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Jacques Bédard MD, CSPQ, FRCP( C ) Médecine Interne « FIBRILLATION AURICULAIRE 2010: LE RYTHME VOUS ESSOUFFLE? » LE RYTHME VOUS ESSOUFFLE? » 2010.

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1 Jacques Bédard MD, CSPQ, FRCP( C ) Médecine Interne « FIBRILLATION AURICULAIRE 2010: LE RYTHME VOUS ESSOUFFLE? » LE RYTHME VOUS ESSOUFFLE? » 2010

2 Est ce fréquent? ~ 0.4% population générale, 5% > 65 ans 9% > 80ans (2.2 millions USA –300,000 Canadiens) 35% hospitalisations pour arythmie Est-ce sérieux? Est-ce sérieux? Mortalité X 2ACV X 5 Mortalité X 2 ACV X 5 FIBRILLATION AURICULAIRE

3 Mme J.B. 68 ans CP augmentation de dyspnée pour activités légères (monter escaliers, shabiller) depuis 2 mois. Dort avec 2 oreillers et se réveille occasionnellement au milieu de la nuit pour « prendre de lair ». Antécédents: 1) MCAS: a) IM 3 ans (Rx médical) 0 angor résiduel b) IVG classe 2/4 (FeVG: 34%) 2) HTA 3) Métabolique: a) DM2: GC 5-8 b) Dyslipidémie : prévention secondaire Medication: AAS 80 die, Bisoprolol 5mgs die, Ramipril 5mgs die, Furosemide 20 die Metformin 500mgs bid, simvastatin 40 mgs HS Examen: RC irrégulier 126, 148/74, RR 16, Jugulaires 10 cm Poumons: râles bases, Coeur: B1 N, b2 N, pas de souffle, oédème (+) chevilles

4 Mme J.B. Bilan para clinique: Echo: FEVG: 34%, OG 44, Hypokinésie inférieure et latérale, MIBI dypiridamole: hypocapatation fixe inférieure et latérale Coronarographie: CD 100%, IVA 30% Laboratoire: FSC: N, Créatinine 110 (TFG estimé 50), Électrolytes N, Hb A1c: 7.5%, cholestérol LDL 2.0, HDL 1.3, MAU: 150 mgms TSH 2.6, Troponines 0.02, CK 120 RayonsX Poumons: augmentation vascularisation Apex ECG:

5 FRÉQUENCERYTHME I) FRÉQUENCE VS RYTHME Prévention ACV II) Prévention ACV Anti plaquettaires VS Anticoagulants Anti plaquettaires VS Anticoagulants FIBRILLATION AURICULAIRE:

6 FA: contrôle Rythme vs Fréquence Arguments pour Contrôle Rythme: (cardioversion, antiarrhythmiques, ablation auriculaire) Plus physiologique Améliore débit cardiaque et tolérance à leffort (résultats ambigus des études) Améliore symptômes (palpitations, dyspnée) Diminue risque thromboembolique? Arguments pour Contrôle Fréquence :(Rx bloquants noeud AV, ± ablation nodale AV) Plus simple, atteignable chez touts les patients Diminue besoins de RX, Diminue hospitalisation, etc. Évite toxicité des antiarythmiques ou complications des procédures dablation ÉVIDENCES POUR LA MEILLEURE STRATÉGIE….!

7 AFFIRM: 4060 patients haut risque Patients âgés, VG normal, 5 ans. Patients âgés, VG normal, 5 ans. Mortalité: HR = 1.15 HR = 1.15 P=0.08 P=0.08 Composite Rythme Fréquence Points daboutissement primaire : mortalité totale Points daboutissement secondaire (composite): ACV, décès, arrêt cardiaque, encéphalopathie anoxique, saignements. N Engl J Med 2002; 347: Résultats: Mortalité totale identique

8 AFFIRM: 1) Fréquence comparable dACV (arrêt warfarine ou INR bas) 2) Groupe CONTRÔLE RYTHME: mortalité (tendance forte) (HR = 1.15 (0.99 – 1.34) p = 0.08) incidence Torsade de pointes (p = 0.007) bradycardies sévères (p = 0.01) significative hospitalisations (80.1% vs. 73.0%, p < 0.001). Fréquence Conclusion: Contrôle de Fréquence semble supérieur pour patients âgés avec MCAS (sans IVG).

9 AF CHF: % 33% 3% 4% 28% 31% 43% 46% Décès CV, ACV, IVG FA Dysfonction VG

10 10 Recommandations Contrôle Fréquence VS Rythme: Classe I (A) : 1.Il ny a pas dévidence que le contrôle de rythme ou fréquence soit supérieure. Les deux sont recommandés comme approche clinique initiale acceptable, à lexception de la FA permanente où le contrôle de fréquence est favorisé. 2. En pratique: Class II (C): Choix entre contrôle de fréquence ou rythme doit être individualisé déterminé par classification FA et sévérité des symptômes Wyse DG, Simpson CS. Can J Cardiol 2005;21(Suppl B):15-18B.

11 11 SCC Consensus 2005 Contrôle de fréquence VS Rythme Wyse DG, Simpson CS. Can J Cardiol 2005;21(Suppl B):15-18B. Fréquence Rythme FA Persistante FA Persistante FA paroxystique FA paroxystique FA récidivante FA récidivante FA premier épisode FA premier épisode Moins symptomatique Moins symptomatique Plus symptomatique Plus symptomatique > 65 ans > 65 ans 65 ans 65 ans Hypertension Pas dhypertension Pas dIVG* Histoire dIVG* Échec Rx antiarrythmique Pas déchec antiarrytmique Préférences du patient * Les données sur la Dronedearone ont été publiées après le consensus. Les recommandations ne sappliquent pas.

12 FA: CONTRÔLE DE FRÉQUENCE FA: CONTRÔLE DE FRÉQUENCE IV (aigu) Dysfonction systolique: amiodarone IV

13 FA: CONTRÔLE DE FRÉQUENCE PO (chronique) ASI ASI: Acébutolol, pindolol diminuent bradycardie de repos

14 Résumé: 1) MCAS: a) IM 3 ans (Rx médical) 0 angor résiduel b) IVG classe 2/4 (FEVG: 34%) c) FA persistante 2) HTA 3) Métabolique: a) DM2: GC 5-8 b) Dyslipidémie : prévention secondaire Médication: AAS 80 die, Bisoprolol 5mgs die, Ramipril 5mgs die, Furosemide 20 die Metformin 500mgs bid, simvastatin 40 mgs HS Quelle est lapproche initiale? Fréquence 1) Cont. Fréquence: Bisoprolol 10 (+/- Digoxin) Réévaluer stratégie semaines (holter, clinique)… Mme J.B. Conclusion: Embolies: 2) Prévention Embolies: Anticoagulants - Antiplaquettaires

15 WARFARINE vs AAS AAS vs PLACEBO Warfarine: 61% AAS: 19% FA: WARFARINE vs AAS

16 CIBLES DANTICOAGULANTS Nutescu EA, et al. Cleve Clin J Med 2005;72 Suppl 1:S2-6 Antagonistes vit.K XII XI IX VIIIVII X V Activation Tissulaire II Fibrinogène Caillot Fibrine Inhibiteurs Directes Thrombine Inhibiteurs Facteur Xa Système extrinsèque Système Intrinsèque Activation Plaquettaire

17 WARFARINE: RISQUE 2007

18 RISQUEHÉMORRAGIQUERISQUEEMBOLIQUE Guide 2006: WARFARINE BALANCE DÉCISIONNELLE

19 FA: RISQUE EMBOLIQUE AAS FAIBLE: AAS Warfarine ÉLEVÉ: Warfarine ACV (embolie artérielle) Prothèse valvulaire non biologique Sténose mitrale

20 FA: RISQUE EMBOLIQUE (2006) INTERMÉDIAIRE: AAS ou Warfarine (CHADS 2) (CHADS 2)

21 AF: Risque embolique AF: Risque embolique (Risque Modéré: 3-5%/année) (Risque Modéré: 3-5%/année) CHADS 2 CHADS 2: Score Risque Emb. (%/année) P OINTS 01.9 (1.2 to 3) C1 2.8 (2.0 to 3.8) C ongestive HF (2.0 to 3.8) H2 4.0 (3.1 to 5.1) H ypertension (3.1 to 5.1) A3 5.9 (4.6 to 7.3) A ge > (4.6 to 7.3) D411.1 (6.3 to 11.1) D iabetes mellitus (6.3 to 11.1) S (8.2 to 17.5) S troke, TIA (8.2 to 17.5) (10.5 to 27.4)

22 FIBRILLATION AURICULAIRE Paramètres de risque moins validés: Femme Âge Âge MCAS MCAS Thyrotoxicose Thyrotoxicose

23 FA: Thérapie anti - thrombotique 2006 Risque Intermédiaire: (classe I) AAS CHADS 2 0: AAS (81 – 325 mg) AAS ou WARFARINE CHADS 2 1: AAS ou WARFARINE (INR: 2 -3) selon risque saignement – préférences (Classe IIb) WARFARINE CHADS 2 >2 WARFARINE (INR 2 -3)

24 RISQUEHÉMORRAGIQUERISQUEEMBOLIQUE Guide 2006: WARFARINE BALANCE DÉCISIONNELLE

25 « Outpatient Risk Index » (Am J Med 1998) 556 rétrospective, puis 264 patients prospectifs Âge 65 ans ACV Hx Saignement GI 1 autre: IM récent Hte < 30% Cr é at > 133 μmol/L DM Saignement à 48 mois –0: 3% –1-2: 12% –3-4: 53% (« scores ») de saignement

26 Score HEMORR2HAGES (Am Heart J 2006) Âge (75 ans) Chutes (risque) ROH Néoplasie Maladie hépatique, rénale Hypertension ACV Re saignement Anémie Diminution plaquettes (fonction) Facteurs génétiques Saignement majeur/100pts-année 0: 1,9 1: 2,5 2: 5,3 3: 8,4 4: 10,4 5 ou +: 12,3 2/3 saignement GI 15% intra-crânien

27 COUMADIN COUMADIN+ AAS ? CONCLUSION: CONCLUSION: Thérapie anti - thrombotique: FA (2006) Patients coronariens ou vasculaires: Patients coronariens ou vasculaires:

28 AASVS AAS Clopidogrel? CONCLUSION: CONCLUSION: Thérapie anti – thrombotique: FA (2006) « 50% patients éligibles ne prennent pas ACO ! » +

29 FACTEURS DACTIVATION PLAQUETTAIRE vWF Collagène Thromboxane A 2 Thrombine ADP GPIb-V-IX GPVI GPIa-IIa P2Y 1 P2Y 12 PAR TP Voies intraplaquettaires dactivation du récepteur COX Fibrinogène (lien entre plaquettes activées) GPIIb-IIIa Aggrégation Krötz F, et al. Vasc Health Risk Manag 2008; 4: ADP: adenosine diphosphate; COX: cyclo-oxygenase; GP: glycoprotein; PAR: protease-activated receptor; vWF: von-Willebrandt factor

30 AAS + CLOPIDOGREL: Active A N Engl M J 14 mai 2009 N Engl M J 14 mai 2009

31 Anticoagulants en développement Classe de RxACPhase III (comparaison avec warfarine sauf*) VKAstecarfarin (ATI-5923)Embrace AC: pas atteint point aboutissement primaire (supériorité sur warfarine) inhibiteurs F XarivaroxabanROCKET-AF recrutement, 1 étude en cours edoxabanEngage AF TIMI48 recrutement apixabanARISTOTLE recrutement AVERROES recrutement (*versus aspirine) betrixaban (PRT )- YM150- idraparinux (s.c.)AMADEUS (Lancet 2008;371:315-21) idrabiotaparinux (s.c.)BOREALIS-AF recrutement Inhibiteurs thrombine DABIGATRANRE-LY complétée, RELY- ABLE recrutement Modifiée de Turpie AGG, Eur Heart J 2007;29:155-65; AC: anticoagulant

32 RE-LY: ACV ou EMBOLIE PÉRIPHÉRIQUE Dabigatran 110 vs. Warfarine Dabigatran 150 vs. Warfarine Non-inferioritée p-value <0.001 Superioritée p-value 0.34 <0.001 Margin = 1.46 HR (95% CI) Warfarine meilleureDabigatran meilleur

33 Saignements D 110mg D 150mg warfarine D 110mg vs. Warfarine D 150mg vs. Warfarine Taux annuel RR 95% CI pRR p Totaux 14.6% 16.4% 18.2% < Majeurs2.7 %3.1 %3.4 % Potentiel mortel Majeurs 1.2 %1.5 %1.8 % < Gastro- intestinaux Majeurs 1.1 %1.5 %1.0 % <0.001 RE-LY:

34 IM, Décès, bénéfice clinique net D 110mgD 150mgwarfarin D 110mg vs. Warfarin D 150mg vs. Warfarin Fréq.annuelleFréq.annuelleFréq.annuelle RR 95% CI pRR p IM 0.7% 0.5 % Décès3.8 %3.6 %4.1 % Bénéfice Clinique Net 7.1 %6.9 %7.6 % Net Clinical Benefit includes vascular events, death and major bleed

35 Approche initiale recommandée: 1) Contrôle Fréquence: - bisoprolol 10 die (traite FA et Dysf. Systolique) - digoxin? 2) WARFARINE sans AAS - CHADS 2 : 3 points (risque embolique 5.9%/année) Réévaluation dans semaines + Holter: Mme J.B.: CONCLUSION

36 Persiste dyspnée ¾ incapacitante. Rx bien tolérés. Examen: 148/74 RC irrégulier 84, Cardio-pulmonaire: N Holter: FA fréquence 50 to 124, (taux Lanoxin 0.8) INR au cours 4 dernières semaines, Conclusion: échec stratégie cont. Fréquence RYTHME Conduite: changer pour contrôle RYTHME : - Cardioversion: - Cardioversion: - Antiarythmiques: - Antiarythmiques:.. Mme J.B. Visite contrôle (6 SEMAINES)

37 CONTRÔLE DE RYTHME FA: CONTRÔLE DE RYTHME CHIMIQUE: CHIMIQUE: Propafénone: 600 per os (21 études) ( Grade 1A) Propafénone: 600 per os (21 études) ( Grade 1A) Flécainide: 300 (Grade 1A) Procaïnamide 1000 mgs IV en 1hr (pas d étude !!!!!) (Grade 1B) Amiodarone (IV) URGENT: 150 mg/100cc en 1hr ou RAPIDE: 450 mg / 250cc G5% en 6 hrs ENTRETIEN: 450 mg / 250cc 17 cc/hr ( hrs) ( contrôle φ rapidement mais attente 8 hrs effet anti-arythmique) ÉLECTRIQUE ÉLECTRIQUE: Transthoracique J Si ÉCHEC: Amiodarone per os 6 sem. puis CV électrique (77% succès: 18% spontané – 59% post CV électrique) CARDIOVERSION

38 1)Coeur normal: Premier Deuxième Alternative Premier Deuxième Alternative Sotalol (torsade de pointe) Amiodarone (Thyroide, fibrose pulm.) Disopyramide Propafénone Dofetilide Flécaïnide (mort subite) 2) MCAS + VG normal: Sotalol Amiodarone Propafénone Dofétilide 3) Dysfonction VG : Amiodarone Dofetilide FA: CONTRÔLE DE RYTHME Nouveau antia rythmique: DRONEDARONE

39 Kathofer et al. Cardiovasc Drug Rev. 2005;23(3): Dronedarone CH 3 SO 2 H N O(CH 2 ) 3 N O O (CH 2 ) 3 CH 3 Amiodarone O(CH 2 ) 2 N O O CH 2 CH 3 (CH 2 ) 3 CH 3 I I Structure chimique: Radical méthane sulfonyl lipophilicité iodine moiety

40 Amiodarone - Dronedarone: similitudes et différences 2 molécules: Inhibent canaux K+ avec faible activité pro arythmique Inhibent canaux Na+ et Ca++ (exercent activité anti adrénergique) Nont pas deffet significatif sur fonction VG Dronedarone: Na pas de composante Iodée et lipophilicité diminuée –Demie vie courte, pas daccumulation tissulaire Montre diminution modérée de TA Pas de toxicité thyroïdienne (pas de composante Iodée) Vasodilatation coronarienne Diffère amiodarone par effet relaxant vasculaire (réfractaire à inhibition de NO synthétase à cause ses propriétés antagonistes Ca+) 1. P. Guiraudou et al. / European Journal of Pharmacology 496 (2004) 119–127

41 Dronedarone diminue significativement risque de décès ou hospitalisation CV de 24% Months Cumulative Incidence (%) Placebo on top of standard therapy* Dronedarone (DR) 400mg bid on top of standard therapy* 24% reduction in relative risk * Standard therapy may have included rate control agents (beta-blockers, and/or Ca-antagonist and/or digoxin) and/or anti-thrombotic therapy (Vit. K antagonists and /or aspirin and other antiplatelets therapy) and/or other CV agents such as ACEIs/ARBs and statins. Mean follow-up 21 ±5 months. HR: hazard ratio Hohnloser SH, et al. N Engl J Med 2009;360:668-78; HR=0.76 p<0.001 NNT:

42 Risque relatif ACV (Analyse post hoc) Suivi moyen 21 ±5 months. Connolly ESC Placebo DR 400 mg bid Patients à risque: Mois Incidence Cumulative(%) HR=0.66 p= % RRR Placebo DR 400 mg bid Effets de Dronedarone sur ACV

43 ANDROMÈDE:

44 MAINTIEN RYTHME SINUSAL: CHOIX MAINTIEN RYTHME SINUSAL: CHOIX 1)Coeur normal: Premier Deuxième Alternative 1)Coeur normal: Premier Deuxième Alternative Sotalol Amiodarone Disopyramide Propafénone Dofetilide Flécaïnide 2) MCAS + VG normal: Sotalol Amiodarone Propafénone Dofétilide 3) Dysfonction VG : Amiodarone Dofetilide FA: CONTRÔLE DE RYTHME DRONEDARONE

45 Approche recommandée: 1)Contrôle Rythme: Cardioversion : Méd. (Propafénone 600 mg PO X 1, Procainamide 1000 IV) - Électrique Amiodarone (dysfonction Systolique) Échec?: Ablation nœud AV + Pace? Fulguration OG veines pulmonaires? 2) WARFARINE (long terme) CHADS 2 : 3 points (risque embolique 5.9 %/année) Mme J.B. 68 ans CONCLUSION

46 Chirurgien prévoyant faire cholécystectomie demande notre opinion: 1) Doit-il et peut-il cesser warfarine ? 2) Si oui devons-nous prescrire thérapie de RELAIS avec héparine?. Mme J.B.

47 « RELAIS » « RELAIS » « BRIDGING » Définition: Utilisation dune dose thérapeutique danticoagulants (HF) avant et après une procédure chirurgicale. Résultats de protocoles standardisés: 1% Complications emboliques: 1% (ACV) 3% Complications hémorragiques: 3%

48 Anticoagulothérapie et Chirurgie commandent pas Quelles procédures ne commandent pas larrêt du coumadin? Biopsie de la peau Extractions dentaires Cataractes

49 Anticoagulothérapie et Chirurgie Recommandations « RELAIS » Selon RISQUE EMBOLIQUE PÉRIOPÉATOIRE: BAS (non recommandé) INTERMÉDIARE (optionnel) INTERMÉDIARE (optionnel) ÉLEVÉ (recommandé) ÉLEVÉ (recommandé)

50 Jour -5: Cesser coumadin (dernière prise J-6) Jour -1: INR >1.5 : Vit K 1 – 2 mg per os Jour o: Coumadin SOIR de chirurgie (si prise liquides) Jour +1 à +3: Coumadin BAS: PAS de « RELAIS » RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE BAS: PAS de « RELAIS » (FAC sans facteur de risque dACV, Thromboembolie veineuse passée (>12 mois)) « RELAIS » « RELAIS » « BRIDGING

51 OPTIONNEL (suggéré?) « RELAIS » OPTIONNEL (suggéré?) CHADS 2 > 1point FAC et CHADS 2 > 1point Bio prothèse Thromboembolie veineuse passée (3 à 12 mois) INTERMÉDAIRE: RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE INTERMÉDAIRE: « RELAIS » « RELAIS » « BRIDGING

52 ÉLEVÉ: RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE ÉLEVÉ: RECOMMANDÉ « RELAIS » RECOMMANDÉ Prothèse valvulaire (bille, balle) mécanique Thromboembolie artérielle récente(<3mois) Thromboembolie veineuse récente (<3mois Hypercoagulabilité (déf. Prot C, prot. S,……… « RELAIS » « RELAIS » « BRIDGING

53 CHIRURGIE Stop AAS, Plavix Stop coumadin Daltéparine 200 IU/Kg die IU/Kg bid si pds >90 Kg HF _____ IU/Kg qd ou bid HF _____ IU/Kg (50%) si qd ou si bid dernière dose 24 hrs avant chirurgie COUMADIN ____ mg SOIR (SI PREND LIQUIDE ET HÉMOSTASE) COUMADIN ____ mg ET HF _____ IU/Kg qd ou bid (AU MOINS 24 HRS POST OP ET HÉMOSTASE) HF _____ IU/Kg qd ou bid, coumadin ____mg HF _____ IU/Kg qd ou bid, coumadin __mg HF _____ IU/kg qd ou bid, coumadin __mg TESTS SANGUINS INR INR 1.5: Vit K 1 mg po INR 1.8: Vit K 2mg po INR CHUS J/M/A JOURS RELATIFS CHIRURGIE Rx antithrombotique

54 Chirurgien prévoit faire cholécystectomie: 1) Peut-il cesser warfarine ? 2) Si oui devons-nous prescrire thérapie de relais avec héparine? Conclusion: CHADS 3 : points relais OPTIONNEL. Mme J.B.

55 Fréquence, 1) Cont. Fréquence, âgés, FA persistante, asymptomatiques, contrôle rythme mal toléré (avec/sans IVG). Rythme, 2) Cont. Rythme, jeunes, FA Paroxystique, symptomatiques, contrôle fréquence mal tolérée. FA + MCAS: Sotalol, Amiodarone, Dronedarone (Flécainide, Propafénone) FA + IVG: Amiodarone 2) Warfarine sans 2) Warfarine sans AAS fonction (CHADS 2 ) > 2 indiquéeÉlevé 4) Thérapie Relais (HF): indiquée risque embolique Élevé optionnelleIntermédiaire CHADS 2 ) optionnelle risque Intermédiaire (CHADS 2 ) Messages clés:

56 FIBRILLATION AUICULAIRE FIBRILLATION AUICULAIRE « PALM » « PALM » FIBRILLATION AUICULAIRE FIBRILLATION AUICULAIRE « PALM » « PALM »


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