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1 « Le vieillissement et les troubles du comportement »

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Présentation au sujet: "1 « Le vieillissement et les troubles du comportement »"— Transcription de la présentation:

1 1 « Le vieillissement et les troubles du comportement »

2 2 Vieillissement et modification du caractère

3 3 Vieillissement et vieillesse Quand peut-on parler de vieillesse? absence dâge seuil – notion subjective. Différentes définitions : Définition OMS : 65 ans et plus Définition sociale : cessation de lactivité professionnelle (55-65 ans) La législation : ex : taux déquipement et de service pour PA : 75 ans Linstitutionnalisation : établissement gériatrique (moyenne 85 ans)

4 4 Diverses modalités de vieillissement Vieillissement normal ou vieillissement réussi absence de pathologie préservation des habiletés, des capacités bonne adaptation Vieillissement usuel (habituel) atteinte de certaines fonctions sans pathologies définies malgré des déficits sentiment de « bien-être » Vieillissement pathologique survenue de handicap

5 5 Enquête PAQUID 49,3 % des sujets interrogés (PA > 65 ans ) estimait être en bonne ou très bonne santé. Les troubles affectifs et émotionnels Dépression : 13 % Anxiété généralisée : 4 % Phobies : 10 % Affaiblissement intellectuel Syndrome démentiel : 5 % des 65 ans et plus 10 % des 75 ans et plus

6 6 Épidémiologie des démences en France chez les personnes de 75 ans et plus cas de démence en France. Prévalence de 17,8% chez les plus de 75 ans. 2/3 ont 85 ans et plus. Seuls 36% soit patients prennent un traitement symptomatique sont des démences de type Alzheimer.

7 7 Représentation du vieillissement de lindividu Les modifications cognitives Représentations sociales : lavancée en âge saccompagne dun déclin - des performances mnésiques (dès la quarantaine) - des capacités verbales ( vers 70 ans) - des habiletés visuo-spatiales (plus tardivement) En fait : pas de règles évolutives grande variabilité interindividuelle imputable à de nombreux facteurs (sexe – niveau détude – alimentation – statut matrimonial – niveau dactivité – réaction au stress – personnalité)

8 8 Représentation du vieillissement de lindividu Les modifications de la personnalité Représentations sociales Idée répandue (+ ou – avalisée par les professionnels) Vieillissement = « aigrissement » du caractère perte du sens critique Développement de trait de caractère comme : lavarice la méfiance lattitude hargneuse légoïsme En fait : les études plus récentes (données longitudinales) concluent en une stabilité de la personnalité. les individus gardent leurs traits de personnalité. mais réduction de la composante énergétique.

9 9 Représentation du vieillissement de lindividu La capacité à sadapter diminue avec lâge : - besoin de conserver leurs repères - plus de difficultés à changer ses habitudes baisse de la composante énergétique Trouble de la motivation : - perte de motivation ou changement dans les centres dintérêts idéo-affectifs - déficit ou autre investissement Lactivité : elle diminue avec lavancée en âge - baisse de lénergie psychique et physique - modification du statut social - changement qualitatif des activités plus occupationnelle que productive.

10 10 Représentation du vieillissement de lindividu Modification de laffectivité - sentiment de solitude (non corrélé à lisolement) - sentiment de perte et de ruptures - inversion des statuts entre parents et enfants - renforcement des relations avec les amis et réduction des relations avec les enfants (désintérêt ?) Modification de la sexualité préjugés : les personnes âgées nont plus dactivité sexuelle nont plus de désir en fait : lactivité sexuelle diminue avec lâge mais persiste la procréation est possible chez lhomme jusquà un âge avancé Travaux de MULLIGAN Désir sexuel et satisfaction diminuent mais persistent Estime quentre 30 et 90 ans diminuent de moitié

11 11 Représentation du vieillissement de lindividu La créativité : - peu corrélé au vieillissement - un don assez rare question : quelle évolution avec lâge ? ° RACINE – ROSSINI (av 40 ans) ° PICASSO – FREUD (toute leur vie) ° BUÑUEL (entre 60 et 80 ans) ° Michel ANGE (2 période av 40 ans puis ap 55 ans) Statut et rôle dans la société : ° vision conformiste de la société ° peu critique ° ressentent la vie sociale comme dangereuse ° se mettent en retrait ° regrettent quon ne sollicite par leur avis

12 12 24–27 OCTOBRE 2004–LILLE, FRANCE Les personnes âgées Caractéristiquessocio-démographiques Personnes âgées (>65ans) personnes soit 21,2% Sexe ratio: ans75 ans et plus Hommes 45%36% Femmes 55%64% Statut matrimonialMode de vie Veufs et veuves: 43%Seul 50,6% Plus dune personne sur deux vit seule. Pays dorigine: France 92,7% Croyance religieuse : Croyants 78%, pratiquants 46% Déjà pris des médicaments pour les nerfs:41,3% (PG 37,3%) Problème ? cause psychologique 90% Déjà suivi une psychothérapie: 4,29% (PG 10,5%) Déjà entrés dans un service psy ou HP: 32,9% (PG 40,5%) Présentent, au moins, un trouble au MINI: 23,1% (PG 31,7%)

13 13 24–27 OCTOBRE 2004–LILLE, FRANCE Les personnes âgées Aspects épidémiologiques 1 Anxiété: Prévalence globale21,6% Prévalence PA >65 ans14,5% Diminution des troubles anxieux avec lavancée en âge Dépression: Prévalence globale13,6% Prévalence PA> 65 ans11,6% Augmentation sensible chez les 75 ans et plus par rapport aux ans Risque suicidaire: Population globale13,7% PA > 65 ans13% Dune manière générale: Sexe ratio 2H/3F La proportion de femmes augmente avec lâge ( conf démographie )

14 14

15 15 24–27 OCTOBRE 2004–LILLE, FRANCE Les personnes âgées Etudedes représentations 1 Dangerosité: les personnes âgées perçoivent comme MOINSdangereux:suicidants-en retrait-alcooliques- violents avec les autres ou avec eux mêmes AUSSIdangereux: anxieux, négligés, drogués, délirants, hallucinés, qui font des convulsions-commettent un meurtre, un viol, un inceste. PLUSdangereux: déficients intellectuels-comportement et discours bizarres Violence:dangereux globalement 93%non dangereux(par tranche dâge)5,7%, 8,7%, 11% Alcool:dangereux globalement 71%le ratio passe 3/4 à 2/3 avec lâge Drogues:dangereux globalement 76%pas de différence par tranche dâge Souffrance: MOINSsensibles à la souffrance du «fou», «malade mental» et «dépressif» PLUSsensibles à la souffrance de la famille. Connaissance des lieux de soins MOINDRE connaissance dautres lieux de soins que lhôpital Privilégient les lieux dhospitalisation aux lieux de consultations.

16 16 24–27 OCTOBRE 2004–LILLE, FRANCE Les personnes âgées Etudedes représentations 2 Confiance dans les soins et la médecine: Les PA>65 ans apparaissent MOINSconfiants dans la psychothérapie (ex: dépression 9% vs 20%) PLUSconfiants dans les médicaments (ex: dépression 37% vs 31%) OntPLUSsouvent recours à lhospitalisation (ex: dépression: 10% vs 8%) Exclusion: Le sentiment dexclusion du«fou»,«malade mental» et «dépressif» est : PLUS FORTen référence au monde du travail IDENTIQUEen référence à la société PLUS FAIBLEen référence à la famille Capacitécontenantede la famille: Sentiment dexclusion moindre mais, laccord pour reprendre et soigner dans la famille (fou, malade mental, dépressif, toxicomane, alcoolique etc…) diminue très nettement avec lâge. La notion de «charge» pour la famille est plus importante. Le désir de maintenir dans la famille ou avec dautres enfants les enfants malades est plus faible.

17 17 La dépression du sujet âgé

18 18 La dépression du sujet âgé Pathologie fréquente Souvent méconnue ou incorrectement traitée Problème majeur de Santé Publique Altère la qualité de vie et lespérance de vie du patient.

19 19 Quest-ce que la dépression? Une perturbation (baisse – effondrement) de lhumeur. Humeur : Une fonction qui module la tonalité affective de base Qui met lindividu dans une disposition émotionnelle en accord, en résonance, avec son environnement Qui lui assure une communication sécurisante et vitale avec le monde ambiant.

20 20 Epidémiologie Les symptômes dépressifs sont manifestement plus fréquents avec lavance en âge, Mais : - Etude Américaine ECA (New-Haven-Connecticut) Prévalence plus basse que dans les autres groupes de population (1 à 2%) Tr è s critiqu é e (DSMIIIR exclusion troubles somatiques) - Etude « Eurodep » comparative des pays Europ é ens : Pr é valence : 10% - Liverpool 10,7% - Saragosse 11,9% - Dublin 12% - Amsterdam 17,3% - Londres 17,6% - Berlin 18,3% - V é rone 23,6% - Munich - M é ta-analyse portant sur sujets âg é s Pr é valence globale : 12,3% Pr é valence plus é lev é e chez la femme : Femme : 14,1% Homme : 8,6%

21 21 Les facteurs de risque de la dépression du sujet âgé Des antécédents personnels et familiaux de dépression Une maladie somatique chronique et/ou invalidante Une douleur chronique Un isolement social Des événements de vie et un enchaînement de ruptures occasionnant une situation de stress

22 22 Etiopathogénie (1) De nombreux facteurs de stress psycho-sociaux favorisent la survenue de la dépression chez le sujet âgé Latteinte des fonctions supérieures et les perturbations mnésiques La baisse des performances cognitives antérieures La réduction de la mobilité Lapparition dune surdité et de problèmes visuels La diminution des activités sociales Les difficultés matérielles (économiques) Les conditions dexistence difficiles Le veuvage La perte des relations professionnelles La séparation des enfants A linverse : Un environnement de bonne qualité pourrait exercer un effet de protection vis-à- vis de la dépression.

23 23 Etiopathogénie (2) Événements de vie et stress psycho-sociaux La problématique de la personne âgée associe plusieurs ruptures et des pertes successives. Lassociation de ces ruptures et pertes Fragilisation du sujet âgé incapable de faire face à des événements psychiques ou physiques « banaux » pour des adultes en pleine activité. – Sentiment dinfériorité, dinutilité – Isolement – sentiment de solitude – Perte des repères sociaux Se désadapte peu à peu de la vie des gens « actifs » – Prend de la distance – Fait lobjet dune mise à distance de la part des autres – Sisole Cette désadaptation est modulée par : – La personnalité de lindividu – Ses investissements antérieurs – La solidité des liens avec ses proches

24 24 Etiopathogénie (3) Facteurs biologiques et somatiques Risque accru de dépression lors de maladies somatiques invalidantes et/ou chroniques : Désordres Thyroïdiens Cushing Infections virales ou bactériennes Lymphomes et pathologie cancéreuse Les atteintes cérébrales organiques : Maladies dAlzheimer (40%) Démence vasculaire Maladie de Parkinson (50%) Certains traitements médicamenteux dépressiogènes : RéserpineAlphaméthyldopa BêtabloquantsCorticoïdes OestrogènesAgents progestatifs CodéineVinblastine etc…

25 25 Le diagnostic positif (1) Des tableaux cliniques variés… …mais des symptômes fondamentaux: Humeur dépressive : Douleur morale – Tristesse vitale – Découragement ou émoussement émotionnel Ralentissement idéo-moteur Asthénie Anxiété et plaintes somatiques Perte de goût et dintérêt Anhédonie Perturbation du sommeil – Trouble de lappétit Equivalents suicidaires et suicide

26 26 Diagnostic positif (2) Les classifications critériologiques : - CIM 10 - DSM IV Lévaluation psychométrique : Les échelles standardisées GDS et mini GDS Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? Etes-vous heureux(se) la plupart du temps? Vous sentez-vous découragé(e) et triste? Avez-vous limpression que votre vie est désespérée?

27 27 Des formes cliniques variées Il faut être attentif : Aux idées dindignités, de culpabilité Aux préoccupations nosophobiques Aux idées délirantes Dépression mélancolique Dépression réactionnelle Dépression névrotique Dépression masquées : Dépression souriante Dépression hypochondriaque Dépression agitée – Dépression hostile Dépression délirante Syndrome de glissement Syndrome de Diogène Pseudo-démence dépressive

28 28 Évolution des dépressions du sujet âgé (1) 10 à 30% des dépressions du sujet âgé tendent à devenir chroniques Dans 40% des cas persistance dune symptomatologie résiduelle Henderson 95 Baker 96

29 29 Évolution des dépressions du sujet âgé (2) 6 mois à 1 an Entretien

30 30 Évolution des dépressions du sujet âgé (3) Facteurs prédictifs de chronicisation de la dépression : - Lassociation à une pathologie somatique - Lisolement social et affectif - Les atteintes cérébrales organiques

31 31 Évolution des dépressions du sujet âgé (4) Parmi les patients dont la dépression est améliorée sous traitement environ 1/3 va rechuter dans lannée. # Facteurs prédictifs dun risque majeur de rechute dépressive : - des antécédents dépisodes dépressifs - la date de survenue tardive du premier épisode dépressif - une pathologie somatique intercurrente - un événement traumatisant intercurrent (deuil, rupture)

32 32 Complexité des rapports Démence - Dépression Type I – La dépression se présente comme une démence « Pseudo-démence dépressive » Type II – La démence est secondaire à la dépression « Syndrome démentiel de la dépression » Type III – La démence se présente comme une dépression « Pseudo-dépression démentielle » Type IV – La dépression est secondaire à la démence « Syndrome dépressif de la démence »

33 33 Troubles psycho-comportementaux dans la maladie dAlzheimer Fréquence des symptômes en fonction de lévolution de la maladie

34 34 Diagnostic différentiel Démence ou Dépression Quelques questions simples à poser au patient et/ou à son entourage : Histoire de la maladie : La famille est-elle consciente des troubles et de leur sévérité? Le début des troubles peut-il être daté avec précision? Depuis combien de temps les troubles existent-ils? Laggravation de ces troubles est-elle rapide? Y a-t-il des antécédents psychiatriques personnels et/ou familiaux?

35 35 Démence ou Dépression Le comportement Le patient : Se plaint-il de son déficit intellectuel? Majore-t-il son incapacité et ses échecs? Continue-t-il à accomplir seul des tâches simples? Se sent-il concerné par ce qui lui arrive? Perd-il ses habiletés sociales?

36 36 Démence ou Dépression Les troubles de la mémoire La patient : Comment répond-il aux questions simples : « Je ne sais pas » Complètement à côté Correctement? Les troubles portent-ils plutôt sur les faits récents les faits anciens ou les deux? A-t-il conservé ses capacités dattention et de concentration?

37 37 Le risque suicidaire chez la personne âgée dépressive Le risque de mort lors dune tentative de suicide sélève en fonction de lâge : Avant 65 ans 1 TS/8 est mortelle Apr è s 65 ans 1 TS/4 est mortelle Les tentatives de suicide sont majoritairement le fait des femmes Les d é c è s par suicide sont 3 fois plus fr é quents chez l homme que chez les femmes Le suicide est l une des premi è res causes de mortalit é chez les sujets jeunes (15 à 35 ans) … mais ce sont les sujets âg é s (75 ans et +) qui meurent le plus par suicide … et chez qui le taux de suicide est l un des plus importants d Europe (3 è me position) 65% des patients qui se suicident pr é sentent une d é pression majeure et environ 15% des d é prim é s meurent par suicide.

38 38 Le risque suicidaire chez la personne âgée dépressive (2) Chez la personne âgée : Faire attention aux situations de rupture (même minime) qui peuvent perturber un quotidien dans lequel la personne âgée trouvait ses repères. Prendre très au sérieux le sentiment dinutilité, de charge pour lentourage, la suspension des soins médicaux en cours.

39 39 Rapport TS / Suicide accompli en fonction de lâge AgeHommesFemmes 15 – – – – – 641,213 > 6513

40 40 Traiter la dépression (1) Médicamenteux, psychologique et relationnel Linstauration dun traitement antidépresseur chez le sujet âgé est soumise aux mêmes règles que chez le sujet plus jeune, avec néanmoins quelques spécificités : - Le délai daction des AD est plus long chez le sujet âgé - Le traitement devra être maintenu suffisamment longtemps (3 semaines minimum) avant dévaluer son efficacité - Initier le traitement à demi-dose et augmenter par paliers - Suivi attentif de la tolérance et de lefficacité

41 41 Traiter la dépression (2) - Rechercher la dose efficace (fréquents « soi-disant » échecs thérapeutiques en raison dun sous-dosage médicamenteux) - Veiller à la bonne tolérance du traitement (population fragilisée et polymédicamentée) - Favoriser lobservance médicamenteuse par le choix dune forme galénique adaptée Les psychothérapies : - Individuelles - Interpersonnelles

42 42 Les états dagitation et dagressivité du sujet âgé

43 43 Les états dagitation et dagressivité du sujet âgé Les états dagitation et dagressivité font partie des situations à haut risque de rupture avec le milieu de vie habituel. Il s agit de situations fréquentes qui font encourir à la personne âgée un risque dexclusion et de perte dautonomie. Le diagnostic précoce peut être difficile: le médecin est tributaire de lalerte donnée par lentourage le trouble peut être longtemps dissimulé Intérêt dune approche préventive : détection de lanxiété, linquiétude Le médecin doit avoir une approche globale somatique – psychologique – interpersonnelle et contextuelle

44 44 Les états dagitation et dagressivité du sujet âgé Les états dagitation et dagressivité peuvent être liés a : * Une affection organique * Une cause iatrogène * Une modification de lenvironnement * Une situation nouvelle à laquelle la personne âgée est incapable de sadapter * Une difficulté de communication inhérente au processus démentiel * Une affection psychiatrique (mélancolie délirante, délire etc.…) Ils peuvent être dissimulés par lentourage (« secret de famille ») Ils sont souvent fluctuants dans la journée …et peuvent passer inaperçus lors dune consultation

45 45 Les états dagitation et dagressivité du sujet âgé Les symptômes à rechercher Modification du comportement verbal Agitation physiqueAgressivité verbale Agressivité physique Se plaint sans cesse Répète les mêmes questions ou les mêmes phrases Émet des bruits bizarres Fait des avances sexuelles verbales Déchire des vêtements ou détruit des objets Dérobe, cache ou amasse des objets Manipule sans but des objets Avale des produits non comestibles Attire constamment lattention Attrape sans cesse les gens ou les objets Se déshabille et se rhabille Bouge sans cesse Déambule Essaie daller ailleurs Fait des avances sexuelles Jure Est opposant Pousse des cris Donne des coups Bouscule Mort Crache Donne des coups de pied Griffe Se blesse Blesse les autres Tombe volontairement Lance des objets

46 46 Les état dagitation et dagressivité du sujet âgé Les situations à envisager : Événements récents avec trouble de ladaptation retraite changement de lieu de vie conflit familial déménagement des proches vacances des proches décès du conjoint ou dun ami décès dun animal familier hospitalisation maltraitance tout événement imprévu et/ou survenue brutale Problème somatiques récents anesthésie générale ou réanimation affections douloureuses les désordres nutritionnels et métaboliques traumatisme crânien atteintes sensorielles toute maladie intercurrente affections accompagnées d un handicap moteur Problèmes psychiatriques douleur morale (risque suicidaire) décompensation anxieuse sévère délire état démentiel

47 47 Les états dagitation et dagressivité du sujet âgé Le premier contact est en général difficile : - contexte de crise - patient âgé nayant pas conscience de ses troubles - entourage épuisé (dépassement de toute tolérance) Établir une relation de confiance avec - la personne âgée - son entourage Sentretenir avec la famille et lentourage Chercher la cause de létat dagitation et dagressivité Apprécier lurgence * En fonction du retentissement - déshydratation - chutes avec traumatismes - rejet, voire maltraitance familiale * En fonction de létiologie

48 48 Les états dagitation et dagressivité du sujet âgé Sentretenir avec la famille et lentourage intervenants au domicile : infirmière – aide ménagère. Créer un climat sécurisant Maîtriser ses propres réactions Dédramatiser la situation Désamorcer les réactions défavorables (rejet – agressivité) Recueillir des informations : - existence dantécédents - existence dépisodes analogues - traitements en cours - intoxication possible (alcool – comprimés) - existence de maladie somatique - changements récents du contexte de vie Analyser le trouble : Mode de survenue – intensité – modalité dévolution – fréquence – répercussion Examiner la personne âgée en dehors de la présence de lentourage Observer le comportement de la personne âgée Écouter attentivement la personne âgée

49 49 Les états dagressivité et dagitation du sujet âgé Recherche de diagnostic au plan médical : - existe-t-il un syndrome confusionnel ? (étiologie) - un facteur iatrogène est-il présent? - lagitation est-elle due à des douleurs ? Les situations les plus fréquentes: - accidents médicamenteux - intoxication - infection - déshydratation - rétention aiguë durine - pathologie cérébrale au plan psychiatrique : - existe-t-il : un trouble anxieux ? un trouble de lhumeur ? un trouble psychotique ? Sagit-il dune complication de la démence ? les facteurs environnementaux et relationnels

50 50 Les état dagitation et dagressivité du sujet âgé Devant la subjectivité des récits et des doléances il convient de caractériser le trouble : plusieurs échelles peuvent y aider : Échelle de COHEN-MANSFIELD Échelle dinconfort Échelle NPI de CUMMING

51 51 Les états dagitation et dagressivité du sujet âgé Enquête OCEAAN (Sofres) Données épidémiologiques concernant les états dagitation et dagressivité chez les plus de 65 ans (en médecine de ville) Mieux connaître les stratégies de prise en charge - les examens complémentaires demandés - les traitements symptomatiques - les recours à un avis spécialisé - les décisions d hospitalisation ¤ connaître la réalité de lexercice quotidien ¤ établir des recommandations de bonnes pratiques 212 Médecins généralistes 410 patients vu en cabinet ou en structure dhébergement collectif non médicalisé

52 52 Les états dagressivité et dagitation du sujet âgé Enquête OCEAAN (Sofres) Population étudiée: patients âgés en moyennes de 81 ans (61% de femmes) Manifestations cliniques - 80% présentent une modification du comportement verbal 60% une agitation physique 48% une déambulation - 71% présentent une agressivité verbale 31% une agressivité physique - les patients présentent en moyenne 2.9 symptômes - au moment de la consultation, létat dagitation et dagressivité évoluent depuis déjà 2 ans

53 53 Les états dagressivité et dagitation du sujet âgé Fréquence de la pathologie associée Un syndrome démentiel est survenu pour 54% des personnes âgées Un état dépressif chez 34% Un trouble anxieux chez 31% Une pathologie vasculaire chez 37% des personnes âgées Facteur déclenchant identifié à linterrogatoire Pour 57% on retrouve un facteur déclenchant à létat dagitation et dagressivité Le plus souvent un stress psychosocial (39%)

54 54 Les états dagressivité et dagitation du sujet âgé Répercussions de létat dagitation et dagressivité Dans 73% des cas : amaigrissement, chutes… Dans 85% des cas restriction des activités quotidiennes Dans 97% des cas dégradation de la vie sociale et familiale de la personne âgée

55 55 Les états dagressivité et dagitation du sujet âgé Traitement pharmacologique

56 56 Les états dagressivité et dagitation du sujet âgé Prise en charge médicamenteuse 78% ont reçu en première intention un traitement destiné à contrôler lagitation et lagressivité Pour 23% lhospitalisation a été jugée nécessaire Dans 60% des cas, le traitement choisi en première intention était un neuroleptique et pour 27% une benzodiazépine Prise en charge non médicamenteuse 81% des personnes âgées ont bénéficié de la mise en place daides à domicile

57 57 Les états dagressivité et dagitation du sujet âgé Conséquences pharmacologiques du vieillissement Vieillissement des organes impliqués dans le métabolisme des psychotropes - Modification de la pharmacocinétique ou de la pharmacodynamique des psychotropes Vieillissement du reste de lorganisme - Ostéopénie, augmentation de la masse grasse Fréquence élevée de la polypathologie Fréquence élevée des effets secondaires - Confusion, déclin cognitif, syndrome parkinsonien, chutes, hypotension, effets cardiovasculaires, anorexie-perte de poids, hyponatrémie.

58 58 Les états dagressivité et dagitation du sujet âgé Effets indésirables des NL classiques (1) Les plus fréquents Symptômes extrapyramidaux Dyskinésies tardives - Risque augmenté dans les démences Hypotension Sédation Effet anticholinergique Effets secondaires psychiques - Indifférence psychique, diminution de linitiative, neutralité émotionnelle et affective, ralentissement psychomoteur

59 59 Les états dagressivité et dagitation du sujet âgé Effets indésirables de NL classiques (2) Symptômes extrapyramidaux - Sensibilité +++ des sujets âgés Akinésie, ralentissement moteur, rigidité, tremblement de repos Dyskinésies tardives - risque augmenté avec lâge - risque +++ si détérioration Discours incompréhensible, détresse respiratoire, chute

60 60 Les états dagressivité et dagitation du sujet âgé Effets indésirables des NL classiques (3) Hypotension - Risque augmenté avec lâge Chute Effets anticholinergiques Constipation, sécheresse buccale, troubles visuels, rétention urinaire, altérations cognitives Interactions médicamenteuses - Cause fréquente dhospitalisation risques neurologique central et cardiovasculaire

61 61 Les états dagressivité et dagitation du sujet âgé Effets indésirables des NL classiques (4) Conséquence sur les fonctions cognitives et sur la motivation Déclin cognitif plus rapide - Molécules fortement anticholinergiques +++ Pas deffet délétère de sevrage

62 62 Les états dagressivité et dagitation du sujet âgé Les neuroleptiques et les antipsychotiques Symptômes cibles - Délire, hallucinations - Agitation, agressivité Neuroleptiques classiques - Affinité pour les récepteurs dopaminergiques centraux - Contre-indiqués dans la démence à corps de Lewy Nouveaux antipsychotiques - Affinités pour les récepteurs dopaminergiques et sérotoninergiques

63 63 Les états dagressivité et dagitation du sujet âgé Intérêt des nouveaux antipsychotiques Amélioration des symptômes psychotiques positifs et négatifs Préservation de la plupart des fonctions cognitives Réduction du risque deffets secondaires psychiques et neurologiques +++

64 64 Les états dagressivité et dagitation du sujet âgé Principes dutilisation des antipsychotiques chez le sujet âgé Le choix de la molécule - Caractéristiques individuelles du patient du patient - Effets secondaires * sédation, hypotension, anticholinergie +++ Le choix des doses - Faible dose initiale et augmentation posologique progressive Ré-évaluations périodiques Pas de prolongation thérapeutique inutile

65 65 Les états dagressivité et dagitation du sujet âgé Le traitement médicamenteux de létat dagressivité et dagitation Traiter sans tarder pour - éviter lengrenage de lagressivité et du rejet - limiter les répercussions du trouble du comportement - engager rapidement la recherche diagnostique Se méfier de la sédation - ne pas aggraver un état confusionnel - ne pas surajouter un effet iatrogène - ne pas fausser lévaluation - ne pas contribuer à la perte dautonomie Prescrire après évaluation complète du patient : prise en compte de létat somatique et des traitements en cours Éviter les traitements pouvant aggraver le déclin cognitif (anti-cholinergiques)

66 66 Les états dagressivité et dagitation du sujet âgé Les autres moyens visant à la prise en charge - traitement dune éventuelle affection causale - soutien psychologique apporté au patient - action sur lenvironnement traitement de facteur déclenchant ou responsable information de lentourage - mise en place de mesures dassistances Pour aider la personne âgée (réassurance) Pour soulager lentourage (soutien)

67 67 Les états dagressivité et dagitation du sujet âgé Stratégies recommandées dans lagitation et lagressivité 1. Dans un premier temps Intervenir précocement Éloigner le patient des facteurs déclenchant Avoir une voix et un discours rassurants Approcher lentement et calmement Gérer judicieusement la relation tactile Positions non terrorisantes

68 68 Les états dagressivité et dagitation du sujet âgé Stratégies recommandées dans lagitation et lagressivités 2. Dénouer la crise Ne pas argumenter ou discuter les causes du comportement Réorienter les intérêts du sujet Instaurer un environnement calme Éviter les contentions physiques Demander de laide en cas de danger

69 69 Maladie dAlzheimer et troubles du comportement

70 70 Définitions La maladie dAlzheimer (MA) nest pas quune simple maladie de la cognition, cest aussi une maladie du comportement et de la relation à lautre (1) Les troubles du comportement sont observés dans près de la totalité des cas de maladie dAlzheimer à un moment ou à un autre de leur évolution (2)

71 71 Historique (1,3,4) 4 Novembre 1906 : Aloïs Alzheimer rapporte le cas dune femme de 51 ans ayant présenté des troubles du comportement avec délire de jalousie, suivis dun déclin de ses fonctions intellectuelles sur plusieurs années Dès cette époque, Aloïs Alzheimer évoquait la possibilité de manifestations non cognitives pouvant même marquer le début de la maladie 1911 : Kraeplin, psychiatre, propose de donner le nom dAlzheimer à cette maladie

72 72 Facteurs étiologiques évoqués pour lapparition des troubles psycho-comportementaux dans la MA (1) Origine multifactorielle - Facteurs souvent associé – Lésions cérébrales notamment dégénérescences neurofibrillaires au niveau de structures jouant un rôle dans la régulation psycho-comportementale (amygdale) – Affections somatiques, de toutes origines, causes de douleurs ou de confusion (ex. : douleur dentaire, globe vésical, fécalome…) – Facteurs iatrogènes – Modifications ou inadéquation de lenvironnement (modification du lieu de vie et perturbation relationnelle) – Prise de conscience du handicap et incompréhension des troubles

73 73 Troubles psycho-comportementaux de la MA (1,6) Troubles affectifs – Dépression – Anxiété – Exaltation de lhumeur Troubles émotionnels et de la motivation – Perturbations émotionnelles – Apathie – Conduites régressives Troubles comportementaux – Agitation – Instabilité psychomotrice – Compulsion Manifestations psychotiques Délire Hallucinations Troubles de lidentification Troubles des conduites élémentaires Sommeil Conduites alimentaires Conduites sexuelles Manifestations psychotiques Délire Hallucinations Troubles de lidentification Troubles des conduites élémentaires Sommeil Conduites alimentaires Conduites sexuelles

74 74 Place des troubles psycho-comportementaux dans le diagnostic de la MA Peu de place pour les troubles psycho-comportementaux dans le DSM-IV, le NINCSD-ADRDA (1) Diagnostic de la maladie d'Alzheimer souvent basé essentiellement sur les troubles cognitifs (1) Pourtant souvent signal dalerte – Changement de caractère – Apathie, anxiété inhabituelle, désintérêt, isolement – Dépression résistante sans antécédents – Délire sans antécédents Cependant il existe des échelles en français – Neuropsychiatric Inventory (NPI) traduit par Robert et al., 1997 (17) – Questionnaire de dysfonctionnement comportemental (Q.D.C.) - Lebert et al. (18)

75 75 N.P.I. - Neuropsychiatric Inventory Échelle de mesure des troubles du comportement Traduction française Pr Robert et al (17) Échelle basée sur linterrogatoire des soignants ou aidants Évalue les troubles du comportement du patient et leur évolution et le retentissement sur l aidant Utilisé dans de nombreuses études cliniques 12 domaines comportementaux sont pris en compte La cotation se fait sur fréquence/gravité/retentissement Les réponses doivent être brèves et formulées par oui ou non Utile pour bien connaître la sémiologie

76 76 N.P.I. - Neuropsychiatric Inventory Traduction française Pr Robert et al (17) Les 12 items –Idées délirantes –Hallucinations –Agitation/Agressivité –Dépression/Dysphorie –Anxiété –Exaltation de lhumeur/Euphorie –Apathie/Indifférence –Désinhibition –Irritabilité/Instabilité de lhumeur –Comportement moteur aberrant –Sommeil –Appétit/troubles de lappétit

77 77 Fréquence des symptômes en fonction de lévolution de la maladie (5) Apparition des troubles psychologiques et comportementaux dans la MA Souvent avant létablissement du diagnostic = signal dalerte (2) Les plus précoces : dépression, anxiété, apathie, désintérêt, repli social Fr é quence des symptômes en fonction de l é volution de la maladie (5)

78 78 Sous-score composite moyen des 10 comportements évalués par léchelle NPI * statistiquement différent du groupe modéré p < 0,05 ** statistiquement différent du groupe modéré p < 0,01 *** statistiquement différent par rapport aux 2 autres groupes p < 0,01 Généralement dapparition progressive au cours de la maladie - variable selon les individus (1, 2) Prévalence des différents troubles psycho-comportementaux selon le stade dévolution de la maladie

79 79 Analyse de situation problème Où ? Quand ? Comment ? Pourquoi ? Dans quelles circonstances ? Quelle situation ? Facteurs déclenchant ? Changement récent ? A quel moment de la journée ? Quel est ce trouble ? Depuis combien de temps ? Quel sens lui donner ?

80 80 Dépression (1,3,6) : environ 41 % – Fréquence difficile à évaluer (échelle souvent inappropriée) – Prévalence de 0 à 87 % selon les études, médiane à 41% (1) – Difficultés de diagnostic différentiel en début dévolution – Signe précoce ou facteur de risque de la MA – Etat dépressif majeur en début de maladie puis signes dysphoriques ensuite – Signes dépressifs présents à tous les stades de lévolution (sentiment dimpuissance, de désespoir au début, puis ensuite dépression secondaire aux lésions neurologiques) – Rôle de la personnalité pré-morbide en début de maladie – Accélère de 50 % lévolution de la MA – Diminue lespérance de vie Troubles affectifs

81 81 Troubles affectifs Anxiété (1,2,3) : environ 50 % – Un des signes les plus précoces – Très fréquent – Présent à tous les stades de la maladie d'Alzheimer ; tendance à se majorer au fil de lévolution pouvant aboutir à des manifestations motrices (déambulation, fugues, …) – Angoisse dabandon – Peur de léchec, incompréhension des troubles, réaction de catastrophe ( attaques de panique)

82 82 Troubles émotionnels Perturbations émotionnelles (1,3,6) Aspect relativement spécifique de la pathologie démentielle, en particulier de la maladie d'Alzheimer – 2 types de signes qui peuvent coexister ou se succéder : Émoussemment affectif – Repli sur soi et anhédonisme – Indifférence – Apathie décrite par Cummings Ou au contraire incontinence émotionnelle – Brutales exacerbations du ressenti – Avec pleurs, colère – Labilité émotionnelle : de 30 à 38 % selon les auteurs (surtout dans les formes modérées à sévères)

83 83 Troubles émotionnels et de la motivation Apathie (2,6) : environ 72 % – Présente à tous les stades – Trouble du comportement le plus fréquent, souvent corrélé à la gravité de la démence – Perte dinitiative motrice, cognitive et affective – Souvent confondue avec la dépression – Difficile à vivre pour laidant Conduites régressives (1,6) – Refus alimentaire – Incurie – Opposition aux soins

84 84 Troubles comportementaux Agitation (1,3,5) – Très fréquente : de 50% à 90% selon les auteurs – Activité. verbale (injures). vocale (cris). motrice (coups, déambulations, fugues) – Fréquente association à lagressivité – Décodage très important car favorisé par : Problèmes iatrogéniques (réaction paradoxale aux benzodiazépines) Maladie somatique intercurrente (fécalome, douleur, …) Modification de lenvironnement

85 85 Troubles comportementaux Instabilité psychomotrice (6) – Proche de lagitation – Akathisie (incapacité à rester assis) favorisée par lusage des neuroleptiques – Déambulation – Syndrome de Godot ( suivi de laidant dans tous ses déplacements) Stéréotypies et compulsions (comportement moteur aberrant) (6) – Souvent tardif – Répétitions gestuelles ou verbales (cris) – Comptage à voix haute – Habillage/déshabillage, pliage/dépliage, activités de rangement inadaptées

86 86 Troubles psychotiques - Pronostic défavorable (3) Délires ou idées délirantes (3) : environ 40 % – Convictions fausses et inébranlables mais fluctuantes – Thématique du vol fréquente – Jalousie Hallucinations (3) : de 10 à 50 % – Accompagnées danxiété – Fluctuantes parfois fugaces – Visuelles surtout

87 87 Troubles psychotiques - Pronostic défavorable (3) Troubles de lidentification (3,6) : environ 25 % – Dans les stades évolués de la maladie – Perte de la reconnaissance (lieux, personnes) – Troubles de la reconnaissance de sa propre image – Fausses reconnaissances – Phénomène de fantôme, conviction erronée dune présence – Délire de Capgras : non reconnaissance dun proche alors que la ressemblance est soulignée, identification dun sosie

88 88 Troubles des conduites élémentaires Troubles du sommeil (3,6) : environ 40 % – Troubles voire inversion du cycle veille/sommeil Syndrome du coucher de soleil avec hyperactivité – Hypersomnolence diurne et insomnie par réveils multiples Troubles du comportement alimentaire (6) – Variables – Anorexie – Troubles de la satiété – Comportement boulimique plus rare – Grignotage sucré amaigrissement

89 89 Troubles des conduites élémentaires Troubles de la sexualité : de 3 à 6 % (1) – Rares – Dominés par une baisse de la libido et de lactivité sexuelle – Possibles conduites de désinhibition (avances à des inconnus)

90 90 En résumé Troubles psychologiques et comportementaux dans la MA Déficits cognitifs Hallucinations Idées délirantes Troubles de lidentification Tristesse Pleurs Désespoir Perte de lestime de soi Anxiété Culpabilité Repli sur soi Perte dintérêt Démotivation Opposition agressive Agression physique Agression verbale Déambulation Fugues Agitation Gestes stéréotypés Habillage/déshabillage Apathie Dépression Psychose Agitation psychomotrice Conduites agressives Adapté de McShane et al. (7)


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