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Infection Tuberculeuse de l'Enfant Dr F. COUNIL Service de Pédiatrie 1 CHU de Montpellier.

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1 Infection Tuberculeuse de l'Enfant Dr F. COUNIL Service de Pédiatrie 1 CHU de Montpellier

2 Tuberculose de l enfant : épidémiologie n Incidence globale : 8,5/10 5 (France 2006) n Incidence avant 15 ans : u 4 à 5 % des déclarations u age < 5 ans : 4/ 10 5 u 5 à 14 ans : 2/ 10 5 u nationaux : 1,3/10 5 u étrangers : 14,2/10 5

3 Tuberculose de l enfant : épidémiologie n Infection récente par BK n risque de tuberculose maladie > adulte u age < 1 ans risque =43% u 1 an < age < 5 ansrisque = 24% u 11 ans et 15 ansrisque = 15% u adulterisque = 5 à 10%

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9 Facteurs de risque de tuberculose maladie chez lenfant n environnement u émigration récente d'un pays d'endémie u bas niveau socio-économique familial u contaminateur familial adulte+++ n terrain u dénutrition carence protéique u immunodépression u age

10 Physiopathologie n inoculation u alvéole pulmonaire par inhalation n réaction ganglionnaire u gg hilaires et para trachéaux n dissémination hématogène u méninge u os u rein

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12 Hypersensibilité retardée n 2 à 10 semaines après l'inoculation n limite la multiplication du BK n Permet le diagnostic par test IDR

13 Tuberculose de lenfant : diagnostic clinique n Y penser n Contaminateur n Disparition du dépistage n Pathologie respiratoire tranante n Fièvre AEG, amaigrissement n Parfois révélé par des complications

14 Formes cliniques de la PIT patente de l'enfant n tuberculose pulmonaire u infiltrat (apex, lobes sup seg dorsal) u ADP médiastinale (s) u fistulisation bronchique + granulome u pleurésie u pneumonie (rare)

15 Formes cliniques de la PIT de l'enfant n Tuberculose disséminée u foie, rate, M.O. (transitoire) u méninge (avant 5 ans) u miliaire (HIV) n Adenite u inoculation ORL u mycobactérie atypique n Digestive (Afrique)

16 Diagnostic de la PIT chez l'enfant n Rx thoracique +IDR n Bilan inflammatoire n analyse de l'expectoration u tubages gastriques x 3 u recherche de BAAR (48h) u cultures Bac-tec (2 à 6 semaines) u cultures sur Lowenstein (6 à 12 semaines)

17 Tuberculose de lenfant : Hypersensibilité à la tuberculine n Historique : u Koch (1882) : réaction tuberculinique u Seibert et Munday (1932) : PPD-S purified protein derivated u tuberculine OMS : RT23 u Europe 2003 : remplacement de la tuberculine Mérieux par le tubertest® Aventis Pasteur MSD

18 Tuberculose de lenfant : Hypersensibilité à la tuberculine n TUBERTEST ® u dose test 0,1 ml (5 UT) u flacon de 10 doses u Tween 80 u M tuberculosis u sensibilité et spécificité > 90% (vs RT23)

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20 Tuberculose de lenfant : Hypersensibilité à la tuberculine n Positivité : IDR 5 mm u BCG u mycobactérie atypique u complexe tuberculosis monocytes/macrophages, cell de Langhans, CD4+++, kératinocytes HLA classe II, LyB, baso, eosino

21 Tuberculose de lenfant : Hypersensibilité à la tuberculine n Diagnostic de tuberculose u ATCD de vaccination BCG u ATCD IDR u contact tuberculeux n HSR dans les 2 mois qui suivent linfection ou le BCG, diminution 10 ans après BCG n Notion d infection récente : positivation ou augmentation (+10 mm) de l IDR

22 Tuberculose de lenfant : Hypersensibilité à la tuberculine n les faux négatifs u pb technique u phase pré allergique u Nné et nourrisson<6 mois u immunosuppression (CD4 < 200), dénutrition, IRC u infection évolutive, vaccin virus vivant u leucémie, lymphome, sarcoïdose

23 Interprétation de la réaction tuberculinique : recommandations CSHP 2003 n Enfant non vacciné u PIT = IDR 5 mm n Enfant vacciné par le BCG F BCG < 10 ans u PIT = IDR 10 mm F BCG 10ans u PIT = IDR 5 mm u pb des PIT vs reaction BCG? (contexte, contrôle à 2 mois)

24 Traitement de la tuberculose de lenfant n Toute infection tuberculeuse de lenfant doit être traitée u Infection (positivité isolée de la réaction tuberculinique) u tuberculose simple u tuberculose sévère u nouveau né de mère tuberculeuse u surveillance du traitement

25 Traitement :réaction tuberculinique positive isolée n INH 5 à 10 mg/kg/j max 300mg u ±Pyridoxine 10mg/100mgINH u ±Isoniazidémie 1 à 2 µg/ml à H3 n Rifampicine 10 à 20 mg/kg/j max 600mg n durée 3 mois

26 Traitement de la tuberculose médiastino- pulmonaire simple n durée totale 6 mois u 2 premiers mois : INH+RFP+PRZ(±ET) u 4 mois suivants : INH+RFP u pyrazinamide 20 à 30 mg/kg/j max 2000mg/j u ethambutol 15 à 25 mg/kg/j max 2,5 g/j F ±Corticoïdes : le premier mois si pleurésie, trouble de ventilation F Pyridoxine : adolescence, épilepsie, diabète, IRC, grossesse 50mg/j

27 Traitement de la tuberculose sévère n Tuberculose grave (congénitale, miliaire, méningée, ostéo-articulaire) u durée totale 12 mois u 3 mois INH+RFP+PRZ(±ET) u 9 mois INH+RFP u traitement par ethambutol fonction de la résistance à l INH

28 Nouveau-né de mère tuberculeuse n Réaction tuberculinique positive isolée de la mère u Contrôle de toute la famille u IDR 1 mois, 3 mois u Allaitement autorisé si pas de sujets contact u BCG à 3 mois si IDR négative u Option : INH 10 mg/kg/j jusquà obtention des résultats du bilan familial ou demblée si contrôle impossible. Traitement de la mère?

29 Traitement de la tuberculose de lenfant n Nouveau-né de mère tuberculeuse u Forme hématogène=tuberculose congénitale F cf traitement forme grave u Forme classique : INH systématique 6 mois u Séparation et pas d'allaitement si mère contagieuse u Allaitement autorisé si bon contrôle infectieux u IDR 1 mois, 3 mois, 6mois u traitement prolongé 9 mois si IDR positive

30 Surveillance du traitement n Consultation mensuelle n Bilan initial : NFS, VS, transaminases, uricémie, créatinine, n fibroscopie bronchique en cas danomalie radiologique (granulome) n Scanner « facile » (ADP infra radiologique) n Rx thorax: 3 mois et 6 mois

31 Traitement « DOT » n Défaut d observance u administration du traitement par un professionnel 2 fois par semaine u durée idem u posologies INH et PRZ x 2

32 Prévention de la tuberculose de lenfant n Vaccination par le BCG u Uniquement enfant à risque élevé F Né dans un pays de forte endémie F 1 parent originaire pays de forte endémie F Résidant + d1 mois dans un pays de forte endémie F Un parent ou collatéraux direct tuberculeux F Résidant en Ile de France ou Guyane F Situation socio familiale défavorable u Tubertest préalable à partir de 3 mois

33 Prévention de la tuberculose de lenfant n Vaccination par le BCG u Pays à forte incidence F Afrique F Asie y compris moyent orient F Europe de lest et centrale, y compris pays UE F Amérique centrale F Amérique du sud F UE : Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal, Roumanie

34 Prévention de la tuberculose de lenfant n Efficacité du BCG u protection : 50% u forme graves (miliaire, méningite) : 70% à 80% n Posologie u age < 12 mois 0,05ml intra dermique u age > 12 mois0,1ml intra dermique

35 Prévention de la tuberculose de lenfant n Protection de la contamination à partir dun cas index u Port de masque « classique » pour le patient u Port de masque protecteur pour les soignants F FFP1 (fuite 20%) F FFP2 (fuite 6%) u Isolement 2 à 3 semaines

36 La tuberculose à lécole Examen direct Tubage cas index Positif STOP négatif positif Dépistage de lécole Négatif Dépistage de la classe

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45 CONCLUSION n TB de l enfant : particularités u épidémiologiques u physiopathologiques u tolérance et efficacité du traitement n TB de l enfant = Traitement + Recherche du contaminateur


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