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Maladie de Lyme Renaud Verdon Unité de Maladies Infectieuses CHU de Caen.

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1 Maladie de Lyme Renaud Verdon Unité de Maladies Infectieuses CHU de Caen

2 Biologie Borrelia burgdorferi (1) Réservoir: nombreux rongeurs, cervidés Vecteur: tique (Ixodes ricinus) Cycle: 2 ans, 3 stades (larve/nymphe/adulte) Chaque stade se nourrit par repas sanguin sur lhôte (sinfecte / transmet la maladie) La plupart des infections surviennent à partir de nymphes (petite taille, printemps, été, difficulté à extraire) Facteurs associés avec transmission: –prévalence de linfection chez les tiques (Europe 10 à 20 %) –attachement tique > 24 h –activité exposant aux tiques: randonnées, profession rurale, etc…chats et chiens peuvent être réservoirs ds certaines zones dendémie

3 Biologie Borrelia burgdorferi (2) Gram négatif, 10 – 30 microns Borrelia burgdorferi sensu lato, Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia garinii (Europe), Borrelia afzelii (Europe) Structure: spirochète/ flagelles (flagelline 40 kDa)/ membrane externe protéo-lip: OspA, …OspF (variations antigéniques) Réponse immunitaire: –réponse innée: liaison lipoprotéines borrelia avec CD14 / TLR-2 des macrophages; activation réponse inflammatoire –Réponse TH-1 (ECM: réponse TH1, expression mRNA cytokines)

4 Maladies transmises par les tiques - nombreux genres et espèces (genres les plus connus en pathologie humaine: Ixodes, Dermacentor, Rhipicephalus, etc...) - bactéries: Borrelia burgdorferiCoxiella burnetti Borrelia des fièvres récurrentesEhrlichiose Rickettsia conoriiRickettsia rickettsii autres RickettsiesRochalimea henselae Rochalimea quintanaFrancisella tularensis - virus: Flavivirus des encéphalites à tiques Fièvres à tiques - parasites: Babésioses (piroplasmose) Theilérioses

5 morsure de tique inoculation Borrelia burgdorferi érythème chronique migrant (S3-S10) atteinte dorganes cibles (qques mois-années) (cœur, articulations, SNC) formes chroniques / tardives (peau, articulations, SNC ?)

6 Phase primaire - érythème chronique 3 à 30 j après piqûre de tique et inoculation - macule initiale érythémateuse, augmentant de diamètre progressivement, ronde ou ovalaire, bordure érythémateuse plus foncée, indolore, non prurigineuse - adénopathie satellite parfois - rares signes généraux - régression en 3-4 semaines - l'ECM n'est pas toujours présent, la phase primaire pouvant être asymptomatique

7 Phase secondaire - quelques semaines à quelques mois après la phase primaire - dissémination hématogène ou lymphatique a- atteintes cutanées: lésions secondaires d'ECM, lymphocytome cutané bénin (rare) b- atteintes rhumatologiques: mono- ou oligo-arthrites évoluant par poussées, touchant les grosses articulations c- atteintes cardiaques: - BAV +++, myocardite, péricardite - clinique: syncopes, palpitations, dyspnée, douleurs thoraciques d- atteintes neurologiques: - méningo-radiculonévrite sensitive: localisation au métamère de la piqûre, s'étendant secondairement aux métamères adjacents - méningo-encéphalite, myélite, atteinte des nerfs crâniens, méningite lymphocytaire isolée e- pas ou peu de fièvre, asthénie f- nombreuses autres atteintes (rares)

8 Phase tertiaire a- atteinte cutanée: - acrodermatite chronique atrophiante: infiltration inflammatoire évoluant vers une atrophie cutanée en plusieurs années b- atteinte rhumatologique - 10 % des patients - groupe HLA DR2 ou DR4 prédisposants - polyarthrite ou oligoarthrite des grosses articulations c-atteinte neurologique - encéphalopathie chronique - polyneuropathie périphérique - leuco-encéphalite

9 Diagnostic a- les moyens - sérologie: 1/256 en ELISA ou IFI, faux positifs: autres borrélioses, tréponématoses, leptospirose, facteur rhumatoïde -culture bactérienne inapplicable en pratique b- situations - ECM: pathognomonique, la sérologie peut être négative (50%) à ce stade - phases secondaire et tertiaire: sérodiagnostic positif; intérêt de sérodiagnostics effectués dans le LCR ou le liquide synovial

10 Traitement curatif a- ECM isolé: - amoxicilline 3 à 4 g / j 10 j - doxycycline 200 mg / j 10 j b- phase secondaire ou ECM avec signes de dissémination systémique - amoxicilline 6 à 8 g / j 20 j - ceftriaxone 2 à 4 g / j 20 j c- phase tertiaire: - ceftriaxone 2 g / j 1 mois

11 Traitement préventif Protection / information Vaccin (USA) Antibiothérapie post-exposition –discutée –Amoxicilline / doxycycline ds les 72 h suivant la morsure

12 Fièvre boutonneuse méditerranéenne 1- Physiopathologie (schéma) 2- Circonstances épidémiologiques - été - loisir ou travail en zone rurale, dans le pourtour méditerranéen - piqûre de tique

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14 Clinique - lésion cutanée évocatrice au site de la piqûre: tache noire j plus tard, signes généraux (fièvre, myalgies, courbatures, asthénie,...) j après, éruption maculopapuleuse érythémateuse, parfois nodulaire, généralisée palmo-plantaire. - tache noire - manifestations viscérales: atteinte rénale, neurologique (méningite lymphocytaire et signes neurologiques centraux variés) myocardique,... - mortalité 2,5 % (défaillance polyviscérale)

15 Diagnostic - présomptif: circonstances+fièvre+éruption+tache noire - sérologie (IFI) - rarement diagnostic par visualisation directe du micro-organisme 5- Traitement - doxycycline 200 mg/j pendant 7 à 10 j - fluoroquinolones, macrolides

16 Autres rickettsioses 1- Typhus - R. prowazeki - cosmopolite - transmission par les poux 2- Fièvre pourprée des montagnes rocheuses - R. rickettsi - Amérique du Nord - transmission par les tiques

17 Fièvre Q - Bactériologie - Coxiella burnetti - gram-négatif, parasite obligatoire intracellulaire - vacuole lysosomale, pH 4,8. (persistance) - production de spores - LPS modifié en culture. Phase I, phase II.

18 Epidémiologie - réservoir: mammifères, oiseaux, tiques - Sources de transmission à l'homme: bovins, caprins, ovins. Réactivation de l'infection pendant la gestation. Rarement, chats, chiens. Transmission par aérosols+++, lait, tiques. - cosmopolite - fréquence sous-estimée

19 Clinique Forme aiguë - incubation 3 semaines - syndrome pseudo-grippal - tableau d'hépatite - tableau de pneumopathie (gravité variable) atypique - rarement: fièvre isolée, méningo-encéphalite, myocardite, péricardite Forme chronique - pérennisation au décours d'une infection aiguë ou réactivation tardive - tableau d'endocardite à hémocultures négatives - rarement, infection osseuse, sur prothèse...

20 Examens paracliniques - Diagnostic a- forme aiguë - NFS normale sauf thrombopénie - élévation des transaminases - auto-anticorps (antimuscles lisses+++) b- forme chronique - hyperleucocytose ou leucopénie - élévation des transaminases - anémie inflammatoire - auto-anticorps - sérologique (IF) - anticorps anti-phase I ou phase II - forme aiguë: anti phase II - forme chronique: anti phase I

21 Traitement phase aiguë - doxycycline: 200 mg/j j - alternatives: fluoroquinolones, rifampicine. phase chronique - doxycycline 200 mg/j 3 ans

22 Maladie des griffes du chat (1) Bartonella henselae, bactérie intracellulaire Hôte: chat (puce) Contamination: –griffure –autres (plaies végétales) Présentation clinique: –lésion papulo-nodulaire au site dinoculation dévolution traînante (pls sem), parfois nécrotique –adénopathie satellite (axillaire/ inguinale) dévolution traînante, avec risque de fistulisation –autres formes cliniques: syndrome oculo-glandulaire de Parinaud encéphalopathies convulsivantes (enfant) endocardite à hemocultures négatives

23 Diagnostic: –interrogatoire déterminant –pas de signe biologique dorientation –sérologie –PCR sur pus, prélèvements Traitement: –indéterminé –sont généralement essayés des antibiotiques à diffusion cellulaire (cyclines, fluoroquinolones, macrolides, rifampicine) –ponctions ganglionnaires répétées, voire exérèse selon signes locaux Maladie des griffes du chat (2)

24 Leptospirose (1) bactérie spirillaire L. interrogans, nombreux sérotypes (sérovars): –L. ictero-hemorragiae –L. grippo-typhosa –L. australis, canicola, pomona rongeurs (cell tubulaires rénales), régions et périodes humides et chaudes inoculation percutanée ou permuqueuse contamination directe ou indirecte (80%) facteurs de risque: –profession: agriculteurs, pisciculeurs, égoutiers, etc… –loisirs aquatiques

25 Réservoir animal Eau contaminée Exposition muqueuse, brèche cutanée Phase dinvasion, dissémination hématogène Expression clinique multiforme Ictéro-hémorragqiue, autres Sang, LCR + Urines +, 25°C, pH j

26 Forme ictéro-hémorragique: –fièvre (pfs sepsis grave), suffusion conjonctivale, myalgies, signes méningés –puis, ictère à bilirubine mixte, insuffisance rénale (pfs oligo-anurique), et de façon variable: signes pulmonaires, méningés, syndrome hémorragique, myocardite… –Défervescence à J7 et réascension thermique vers le ème jour Formes anictériques: –Fièvre et myalgies –Hépatite –Méningite aseptique Leptospirose (2)

27 Diagnostic: –isolement bactério difficile –PCR sur sang (insuffisamment développé) –en pratique, sérologie Traitement: –pénicilline G UI /kg/j 7 à 10 j –alternative: doxycycline 200 mg/j 7 à 10 j –Préventif: information (loisirs) vaccination (/ 2 ans) Leptospirose (3)


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