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Traitement de lhépatite C chez les patients difficiles….

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1 Traitement de lhépatite C chez les patients difficiles….

2 1. Quelques rappels

3 État des lieux en France Prévalence des Ac VHC chez les adultes: 0.9% d'hépatite chronique C Prévalence: UDIV: 60% UDIV: 60% Détenus: 25% Détenus: 25% VIH: % VIH: % Incidence : ? 5000/an ? (70 % UDIV) Enquête Nationale CNAM, INVS, 2004

4 Intérêt de répéter les sérologies régulièrement (VHC et VHB) pour les patients suivis en consultation: Intérêt de répéter les sérologies régulièrement (VHC et VHB) pour les patients suivis en consultation: si persistance du FDR si persistance du FDR VHC: toxico IV, entourage patient VHC+ (?) VHC: toxico IV, entourage patient VHC+ (?) VHB non immunisé: toxico actifs, RS à risque… VHB non immunisé: toxico actifs, RS à risque…

5 Prévalence VHC par classe d'âge Coquelicot, 2002 Prévalence déclaréePrévalence sur prélèvement sang InVS-23/11/2004

6 Connaissance des modes de transmission des VIH et VHC - Coquelicot, % connaissaient les modes de transmission « majeurs » du VIH (partage de seringues, relations sexuelles NP) et du VHC (partage de seringues) 70% lors du partage du petit matériel (coton, récipient) 26% à 33% lors de la réutilisation de la seringue personnelle (le risque existe dans la consommation de drogues à plusieurs)

7 Faible impact de la politique de réduction des risques sur la transmission du VHC, en particulier chez les moins de trente ans (44%) : Prévalence globale élevée 73% Prévalence globale élevée 73% Pouvoir infectant plus important Pouvoir infectant plus important Avoir injecté et partagé une seule fois dans la vie suffit Avoir injecté et partagé une seule fois dans la vie suffit Partage du petit matériel, réutilisation de la seringue personnelle Partage du petit matériel, réutilisation de la seringue personnelle Initiation par des pairs plus âgés possiblement contaminés par le VHC Initiation par des pairs plus âgés possiblement contaminés par le VHC Invs-23/11/2004 Invs-23/11/2004

8 2004 : 11 % infectés par le VIH 59,8 % par le VHC 10,2 % co-infectés VIH et VHC. Prévalence VIH nulle < 30 ans, VHC 28 % Le tiers des usagers de drogues méconnaissent leur statut VHC et se croient, à tort, indemnes.

9 Recommandations 1- Prévenir le passage à linjection 2- Poursuivre l'amélioration de l'accessibilité aux seringues et aux TSO 3- Diffuser des messages autour des risques liés au partage du petit matériel et à la réutilisation de la seringue 4 – Renforcer laccès au dépistage et aux soins, tout en prenant en compte les réticences des usagers à se faire tester pour le VHC et à se faire soigner. Invs-23/11/2004 Invs-23/11/2004

10 Buts du traitement Eradiquer le virus. Eradiquer le virus. Limiter les lésions hépatiques. Limiter les lésions hépatiques. Limiter les complications, la morbidité et la mortalité. Limiter les complications, la morbidité et la mortalité.

11 2. Gestion en pratique des effets secondaires

12 Conséquence des effets secondaires…. Effets secondaires Adhérence au ttt doses Efficacité

13 Effets secondaires du traitement Manns, Gut % arrêts prématurés % modifications de doses

14 Prévention et gestion des effets secondaires les plus fréquents

15 INTERFERON

16 Toxicité hématologique Anémie Anémie Diminution des doses de RBVDiminution des doses de RBV EPO, transfusionEPO, transfusion Neutropénie Neutropénie NFS x2 /mois, puis 1x/moisNFS x2 /mois, puis 1x/mois Diminution des doses d INFDiminution des doses d INF Utilisation G-CSFUtilisation G-CSF Thrombopénie Thrombopénie Diminution des doses d'IFNDiminution des doses d'IFN

17 Ajustement de la dose dINF (ttt par Pegasys) < /mm3 Arrêter INF + ribavirine < 500/mm3 Arrêter INF /mm /mm3 < 750/mm3 Réduire la dose dINF à 135/90/45 µg Plaquettes Nombre absolu de PNN Ajustement

18 Etude rétrospective Etude rétrospective Evaluation de lutilisation de lEPO et G-CSF Evaluation de lutilisation de lEPO et G-CSF 2005, France 2005, France 471 questionnaires anonymes envoyés dans 296 services (réseau des ANGH) et CHU 471 questionnaires anonymes envoyés dans 296 services (réseau des ANGH) et CHU 274 réponses 274 réponses 6630 patients traités dans les 12 mois 6630 patients traités dans les 12 mois

19 Utilisation de lEPO: 46% des médecins Utilisation de lEPO: 46% des médecins Utilisation G-CSF: 31 % médecins Utilisation G-CSF: 31 % médecins Parmi les patients: Parmi les patients: 8.8 % avaient reçu EPO 8.8 % avaient reçu EPO 4 % G-CSF 4 % G-CSF EPO: EPO: Dose médiane: UI/semaine (1-3 inj) Dose médiane: UI/semaine (1-3 inj) Indications: Indications: 34%: Patients « fragiles »34%: Patients « fragiles » 19%: Hb basse : 8-11 g/dL19%: Hb basse : 8-11 g/dL 12%: baisse rapide de lHb (2-5 g/mois)12%: baisse rapide de lHb (2-5 g/mois) 7 % : patients sympto7 % : patients sympto

20 Prescription G-CSF: Prescription G-CSF: Neupogen :61%, Granocyte 30% Neupogen :61%, Granocyte 30% 1x/semaine pour 73% des médecins 1x/semaine pour 73% des médecins Indications: PNN /mm3 Indications: PNN /mm3 Facteurs associés à la prescription des facteurs de croissance Facteurs associés à la prescription des facteurs de croissance Age médecin <45 ans, CHU, gd nb de VHC traités Age médecin <45 ans, CHU, gd nb de VHC traités Conclusions: Conclusions: Utilisation des facteurs de croissance Utilisation des facteurs de croissance Disparité des indications, molécules utilisées et schéma dutilisation Disparité des indications, molécules utilisées et schéma dutilisation A quand des recommandations? A quand des recommandations?

21 Sd pseudo-grippal Fièvre, frissons, céphalées, arthralgies, mayalgies… Fièvre, frissons, céphalées, arthralgies, mayalgies… Début de ttt, diminution progressive Début de ttt, diminution progressive Ttt symptomatique (paracétamol,AINS) Ttt symptomatique (paracétamol,AINS)

22 Effets neuropsychiatriques Fréquents (>5%): asthénie, anxiété, dépression, irritabilité, tr. Sommeil, tr.mémoire, tr.Concentration Fréquents (>5%): asthénie, anxiété, dépression, irritabilité, tr. Sommeil, tr.mémoire, tr.Concentration Moins fréquents (1-5%): dépression sévère, anxiété sévère Moins fréquents (1-5%): dépression sévère, anxiété sévère Rare (<1%): psychose, attaque de panique, idées suicidaires, TS Rare (<1%): psychose, attaque de panique, idées suicidaires, TS

23 Etude prospective française, 2006 Etude prospective française, patients traités 98 patients traités Suivi psy: avant ttt puis W4, W12, W24, fin ttt + W24 après fin Suivi psy: avant ttt puis W4, W12, W24, fin ttt + W24 après fin 34 % ATCD Sd dépressif, 4 traités 34 % ATCD Sd dépressif, 4 traités

24 39% ES psy, dont 87% dans les 3 premiers mois 39% ES psy, dont 87% dans les 3 premiers mois 1 arrêt de ttt pour ES psy 1 arrêt de ttt pour ES psy Impact des ES psy sur ttt Impact des ES psy sur ttt Diminution des doses INF plus fqt Diminution des doses INF plus fqt Diminution des doses pour ES bio pas différent dans les 2 gpes Diminution des doses pour ES bio pas différent dans les 2 gpes Effet sur la SVR: Effet sur la SVR: Pas de différence entre les 2 groupes Pas de différence entre les 2 groupes

25 En pratique si terrain psy Consultation psy avant traitement et avoir laccord du psychiatre Stabilité des troubles avant ttt TTT antidépresseur = IRS Anxiolytiques Suivi simultané par un psychiatre Prévenir entourage + soutien psy Pendant le ttt: discussion poursuite du ttt en fonctions des facteurs prédictifs de réponse

26 Pb autoimmuns (1) Dysthyroïdie Hyper puis hypothyroïdie < 1% des patients Pendant ou après le ttt Peut persister même après larrêt TSH / 3 mois TSH / 3 mois Avis endocrino et TTT spécifique Avis endocrino et TTT spécifique

27 Pb autoimmuns (2) Aggravation de pathologie AI pré- existante Ex: diabète Surveillance Risque d'Hépatite AI si autoanticorps présents Bilan préIFN PBH

28 RIBAVIRINE

29 Anémie Responsable de diminution des doses et arrêt de ttt Prodrogue (Viramidine) en cours de développement Surveillance NFS J15 puis 1x/mois, plus si cirrhose, trait drépanocytaire... Adaptation des doses de ribavirine TTT symptomatique : EPO Dosages ribavirine

30 Recommandations d'adaptation posologique pour la prise en charge de l'anémie induite par le traitement (ttt par Copegus) < 12 g/dl après une période de 4 semaines à dose réduite Diminution de >= 2 g/dl de l'hémoglobine sur une période de 4 semaines de traitement (diminution définitive de la dose) Hémoglobine (patient avec un antécédent de maladie cardiaque stable) < 8,5 g/dl< 10 g/dlHémoglobine (patient sans maladie cardiaque) Arrêter Copegus si Réduire la dose de Copegus à 600 mg/jour si Constantes biologiques

31 Importance de maintenir RBV à bonnes doses: Fortes conc de RBV W4 associées à réponse Pba de réponse augmente avec les conc Effets de lEPO versus « standard of care » (réduction des doses/transfusion) Meilleur effet sur lHb Moins de réduction des doses de RBV Pba plus élevée de maintenir des doses efficaces de RBV (>800mg/j) Effet de lEPO sur SVR: résultats discordants Pas de recommandation sur doses, schéma… Désavantages: injections en plus, coût…

32 EPO en pratique Délai daction: 2 à 3 semaines. Ne pas attendre pour débuter Éliminer de principe une carence martiale Identifier les patients à risque d' anémie : cirrhotiques, femmes, petit poids, patients coinfectés par le VIH, prise d'AZT NFS/ semaine en début de traitement

33 Algorithme dutilisation de lEPO pour le ttt de lanémie liée à la RBV(S.Pol) Hb 0.4 g/dL /semaine Débuter époétine alfa ( U) ou beta ( U) SC/sem ou Aranesp 150µg/sem Réduire doses si Hb>12 Stop si Hb>13 Réintroduire si Hb<12 Adapter pour maintenir Hb >12 Augmenter les doses à U SC/semaine (ou Anaresp 300µg/sem) si Hb naugmente pas de 1g/dL après 4 sem. Arrêt EPO si pas de réponse après 4 semaines

34 Risque important de toxicité hémato Surveillance plus rapprochée NFS Gestion des anémies, neutropénies, thrombopénies Intérêt de laugmentation progressive des doses ? Le cirrhotique Cirrhose = alfa foeto protéine, échographie du foie, FOGD

35 Toxicomanes substitués: Risque de rechute IV (signes IFN = signes du manque) Mauvaise compliance Adaptation des poso des substitution Insister sur un suivi en aternance avec les addictologues Souvent terrain psy associé: attention Soutien social Toxicomanes actifs : au cas par cas Surinfection par autre souche VHC ! Le toxicomane

36 Sevrage avant mise en route du ttt Moindre observance Moindre tolérance Plus de multiplication virale Risque de l'hépatite alcoolique Suivi en alternance avec alcoologue Lalcoolique

37 Conférence Européenne de consensus sur le traitement des co-infections VIH/VHC/VHB (2005) C Chez les co-infectés, non immunodéprimés, traitement du VHC est souhaitable Chez les patients traités, le traitement anti- VHC mêmes bases histologiques que celles retenues pour les mono-infectés VHC Chez les immunodéprimés: ttt du VIH prioritaire (ID=>diminution de la réponse viro et de la tolérance, attendre CD4 ) Le patient co-infecté VIH-VHC

38 Traitement de choix : Peg-IFN + RBV Doses : Peg-IFN-alfa 2a = 180 µg/ semaine, ou Peg-IFN-alfa 2b = 1,5 µg/kg/ semaine RBV : G 1 et 4 : mg/j G 2 et 3: 800 mg /j Durée de traitement quelque soit le génotype 48 semaines Le patient co-infecté VIH-VHC

39 DDI Contre-indiquée risque d'acidose lactique AZT Evitée à cause dun risque accru danémie et de neutropénie D4T Ne doit pas être utilisé en association avec la ddI (risque élevé dacidose lactique) Le patient co-infecté VIH-VHC

40 Modalités et durée du traitement anti-VHC Le patient co-infecté VIH-VHC PCR VHC quantitative à S4 (rapport Yeni)

41 Monitoring pendant le traitement XXXXTSH XXXXXXXXXXXS1, S2, S4 NFS plaq X M11 XXXXXARN VHC XXXXXXXXXXXCD4 M12M10M9M8M7M6M5M4M3M2M1 Suivi de la réponse virologique ARN VHC : S0 quantitatif S0 quantitatif S12 quantitatif S12 quantitatif Diminution > 2 log S24 qualitatif Pour RVP : ARN VHC qualitatif 24 semaines après larrêt du traitement S4 quantitatif S4 quantitatif

42 Pour conclure Surveillance rapprochée des patients difficiles Maintenir doses efficaces…. EPO et G-CSF Suivi psy et addictologique


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