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Règles du suivi des patients sous anticoagulant. AFSSAPS : enquête iatrogénie (1998) Accidents hémorragiques AVK : 1ère cause d'accident iatrogène France.

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1 Règles du suivi des patients sous anticoagulant

2 AFSSAPS : enquête iatrogénie (1998) Accidents hémorragiques AVK : 1ère cause d'accident iatrogène France sujets sous AVK (1% population) hospitalisations/an dues aux complications hémorragiques des AVK

3 AVK et MG Prescription initiale des anticoagulants : 95 % par un spécialiste Suivi du traitement : 90% par le médecin généraliste

4 Cascade de la coagulation

5 Vitamine K Synthèse de Facteurs de Coagulation Fonctionnels VII IX X II Facteurs de coagulation Vitamino K-Dépendants

6 Mécanisme daction de la Vitamine K

7 Mécanisme daction des AVK

8 Warfarine Synthèse de Facteurs de Coagulation Non Fonctionnels Antagonisme de Vitamine K Mécanisme daction des AVK Vitamine K VII IX X II

9 Génétique et AVK : variation de leffet Mutations gènes VKOR (vit K époxyde réductase) Cytochrome 2C9 : oxydation warfarine

10 En pratique : poser lindication Traitements de basse intensité : (INR entre 2 et 3) TVP/EP en relais de l'héparinothérapie Valves cardiaques biologiques et sans complications (Durée de 3 mois en post op ) Valvulopathies mitrales rhumatismales FA chronique non valvulaire.

11 INR compris entre 2,5 et 3,5 Echec des traitements de basse intensité Valves mécaniques de seconde génération INR compris entre 3 et 3,5 Prévention des récidives des thromboses du SAPL INR compris entre 3,5 et 4,5 Echec d'un tt de plus basse intensité ou FDR particulier Valves mécaniques de 1ère génération En pratique : poser lindication

12 En pratique:recherche de contre-indications Grossesse + allaitement Hypersensibilité connue au produit ou à sa famille (dérivés coumariniques ou de l'indanedione) ou à l'un des excipients Insuffisance hépatique sévère En association avec : acide acétylsalicylique >=3g/j miconazole (voie générale ou gel buccal) millepertuis (plante utilisée en phytothérapie) phénylbutazone par voie générale

13 En pratique, FDR hémorragiques Lésion organique susceptible de saigner ulcère gastroduodénal récent ou évolutif varices oesophagiennes HTA non contrôlée (pression artérielle diastolique > 120 mmHg) Intervention neurochirurgicale ou ophtalmologique récente AVC récent (sauf en cas d'embolie systémique) Toute anomalie préexistante de la coagulation Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 20 ml/min) Association à : acide acétylsalicylique à faible dose par voie générale AINS par voie générale Chloramphénicol Diflunisal Fluoro-uracile

14 Evaluation du risque de chute du sujet âgé Ne pas systématiquement CI els AVK si 1 chute Distinguer chute: à lemporte pièce / avec prodromes Evaluer le risque de chute nombre de chutes dans lannée écoulée patient sur 1 pied pendant 5 secondes

15 Décision thérapeutique MVTE FA : peser le rapport bénéfice attendu/risque hémorragique

16 En pratique : traitement AVK Initiation du traitement Dose déquilibre attendue Education du patient Carnet danticaogulation Equilibration du traitement En fonction de l INR Surveillance rapprochée INR Education du patient Surveillance de lINR au long cours Education du patient

17 Quel AVK instaurer? ½ vie longue +++ Meilleure stabilité de lanticoagulation WARFARINE +++ (cp 5, 2 mg, sécables)

18 Dénominations et ½ vies des AVK Dénomination T1/2 Warfarine COUMADINE* Cp sécables 2 et 5mg 36 Acénocoumarol SINTROM*, cp quadrisécables à 4 mg MINI-SINTROM*, cp à 1 mg 9 Fluindione PRÉVISCAN* cp quadrisécables à 20 mg 31

19 Quand commencer les AVK? Le plus tôt possible Dès le début de lhéparinothérapie Sauf examen invasif prévu (avec biopsies) Pendant la phase de recherche de l'INR cible, l'héparine est maintenue à dose adaptée Arrêt de lhéparine lorsque l'INR est dans la zone thérapeutique recherchée 2 jours consécutifs. Maintenir au moins 5 jours les 2 traitements simultanément

20 Instauration Prise unique Pas de dose de charge risque hémorragique et thrombotique naccélère pas la stabilité de lanticoagulation Diminuer la dose initiale sujet âgé sujet maigre insuffisant hépatique dénutri

21 Dose quotidienne Dose de charge puis dose déquilibre

22 Dose quotidienne Dose déquilibre seule

23 Dose quotidienne Dosedéquilibre Dose de charge puis dose déquilibre

24 INR: International Normalized Ratio Correction mathématique (du TP) pour les différences de sensibilité des thromboplastines INR : TP aui aurait été obtenu avec la thromboplastine de référence Permet de comparer les résultats entre les labos et de standardiser les TP INR : devrait être seul prescrit et réalisé

25 () TP Patient en Secondes TP Moyen Normal en Secondes INR = ISI INR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity Index INR

26 INR cible 2.5 : cas de la FA

27 Adaptation posologique INR dans les 48 (+ 24 h pour AVK 12 vie longue) après la 1ère prise (Dépistage d'une hypersensibilité individuelle) si INR>2, diminuer la posologie LA POSOLOGIE DEQUILIBRE EST STRICTEMENT INDIVIDUELLE, LA SENSIBILITE ETANT IMPREVISIBLE

28 Surveillance : ajustement des doses Contrôler l'INR cible tous les 2 à 4 jours jusqu'à stabilisation sur 2 contrôles successifs Si l'INR cible n'est pas atteint après 5 jours: ajustement de la dose par ¼ de cp (PREVISCAN®, ou par ½ cp(COUMADINE® 2mg) en fonction de lINR contrôle de l'INR tous les 2 à 4 jours jusqu'à obtention de l'INR cible maintien de la dose espacement progressif des contrôles

29 Surveillance Contrôles ultérieurs : 1 fois/semaine pendant 2-3 semaines puis tous les 15 jours puis 1 contrôle tous les mois, minimum indispensable Surveillance de routine: contrôle de l'INR au moins une fois par mois Si possible, éviter des posologies journalières variables

30 Surveillance +++ début de traitement Risque daccident hémorragique : maximal durant les premiers mois du traitement Surveillance +++ début du traitement En particulier lors du retour à domicile dun patient hospitalisé

31 Attention aux interactions médicamenteuses Lors de chaque changement de prescription ( mise en route ou arrêt d'un médicament associé) consulter la rubrique "Interactions médicamenteuses " contrôler l'INR 3-4 jours après toute modification L'automédication est dangereuse +++ aspirine ou anti-inflammatoire.

32 Mécanismes de la potentialisation de synthèse endogène de vit K du métabolisme hépatique de l'AVK fraction libre du médicament effet antiagrégant plaquettaire agression de la muqueuse GD

33 Précautions d'emploi AllopurinolErythromycine Fibrates Amiodarone Anabolisants stéroïdiens alkyles C17 Fluoroquinolones CimétidineCiprofloxacine CiprasideNorfloxacine DanazolFluoconazole DisulfirameHthyroïdiennes GlucocorticoïdesN-5-imidazoles CyclinesTamoxifène

34 Mécanismes de la réduction d'effet induction enzymatique augmentation de synthèse des facteurs vitamine K dépendants diminution de l'absorption digestive de l'anticoagulant

35 Barbituriques (diverses spécialités) Colestyramine (Questran) Phénobarbital (diverses spécialités) Griséofulvine (Fulcine, Grisefuline) Primidone (Mysoline) Rifabutine (Ansatipine) Rifampicine (Rifadine, Rimactan, Rifater, Rifinah) Carbamazépine (Tégrétol) Phénazone antipyrine (Theinol) Phénytoïne (Di-Hydan) Précautions d'emploi

36 Informez et éduquez votre patient le patient doit connaître : l'indication pour laquelle ce tt lui a été prescrit l'INR cible les risques hémorragiques et thrombotiques liés au traitement le risque lié à l'automédication les signes annonciateurs d'un surdosage Limportance de la surveillance de lINR Le carnet danticoagulation

37 Les signes évocateurs de surdosage banals : gingivorragies, épistaxis, règles exceptionnellement abondantes, apparition d'hématomes plus inquiétants : hématurie, rectorragies ou méléna, hématémèse, hémoptysie, saignement persistant soit trompeurs : fatigue, dyspnée, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué Dans tous les cas, contrôle de l'INR +++

38 Le carnet d'information et de suivi prévu dans l'autorisation de mise sur le marché des AVK rappelle les règles de bon usage permet de disposer des résultats d'INR permet de noter les événements survenus toujours signaler la prise d'AVK au: médecin, pharmacien, biologiste, chirurgien dentiste, kinésithérapeute ou infirmier(ère), pédicure

39 Quel régime alimentaire? Aucun aliment interdit, aucun régime préconisé Cependant l'apport du régime alimentaire en vitamine K doit être régulier et sans excès, afin de ne pas perturber l'équilibre de l'INR Aliments les plus riches en vitamine K : Abats Choucroute Fenouil Avocat Choux / choux-fleurs / choux de Bruxelles Foie Brocolis Laitue Carottes Epinard

40 Evitez Les sports violents et activités utilisant des objets tranchants Les prélèvements suivants : PAS DIM Pas de ponction lombaire Pas de ponction articulaire Vaccins, prélèvements sanguins possibles, SC autorisées

41 Hémorragie sous AVK : 2 situations Lésion hémorragique méconnue (ulcère gastro- duodénal, fibrome utérin, par exemple) avec un traitement AVK bien équilibré. A EXPLORER Surdosage en AVK (le plus souvent) : risque hémorragique dépendant du niveau d'anticoagulation +++ si INR >5

42 FDR hémorragiques sous AVK FDR liés au patient HD AVC HTA Cardiopathie évoluée Ins rénale, hépatique Cancer FDR liés au tt Intensité du tt (x1,4 par point d'INR) Stabilité ACG Durée d'exposition (+++ 3 premiers mois) TT associés

43 Quelle intensité dAnticoagulation pour un meilleur rapport bénéfice/risque Traitement de faible intensité: Lefficacité diminue rapidement quand lINR séloigne de 2 Inefficacité pour INR < 1.5 Traitement de forte intensité: Sécurité compromise pour INR >4

44 Adapted from: Hylek EM, Singer DE, Ann Int Med 1994;120: Risque dhémorragie intracranienne et INR

45 Hylek EM, et al. NEJM 1996;335: INR below 2.0 results in a higher risk of stroke Intensité danticoagulation et prévention du risque dAVC dans la FA

46 Contrôles dINR supplémentaires si : maladie intercurrente troubles digestifs (vomissements, diarrhées) introduction ou retrait de tout médicament associé à chaque modification de posologie Dans ces situations, contrôle de lINR tous les 3-4 jours pour dépister un éventuel déséquilibre du traitement.

47 Surdosage sous AVK : comprendre Rechercher une pathologie intercurrente Evaluer lobservance Automédication? Changement thérapeutique Si doute : contrôle +++

48 Surdosage sous AVK : CAT INR<5, pas de saignement Sauter la prochaine prise ou la posologie (ou ne rien changer si INR peu élevé) (Gr2C) INR 5-9, pas de saignement Sauter la prochaine prise, surveiller lINR (réduction en 24h) puis reprendre lAVK à dose plus faible quand lINR est revenu dans la zone cible Eventuellement 1 à 2 mg vit K per os si risque hémorragique élevé (Gr 2C) INR>9, pas de saignement Arrêt de lAVK 5 mg vit K per os, surveiller lINR (réduction en 24-48h) redonner de la Vit K si nécessaire +surveillance puis reprendre lAVK à dose plus faible quand lINR est revenu dans la zone cible (Gr 2C) Saignement majeur Arrêt de lAVK Vitamine K 10 mg IV lente Renouveler éventuellement la vitamine K Eventuellement PFC (Grade 1C)

49 Relais en cas de geste invasif Risque thrombotique de fond ayant indiqué le traitement AVK / risque hemorragique de lacte Conduite thérapeutique Faible risque thrombotiqueArrêt AVK J-4 (+/- HBPM prophylactique en fonction du risque thrombotique de lacte) Risque thrombotique intermédiaire Arrêt AVK J-4 (+HBPM prophylactique depuis J-2 et post opératoire jusquà retour à lINR cible) HBPM dose thérapeutique possible Risque thrombotique élevé Arrêt AVK J-4 (+HBPM curatif depuis J-2 et post op jusquà retour à lINR cible) Risque de saignement faibleDiminution de lAVK à partir de J-4 pour INR (+/- HBPM prophylactique en fonction du risque thrombotique de lacte)

50 AVK et sujets âgés Indications et contre indications Efficacité du traitement +++ Comorbidité++ Interactions médicamenteuses Age (<85) nest pas une contre-indication aux AVK

51 dose quotidienne moyenne de warfarine (mg) Age du Patient 80 Gurwitz, et al, ND James, et al, Gurwitz JH, et al. Ann Int Med 1992; 116(11): James AH, et al. J Clin Path 1992; 45: Dose dAVK à léquilibre et âge

52 En pratique Commencer par la dose à léquilibre attendue (sinon dose de charge …) Délai à léquilibre plus long Etre patient+++

53 Conclusion Prise en charge du tt AVK : sintègre dans la prise en charge globale du patient Réévaluer à chaque visite le traitement Education+++


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