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ASTHME ET EXACERBATIONS DE BPCO Présenté par : - Attouia Stuvermann - Flore Selignan - Cédric Lutz Avril 2010.

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1 ASTHME ET EXACERBATIONS DE BPCO Présenté par : - Attouia Stuvermann - Flore Selignan - Cédric Lutz Avril 2010

2 CAS CLINIQUE N°1: - Femme de 55 ans - Se présente à l'entrée des urgences - A des difficultés pour respirer depuis cette nuit - A deja pris de la ventoline mais marche pas - Tousse beaucoup depuis 2 jours

3 CAS CLINIQUE N°1: Premiers signes de gravité à rechercher par l'IOA?

4 CAS CLINIQUE N°1: Premiers signes de gravité à rechercher par l'IOA? - DIFFICULTE A PARLER - QUALIFIER LA DYSPNEE: polypnée, bradypnée =>FR - CRITERES DE LUTTE: utilisation muscles repiratoires accessoires, balancement, tirage. - CYANOSE, SUEURS, TROUBLE DE CONSCIENCE

5 CAS CLINIQUE N°1: Premières questions de l'IOA?

6 CAS CLINIQUE N°1: Premières questions de l'IOA? - ANTECEDENTS ? - TRAITEMENTS, ORDONNANCE? - TRAITEMENTS PRIS? - TABAGISME? ARRET DEPUIS?

7 CAS CLINIQUE N°1: Premières questions de l'IOA? - ANTECEDENTS ? R : problème respiratoire, - TRAITEMENTS, ORDONNANCE? R : SERETIDE DISKUS, VENTOLINE ALD - TRAITEMENTS PRIS? R : ttt bien pris. - TABAGISME? ARRET DEPUIS? R : arrêt du tabac depuis 3 jours.

8 CAS CLINIQUE N°1: Résultats de triage de l'IOA? - en cas de difficultés respiratoires : - en cas de détresse respiratoire

9 CAS CLINIQUE N°1: Résultats de triage de l'IOA? - en cas de difficultés respiratoires : INSTALLATION IMMEDIATE - en cas de détresse respiratoire INSTALLATION IMMEDIATE AU DECHOCAGE

10 CAS CLINIQUE N°1: Prise en charge initiale de l'IDE?

11 CAS CLINIQUE N°1: Prise en charge initiale de l'IDE? - CONSTANTES : FR, Sat, POULS, TA, DEP, GLASGOW, TEMPERATURE.

12 CAS CLINIQUE N°1: Prise en charge initiale de l'IDE? - CONSTANTES : FR, Sat, POULS, TA, DEP, GLASGOW, TEMPERATURE. Si la patiente a les constantes suivantes : FR = 35, sat = 89%, POULS = 120, TA = 130/90, G15, DEP = 250L/min, T° = 37°C. O2 combien?

13 CAS CLINIQUE N°1: Prise en charge initiale de l'IDE? - CONSTANTES : FR, Sat, POULS, TA, DEP, GLASGOW, TEMPERATURE. Si la patiente a les constantes suivantes : FR = 35, sat = 89%, POULS = 120, TA = 130/90, G15, DEP = 250L/min, T° = 37°C. O2 combien? R : Lunettes 3L/min.(l'oxygénothérapie excessive entraine un risque d'acidose hypercapnique).

14 CAS CLINIQUE N°1: Prise en charge initiale de l'IDE? - CONSTANTES : FR, Sat, POULS, TA, DEP, GLASGOW, TEMPERATURE. Si la patiente a les constantes suivantes : G13, pas de parole, sat à 70 %, sueurs profuses O2 combien?

15 CAS CLINIQUE N°1: Prise en charge initiale de l'IDE? - CONSTANTES : FR, Sat, POULS, TA, DEP, GLASGOW, TEMPERATURE. Si la patiente a les constantes suivantes : G13, pas de parole, sat à 70 %, sueurs profuses O2 combien? Masque haute concentration + appel de l'urgentiste

16 BPCO: physiopathologie

17 exacerbation : aggravation prolongée de l'état d'un patient atteint de BPCO, à partir de l'état stable et au- delà des variations quotidiennes normales, d'apparition brutale et nécessitant une modification du traitement habituel.

18 BPCO: EFR Débit L/sec Normale Obstruction légère Obstruction modérée Obstruction importante Volume L

19 BPCO: EFR

20 BPCO: classification GOLD STADE 1 : BPCO légère VEMS/CV 80 % de la théorique -STADE 2 : BPCO modérée VEMS/CV < 70% et 50% < VEMS <80% - STADE 3 : BPCO sévère : VEMS/CV < 70% et 30% < VEMS < 50% - STADE 4 : BPCO très sévère : VEMS/CV < 70% et VEMS<30% ou VEMS<50% associé à une insuffisance respiratoire chronique

21 BPCO: étiologie des exacerbations à rechercher ?

22 - arrêt du traitement - infections (demander si vacciner contre grippe/pneumocoque) - pathologie cardiaque - polluants - EP - cancer pulmonaire - emphysème - iatrogénie -....

23 BPCO: facteurs de risque des exacerbations à rechercher ?

24 - VEMS < 30% en état stable - hypoxémie de repos< 60mmHg - Exacerbations fréquentes < 4/an - Corticothérapie au long cours - Comorbidités - antécédents de pneumopathie infectieuse

25 BPCO: signes de gravité ?

26 1. respiratoire : dyspnée de repos, cyanose, SpO2 25/min, toux inefficace 2. cardio : tachycardie >110 BPM, trouble du ryhtme, hypotension artérielle, marbrures, OMI 3. neuro : agitation, confusion, obnubilation, trouble de la vigilance, astérixis 4. bio : hypoxémie (PaO2 45 mmHg), acidose ventilatoire (pH<7.35)

27 Exacerbation de BPCO: prise en charge médicale - 02 lunettes dose minimale objectif SpO2 > 90-92% - aérosol : VENTOLINE ATROVENT si possible sous air 8L/min Toutes les 3-4 heures. - corticothérapie : a discuter si composante asthmatique et possibilité bolus - bilan : NFP, CRP, IONO, GDS, RP, ECG, antigénurie (penser HBPM, kiné respiratoire, antalgique. Pas de mucolytique)

28 Exacerbation de BPCO: prise en charge médicale NFP, CRP, IONO, GDS : pH<7,40, hypoxie sévère, hypercapnie RP : recherche de pneumopathie infectieuse, pneumothorax, oedeme interstitiel/alvéolaire, pleurésie, emphysème, infarctus pulmonaire périphérique, atélectasie en bande ECG : trouble du rythme, insuffisance coranarienne, antigénurie

29 BPCO: En cas de purulence franche de l'expectoration + dyspnée et/ou augmentation du volume de l'expectoration (= triade d'anthonisen) : indication d'antibiothérapie. - facteurs de risque d'exacerbation : AUGMENTIN / FLUOROQUINOLONES / C2G ORALES / C3G ORALES - pas de facteurs de risque : AMOXICILLINE / MACROLIDE / PRISTINAMYCINE / TELITHROMYCINE / DOXYCYCLINE En cas d'échec : rechercher du pseudomonas.

30 BPCO: - traitement à domicile si : patient bien entouré, pas de comorbidité, facteur déclenchant identifié et contrôlé, en l'absence de signe de gravité. - ordo : B mimétiques (8-12 bouffées par 24h), +/- antibiotiques. Pas d'antitussif, limiter les sédatifs - reconsulter en cas d'aggravation - doit être revu par son médecin à 24-48h.

31 BPCO: - hospitalisation: - O2 dose minimale pour SpO2>92% - Bronchodilatateurs (ventoline-atrovent) en nébulisation sous air /4h jusqu'à regression des symtomes - +/- Antiobiotiques - kiné respiratoire - HBPM dose préventive - pas de mucolytique.

32 BPCO: INDICATIONS de la VNI : signes cliniques respiratoires de gravité immédiate, echec du traitement conservateur CONTRE-INDICATIONS a la VNI : - indication à l'intubation d'emblée -pneumothorax non drainé, -obstruction des voies aériennes supérieures, hypersécrétion bronchique impossible a drainer, - défaillance multi-viscérale - coopération impossible du patient - encéphalopathie compromettant le réflexe de déglutition, coma - hémorragie digestive - chirurgie faciale, traumatisme facial

33 BPCO: INDICATIONS à la ventilation invasive : - menace vitale immédiate : épuisement respiratoire, (apnée, pauses respiratoires) manifestations neurologiques (coma, agitation extreme) ou cardiovasculaires (ACR, collapsus, trouble du rythme ou de la conduction sévères) - contre indication ou échec de la VNI.

34 CAS CLINIQUE N°2: - jeune homme de 18 ans - dyspnée importante depuis 2h avec impossibilité de parler

35 CAS CLINIQUE N°2: Premières questions de l'IOA? Résultats du triage?

36 CAS CLINIQUE N°2: Premières questions de l'IOA? AUCUNE Résultats du triage? INSTALLATION IMMEDIATE EN SALLE DE DECHOCAGE

37 CAS CLINIQUE N°2: Prise en charge initiale par l'IDE?

38 CAS CLINIQUE N°2: Prise en charge initiale par l'IDE? - position assise - O2 au masque à haute concentration - prise de constantes: FR, sat, pouls, DEP (mais demander avant si peut souffler!) Utilité du DEP?

39 CAS CLINIQUE N°2: Prise en charge initiale par l'IDE? - position assise - O2 au masque à haute concentration - prise de constantes: FR, sat, pouls, DEP (mais demander avant si peut souffler!) Utilité du DEP? - gravité initiale avec les traitements qui en découlent. - évolution

40 CALCUL DU DEBIT EXPIRATOIRE DE POINTE Enfant entre 6 et 15 ans: en fonction de la taille TAILLE cmsDEP

41 CALCUL DU DEBIT EXPIRATOIRE DE POINTE Adulte : en fonction du sexe, de l'age et de la taille. HOMMEFEMME

42 UTLISATION DU DEP = débit maximal instantanée mesuré lors d'une expiration forcée Inconvénient = dépend de l'effort produit pour souffler. - patient installé assis, jambe pendantes ou debout, bien lui expliquer de gonfler la poitrine, souffler le plus fort possible en évitant les fuites autour de l'embout. - faire 3 mesures. Prendre la meilleure d'entre elles. QUELQUES ERREURS?

43 UTLISATION DU DEP QUELQUES ERREURS? - les mains gênent le déplacement du curseur - Les sorties d'air sont bouchées - les appareils amovibles d'orthodontie ne sont pas enlevés - L'orifice est obstrué par la langue - le patient souffle en gonflant les joues ou en toussant.

44 CAS CLINIQUE N°2: Amélioré par le ttt donné, que lui demandé?

45 CAS CLINIQUE N°2: Amélioré par le ttt donné, que lui demandé? - TRAITEMENT, PRIS OU NON? - SYMTOMES CES DERNIERS JOURS? - RETENTISSEMENT AU QUOTIDIEN - ANTECEDENTS D'HOSPITALISATION EN REANIMATION (ATCD d'AAG) - TABAGISME

46 CAS CLINIQUE N°2: Amélioré par le ttt donné, que lui demandé? - asthmatique depuis l'enfance - prend de la ventoline en cas de crise, prenait du.. mais ne prend plus depuis 6 mois car n'a plus de crises - tabagisme, cannabis en soirée - un passage en réa il y a 4 ans, multiples entrées aux urgences pour crises d'asthme - se réveille toutes les nuits. Le gene pas trop au quotidien. Fait du sport (est goal...) - ne souhaite pas rester car bien amélioré.

47 ASTHME 5 à 7 % de la population actuelle. En augmentation. - 50% se disent handicapés (exercice physique, travail..) - mortalité entre 1500 et 2000 décès/an surtout >45 ans. Asthme sous diagnostiqué - le médecin ne le recherche pas toujours devant des bronchites récidivantes ou une toux chronique - le malade ne parle pas de ses symptômes. Avec souvent une prise en charge sous-optimale.

48 ASTHME = maladie inflammatoire des voies aériennes qui rend les voies aériennes sensibles à des stimuli 3 mécanismes : - bronchoconstriction => bronchodilatateurs - oedeme inflammatoire de la muqueuse bronchique => anti- inflammatoire stéroïdiens - hypersécrétion bronchique d'un mucus épais de survenu lente

49 ASTHME

50 ASTHME : FACTEURS PREDISPOSANTS?

51 ASTHME : FACTEURS PREDISPOSANTS? - ATOPIE principalement - sexe et age (asthme allergique : enfant masculin, asthme non allergique : femme en péri-ménaupose) - Antécédents familiaux d'asthme ou d'atopie.

52 ASTHME : FACTEURS FAVORISANTS ?

53 ASTHME : FACTEURS FAVORISANTS ? - tabagisme - pollution atmosphérique - médicaments (β-bloquants, AINS, aspirine chez les intolérants.) - infections virales et bactériennes ORL et trachéo-bronchiques - Rhinite allergique - exercice physique - RGO - facteurs hormonaux - facteurs psychologiques - Syndrome d'apnée du sommeil

54 ASTHME : TYPE D'ALLERGENES ?

55 ASTHME : TYPE D'ALLERGENES ? - pneumallergène - trophallergène (alimentaires souvent des sulfites) - professionnels (latex dans le médical, farine chez les boulangers)

56 ASTHME : VARIATIONS AU COURS DE LA JOURNEE - variabilité des débites bronchiques au cours du cycle nycthéméral (cortisol) Débit maximum entre 12 et 15 heures Débit minimum entre 04 et 06 heures. La différence entre le débit le plus haut et le plus bas au cours d'une journée - chez le sujet normal? - chez le sujet asthmatique?

57 ASTHME : VARIATIONS AU COURS DE LA JOURNEE - variabilité des débites bronchiques au cours du cycle nycthéméral (cortisol) Débit maximum entre 12 et 15 heures Débit minimum entre 04 et 06 heures. La différence entre le débit le plus haut et le plus bas au cours d'une journée - chez le sujet normal : environ 5% - chez le sujet asthmatique : jusqu'à 30%!

58 ASTHME : CLASSIFICATION GINA CONTROLE

59 ASTHME : ETAPES DU TRAITEMENT ETAPE 1ETAPE 2ETAPE 3ETAPE 4ETAPE 5 Β MIMETIQUE DE COURTE DUREE D'ACTION : VENTOLINE ALD CORTICOIDES A INHALER A FAIBLES DOSES ΒMIMETIQUE DE LONGUE DUREE D'ACTION CORTICOIDES A INHALER A FORTES DOSES CORTICOIDES ORAUX Ou antagoniste récepteurs antileucotriènes Ou augmenter la posologie corticoides ou + anti-leucotriènes +/- anti- leucotriènes

60 ASTHME Si asthme non contrôle : orienter directement vers une structure adapté : école de l'asthme, pneumologue = > s'assurer du suivi.

61 ASTHME : évaluation de la sévérité de la crise

62 ASTHME : évaluation de la sévérité de la crise

63 ASTHME LEGER OU MODERE : prise en charge médicale ? -conditionnement : patient assis si SpO2< 94% - β2mimétique en nébulisation +/- anti-cholinergique. => évaluation après minutes

64 ASTHME LEGER OU MODERE : prise en charge médicale ? => amélioration des symptomes et peak-flow >70 % à une heure: - surveillance quelques heures (2-3h) - puis RAD - ordonnance de βmimétiques en decroissance +/- ajustement le traitement de fond.

65 ASTHME LEGER OU MODERE : prise en charge médicale ? => amélioration sans disparition des symptomes ou réappartition apres moins de 3 heures après la pris de ventoline (DEP entre 60 et 80%) : - poursuivre les aérosols de ventoline - corticoïdes systématiques : prednisolone per-os. - Envisager une hospitalisation nottament en cas de : Patient non compliant Asthme non contrôlé Comorbidités Patient isolé Problèmes psychiatriques Grossesse Exacerbation malgré le ttt par corticoïdes Antécédent d'intubation

66 ASTHME AIGU GRAVE: prise en charge médicale ? - conditionnement : assis, 02 au masque à haute concentration puis scope puis VVP - en nébulisation par masque nasal à 9-12L/min : β2mimétiques (SALBUTAMOL adulte : 2,5 mg, enfant : 50 à 150μg/kg soit entre 0,1 à 0,3 mL/kg de solution 1,25mg / 2,5mL) +/- anticholinergique (ipratropium = ATRAVENT adulte : 0,5 mg enfant : 0,5 mg un aérosol sur deux ou 0,25mg par aérosol) A répéter 4 fois/h la première heure puis 1/h pendant 4h puis 1 fois toutes les 4h jusqu'au 24 premières heures - IV : corticoïdes (adulte 1mg/kg 2 à 3 fois par jour puis en fonction de l'amélioration et relai per-os. Action?

67 ASTHME AIGU GRAVE: prise en charge médicale ? - conditionnement : assis, 02 au masque à haute concentration puis scope puis VVP - en nébulisation par masque nasal à 9-12L/min : β2mimétiques (SALBUTAMOL adulte : 5 / 2,5 mg, enfant : 50 à 150μg/kg soit entre 0,1 à 0,3 mL/kg de solution 1,25mg / 2,5mL) +/- anticholinergique (ipratropium = ATRAVENT adulte : 0,5 mg; enfant : 0,5 mg un aérosol sur deux) A répéter 4 fois/h la première heure puis 1/h pendant 4h puis 1/4h jusqu'au 24 premières hueres. - IV : corticoïdes => anti-inflammatoire => augmente le nombre de récepteurs βmimétique au niveau des bronches. => vasoconstriction : diminution de la sécrétion du mucus

68 ASTHME AIGU GRAVE: prise en charge médicale ? -hydratation IV (enfant : 2,2L/m²/24h, adulte 150mL/h) et correction des troubles ioniques (hypokaliémie due à la corticothérapie et β2mimétiques. (ajout de 2 à 3g/L) - bilan : - GDS ? - NFP ? - IONO ? - CRP ? ECG ? RP ?

69 ASTHME AIGU GRAVE: prise en charge médicale ? - bilan : - GDS : hypoxie avec normo ou hypocapnie par hyperventilation. - NFP : recherche d'une hyperéosinophilie mais polynucléoses secondaires à la corticothérapie - IONO : hypokaliémie - CRP : syndrome inflammatoire ECG : cœur pulmonaire aigu, diagnostic différentiel RP : en cas de doute pour une complication : pneumothorax, pneumomédiastin, pneumopathie infectieuse, insuffisance cardiaque gauche

70 ASTHME AIGU GRAVE: prise en charge médicale ? - traitement d'un facteur déclenchant SURVEILLANCE : - pour AAG : surveillance scopée - DEP avant et après nébulisations - EVALUATION COMPLETE A UNE HEURE : DEP, SaO2, FR, pouls :

71 ASTHME : prise en charge médicale ? - EVALUATION COMPLETE A UNE HEURE : Amélioration nette (DEP > 80%, sat > 94%) surveillance hospitalière au min plusieurs heures Pas d'amélioration (DEP<60%) : mesures suivantes? Amélioration mais incomplète (DEP entre 60 et 80 %) : Hospitalisation par forcement systématique (mais sure pour toute crise sur foyer infectieux, pneumothorax, pathologie cardio- respiratoire associée, risque de malobservance...)

72 ASTHME AIGU GRAVE: prise en charge médicale ? - En l'absence d'amélioration voire aggravation : -sulfate de magnésium : 1,2 à 2 grammes en perfusion de 20 minutes. - association oxygène/hélium : peu disponible. - ventoline IV au PSE 0,1 à 0,2 μg/kg/15 min, max 8mg/h - adrénaline IV : adulte : 1mg dans 10mL, enfant 0,25 mg dans 10mL en injectant mL par mL.

73 ASTHME AIGU GRAVE : prise en charge médicale L'intubation à envisager en cas d'échec du traitement médical avec des signes de menace vitale (coma, épuisement majeur) Induction par ketamine 3-4 mg/kg (effet bronchodilatateur) et Celocurine 1mg/kg Relai avec midazolam -fentanyl Valeurs : VT : 6 à 8 mL/kg FR : 8-10/min I/E : ¼ à 1/3 Fi02 : 1 puis baisser à 0,6 Pression intrathoracique mmHg Pas de PEEP Puis réa

74 SOURCES - folia Pharmacothérapeutica, révisions de recommandations « GINA » sur asthme, et « GOLD » sur la BPCO - revue des maladies respiratoires vol 21, N°5-C1. Novembre asthme sévère en population générale : définitions et prévalence.. Siroux [1 et 2], I. Pin [2], C. Pison [3], F. Kauffmann [1]12 31 [1] Épidémiologie et Biostatistique, INSERM U472-IFR69, Villejuif, France. [2] Département de Pédiatrie, CHU Grenoble, Grenoble, France. [3] Département de Médecine Aiguë Spécialisée, CHU Grenoble, Grenoble, France. collège des eznseignats de pneumologie. A.Magan, A.Taytard Asthme de l'enfant et de l'adulte 2005 révisé collège des enseignants de pneumologie. BPCO. F.Lebargy, A;Taytard guide de thérapeutique. Léon et Gabriel Perlumuter. 5Ème édition E.PILLY ème édition - Axel Ellrodt 5ème édition crise d'asthme VIDAL. - S;André, décompensation de BPCO, revue du praticien, 2010 N°840,


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