfections invasives à SGA en population générale : 1,5 à 3,5 cas / hab [Obrien, CID 2002 et Davies, NEJM 1996] â5% à 14% dorigine nosocomiale [Obrien, CID 2002 et Davies, NEJM 1996] âInfections invasives à SGA dans le post-partum : 0,06 cas / 1000 naissances, mortalité : 3,5% [Chuang, CID 2002] 0,07 cas / 1000 naissances, mortalité : 1,2% [Daneman, CID 2005] â0,3% des micro-organismes isolés de bactériémies nosocomiales [données Bactériémies - RAISIN 2002] âIncidence croissante : 2002 : 1,7 / hab 2003 : 2,2 / hab 2004 : 2,7 / hab [données Epibac, souches isolées LCR et sang] Infections à streptocoques A

4 âLoi de sécurité sanitaire 1998, modifiée en 2002 puis par la loi de santé publique du 9 août 2004 âCode de la santé publique : article L : Tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout autre événement indésirable grave lié à des soins … doit en faire la déclaration à l'autorité administrative compétente article L : « La nature et la gravité des événements mentionnés à l'article L qui doivent être déclarés, les modalités de recueil des informations et les règles garantissant le respect du secret médical sont déterminées par décret en Conseil dÉtat » Signalement des IN cadre juridique

5 Décret du 26 juillet 2001 et circulaire DHOS-DGS n° 21 du 22 janvier 2004 : organisation du signalement dans les établissements les critères de signalement (CSP : art. R ) exemples dévénements à signaler fiche de signalement 2003 constitution de cellule de crise Signalement des IN cadre juridique

6 1.Les IN ayant un caractère rare ou particulier, par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales et nationales, du fait : streptocoque A a)soit de la nature ou des caractéristiques de lagent pathogène en cause, ou de son profil de résistance aux anti-infectieux ; exemples despèces « rares » : pathogènes stricts habituellement responsables dinfections communautaires, en général contagieuses, mais rarement responsables dinfections nosocomiales (ex : méningocoque, streptocoque A, M. tuberculosis, Salmonella spp, Shigella spp, VHB, VHC, VIH…) Signalement des IN critères de signalement

7 1.Les IN ayant un caractère rare ou particulier, par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales et nationales, du fait : b)soit de la localisation de linfection chez la (ou les) personne(s) atteinte(s) ; c)soit de lutilisation dun dispositif médical ; d)soit de procédures ou pratiques pouvant exposer ou avoir exposé, lors dun acte invasif, dautres personnes au même risque infectieux ; Signalement des IN critères de signalement

8 2.Tout décès lié à une infection nosocomiale ; 3.Les IN suspectes dêtre causées par un germe présent dans leau ou dans lair environnant ; 4.Les maladies devant faire lobjet dune transmission obligatoire de données individuelles à lautorité sanitaire en application de larticle R et dont lorigine nosocomiale peut être suspectée » Signalement des IN critères de signalement

9 Signalement des infections invasives à streptocoque du groupe A en post-partum ou post-opératoire InVS/DMI/NOA Infections invasives à streptocoque du groupe A (n=45, 79 cas) au 31/12/04 Analyse des cas jusquau 31/12/03 : BEH du 26/07/2005 (n=21, 29 cas)

10 Signalements dinfections à streptocoque A en post-partum ou post-opératoire, France, 01/08/01-31/12/03 â21 signalements pour 29 patients â2 en 2001, 5 en 2002, 14 en 2003 âParis Nord : 7, Sud-Est : 6, Ouest : 6, Sud-Ouest : 1, Est : 1 â6 épisodes de cas groupés (29%) â5 décès (17%) â9 signalements pour 11 patients en post-opératoire â12 signalements pour 18 patientes en post-partum n°33/2005 du 26/07/2005

11 Signalements dinfections à SGA post-opératoires, France, 01/08/01 au 31/12/03 (n=9) : caractéristiques

12 Signalements dinfections à SGA post-opératoires, France, 01/08/01 au 31/12/03 (n=9) : investigations âRevue du séjour et de lintervention (n=9) âRecherche dautres isolements de SGA auprès du laboratoire (n=4) âEnvoi des souches au CNR (n=6) âRecherche dautre cas chez les patients (n=6) r 1cas dendométrite identifié chez une patiente ayant accouché le même jour que les 2 patients opérés Point commun : 1 chirurgien

13 âPrélèvement du personnel du bloc (n=7) r aucun porteur identifié (n=4) r un porteur identifié, souche identique à celle du cas (n=2) Source de linfection identifiée ou suspectée (n=3) âRevue des pratiques (n=6) r dont 1 audit par équipe C.CLIN âMesures de prévention r rappel sur le port de masque (n=4) r préparation cutanée (n=3) r antibioprophylaxie (n=1) r fermeture du bloc (n=1) r traitement du personnel porteur (n=2) Signalements dinfections à SGA post-opératoires, France, 01/08/01 au 31/12/03 (n=9) : investigations

14 Signalements dinfections à SGA en post-partum, France, 01/08/01 au 31/12/03 (n=12) : caractéristiques

15 âMesures immédiates : r isolement (n=9) r antibioprophylaxie pour accouchements (n=5) âRevue du séjour et de laccouchement (n=11) âRecherche dautres isolements de SGA auprès du laboratoire (n=5) âRecherche dautre cas chez les patientes (n=7) âEnvoi des souches au CNR (n=6) Signalements dinfections à SGA en post-partum, France, 01/08/01 au 31/12/03 (n=12) : investigations

16 Signalements dinfections à SGA en post-partum, France, 01/08/01 au 31/12/03 (n=12) : investigations âPrélèvement du personnel (n=7) r aucun porteur identifié (n=6) r un porteur identifié, souche différente (n=1) âRevue des pratiques (n=6) r dont 3 audits âMode de transmission suspecté (n=5) r transmission croisée (n=4) r transmission par un personnel (n=1) âMesures de prévention : r rappel sur le port de masque en salle daccouchement (n=2) r hygiène des mains (n=6)

17 Signalement des IN Bilan interrégional â6 signalement dinfections à streptocoque A dans le Sud-Ouest : 1,4% des signalements depuis le 01/08/01

18 Signalement des IN Bilan interrégional â3 signalement dinfections à streptocoque A dans le Sud-Ouest en 2005

19 investigations Infection nosocomiale à SGA investigations âAide du C.CLIN : investigation épidémiologique + audit de pratiques âObjectifs : r Identifier lorigine possible de linfection pour prévenir lapparition dautres cas r Prendre des mesures évitant lapparition de cas secondaires r Revoir et améliorer lhygiène des pratiques

20 âLes référentiels : r Guide pour la prévention et la surveillance des IN en maternité, SFHH, juin 2003 r Port du masque et infection à SGA en maternité, avis de la SFHH, 12/04/05 r CAT en cas de suspicion dinfection invasive à SGA en service de gynéco- obstétrique et maternité, C.CLIN Sud-Est, janvier 2004 et projet de CAT de lInVS, 2004 r Hygiène en maternité, C.CLIN Ouest, 2005 r Prevention of invasive group A streptococcal disease among household contacts of case patients and among postpartum and postsurgical patients : recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention. [Clin Infect Dis Oct 15;35(8):950-9] investigations Infection nosocomiale à SGA investigations

21 âDéfinition des cas : r Cas certain : isolement bactériologique de Streptococcus pyogenes à partir dun liquide normalement stérile (ex : sang, LCR, liquide amniotique…) ou dun site normalement stérile (ex : os, organe profond, site chirurgical…) r Cas probable : isolement bactériologique de Streptococcus pyogenes à partir dun site normalement non stérile (ex : peau, voies respiratoires hautes, vagin…) associé à une nécrose extensive des tissus mous ou à un syndrome de choc évocateur de SCTS et sans autre cause retrouvée r Cas probable lié : cas survenant dans lentourage dun cas certain ou probable dinfection invasive à Streptococcus pyogenes présentant des signes évocateurs dune infection invasive ou dun syndrome de choc streptococcique sans autre cause retrouvée même en labsence disolement dune bactérie investigations Infection nosocomiale à SGA investigations

22 investigations Infection nosocomiale à SGA investigations âDescription du(des) cas et du circuit de prise en charge : r préciser le(s) cas : définitions et nombre de cas date des cas (courbe épidémique) terrain à risque ou non type dinfection, type de prélèvement(s) et date(s) antibiogramme - envoi des souches au CNR pour typage données sur lévolution, le décès, le traitement des cas

23 investigations Infection nosocomiale à SGA investigations âDescription du(des) cas et du circuit de prise en charge : r détailler la prise en charge : en pré-opératoire :en pré-opératoire : notion dinfection ORL ou cutanée, portage antérieur (vaginal, femme enceinte) circuit, modalités de préparation de lopéré, examen gynéco dans les 7 jours précédents au bloc :au bloc : type dintervention, durée, antibioprophylaxie, préparation cutanée, hygiène générale en post-opératoireen post-opératoire : circuit, soins pratiqués, partage de matériel

24 investigations Infection nosocomiale à SGA investigations âRecherche dautres cas : 6 derniers mois r surveillance rétrospective au laboratoire remontant aux 6 derniers mois (CDC 2002) r envoi au CNR de souches antérieures pour typage r recherche active dautres cas parmi les patients opérés (ou accouchées) dans le service à la même période que le cas (le même jour au moins) r recherche dautres cas chez les patients présents dans le service en même temps que le cas r recherche de cas chez les nouveaux-nés (post-partum) r envoi des souches au CNR si des cas sont retrouvés r surveillance prospective : identifier et explorer les cas dinfections survenant chez les opérés

25 investigations Infection nosocomiale à SGA investigations âRecherche des sujets « contacts » : r autres patients r entourage, famille âRecherche dun personnel porteur ou infecté : obligatoire si 2 cas à discuter si 1 cas isolé r les participants à lintervention (médecins, internes, élèves, stagiaires, anesthésistes…) r les personnels ayant réalisé les pansements en post-opératoire r les personnels ayant réalisé des examens gynécologiques

26 investigations Infection nosocomiale à SGA investigations âRechercher la notion dinfection ORL, de lésion cutanée âPratiquer un écouvillonnage de toute lésion muqueuse ou cutanée évolutive à la recherche de streptocoque A en labsence de lésion évolutive, pharynx et si possible, anus, vagin (si cas groupés et personnel(s) commun(s))

27 investigations Infection nosocomiale à SGA investigations âAprès dépistage : par la médecine du travail pour le personnel par les médecins traitants pour lentourage et les contacts r traitement antibiotique des porteurs et exclusion pendant les premières 24h r cultures répétées de contrôle de la négativation, entre 7 et 10 jours après la fin de lantibiothérapie

28 investigations Infection nosocomiale à SGA investigations âRevue des pratiques de soins : r revue des pratiques : enquête rétrospective autour du geste, audit préparation cutanée, port de masque au bloc r élaboration de mesures correctives, rappel des bonnes pratiques âIsolement et mesures associées : r isolement : précautions contact, renforcement de lhygiène des mains, précautions pour éviter le partage de matériel de soin r discuter éventuellement antibioprophylaxie lors daccouchements avec réalisation dactes invasifs

29 Infection nosocomiale à SGA âTraçabilité : r Mentionner lépisode dans le dossier de soins du malade r Rédiger un rapport détaillé r Tenir informés la DDASS et le C.CLIN sur le déroulement de linvestigation r Réaliser une communication interne r Linitiative de la réalisation dune communication externe reviendra au responsable de létablissement

30 Infection nosocomiale à SGA exemple 1 : cas groupés post-partum âLes faits : r patiente P1 : choc septique et décès post-partum (J0-J1), streptocoque A dans hémoculture et liquide péritonéal r patiente P2 : fièvre, prélèvement vaginal positif à streptocoque A (J1) âInvestigation épidémiologique : r nombreux gestes invasifs pour P1, recherche streptocoque B 5 semaines avant laccouchement ; pas de recherche pour P2 r séjour en salle de travail des 2 patientes pendant 21 heures, prises en charge par la même équipe soignante âDépistage personnel : tardif (J14), 1/36 positif

31 Infection nosocomiale à SGA exemple 1 : cas groupés post-partum âTypage des souches (CNR) : celles des patientes sont identiques et différentes de celle du personnel âAudit des pratiques : défaillances identifiées : r hygiène des mains r port de masque y compris lors de la rupture provoquée de la poche des eaux r préparation des patientes avant TV, déclenchement ou césarienne

32 Infection nosocomiale à SGA exemple 1 : cas groupés post-partum âHypothèses : r transmission à partir dun soignant ? r transmission croisée lors de la prise en charge en salle de travail ? portage antérieur et origine endogène ? + manuportage ? + rôle de lenvironnement ? matériel partagé, défaillances dans lentretien de lenvironnement

33 Infection nosocomiale à SGA exemple 2 : ISO âLes faits : r tumorectomie r dermo-hypodermite nécrosante à J2 r nécessité dune chirurgie plastique âInvestigation : r pas dautre cas en chirurgie dans les 3 années précédentes r pas de dépistage r audit préparation de lopéré 1 an avant âHypothèses : r origine endogène ? r transmission à partir dun soignant ? r nombreux piercing

34 Infection nosocomiale à SGA conclusions âLes cas signalés sont graves : 17% de décès (InVS) r patients sans facteurs de risque âImportance r dune alerte précoce (signalement) pour prévenir les cas secondaires r dune investigation épidémiologique : locale +/- soutien C.CLIN / DDASS microbiologique : locale + expertise CNR âOrigine des cas variable : r transmission par personnel porteur r transmission croisée r infection endogène âPrévention : importance du port de masque ! Conserver les souches !

35 Infection nosocomiale à SGA perspectives âAvis du CSHPF : conduite à tenir autour dun ou plusieurs cas dorigine communautaire dinfections invasives à Streptococcus pyogenes âAvis du CTINILS : conduite à tenir autour dun cas nosocomial, notamment : r dépistage du personnel : à partir d1 cas ou 2 ? r antibioprophylaxie des personnes exposées (« contacts ») ?

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