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« Le vieillissement et les troubles du comportement »

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Présentation au sujet: "« Le vieillissement et les troubles du comportement »"— Transcription de la présentation:

1 « Le vieillissement et les troubles du comportement »

2 Vieillissement et modification du caractère

3 Vieillissement et vieillesse
Quand peut-on parler de vieillesse? absence d’âge seuil – notion subjective. Différentes définitions : Définition OMS : 65 ans et plus Définition sociale : cessation de l’activité professionnelle (55-65 ans) La législation : ex : taux d’équipement et de service pour PA : 75 ans L’institutionnalisation : établissement gériatrique (moyenne 85 ans)

4 Diverses modalités de vieillissement
Vieillissement normal ou vieillissement réussi absence de pathologie préservation des habiletés, des capacités bonne adaptation Vieillissement usuel (habituel) atteinte de certaines fonctions sans pathologies définies malgré des déficits sentiment de « bien-être » Vieillissement pathologique survenue de handicap

5 Enquête PAQUID 49,3 % des sujets interrogés (PA > 65 ans ) estimait être en bonne ou très bonne santé. Les troubles affectifs et émotionnels Dépression : 13 % Anxiété généralisée : 4 % Phobies : 10 % Affaiblissement intellectuel Syndrome démentiel : 5 % des 65 ans et plus 10 % des 75 ans et plus

6 Épidémiologie des démences en France chez les personnes de 75 ans et plus
cas de démence en France. Prévalence de 17,8% chez les plus de 75 ans. 2/3 ont 85 ans et plus. Seuls 36% soit patients prennent un traitement symptomatique. sont des démences de type Alzheimer.

7 Représentation du vieillissement de l’individu
Les modifications cognitives Représentations sociales : l’avancée en âge s’accompagne d’un déclin - des performances mnésiques (dès la quarantaine) - des capacités verbales ( vers 70 ans) - des habiletés visuo-spatiales (plus tardivement) En fait : pas de règles évolutives grande variabilité interindividuelle imputable à de nombreux facteurs (sexe – niveau d’étude – alimentation – statut matrimonial – niveau d’activité – réaction au stress – personnalité)

8 Représentation du vieillissement de l’individu
Les modifications de la personnalité Représentations sociales Idée répandue (+ ou – avalisée par les professionnels) Vieillissement = « aigrissement » du caractère perte du sens critique Développement de trait de caractère comme : l’avarice la méfiance l’attitude hargneuse l’égoïsme En fait : les études plus récentes (données longitudinales) concluent en une stabilité de la personnalité. les individus gardent leurs traits de personnalité. mais réduction de la composante énergétique.

9 Représentation du vieillissement de l’individu
La capacité à s’adapter diminue avec l’âge : - besoin de conserver leurs repères - plus de difficultés à changer ses habitudes baisse de la composante énergétique Trouble de la motivation : - perte de motivation ou changement dans les centres d’intérêts idéo-affectifs - déficit ou autre investissement L’activité : elle diminue avec l’avancée en âge - baisse de l’énergie psychique et physique - modification du statut social - changement qualitatif des activités plus occupationnelle que productive.

10 Représentation du vieillissement de l’individu
Modification de l’affectivité - sentiment de solitude (non corrélé à l’isolement) - sentiment de perte et de ruptures - inversion des statuts entre parents et enfants - renforcement des relations avec les amis et réduction des relations avec les enfants (désintérêt ?) Modification de la sexualité préjugés : les personnes âgées n’ont plus d’activité sexuelle n’ont plus de désir en fait : l’activité sexuelle diminue avec l’âge mais persiste la procréation est possible chez l’homme jusqu’à un âge avancé Travaux de MULLIGAN Désir sexuel et satisfaction diminuent mais persistent Estime qu’entre 30 et 90 ans diminuent de moitié

11 Représentation du vieillissement de l’individu
La créativité : - peu corrélé au vieillissement - un don assez rare question : quelle évolution avec l’âge ? ° RACINE – ROSSINI (av 40 ans) ° PICASSO – FREUD (toute leur vie) ° BUÑUEL (entre 60 et 80 ans) ° Michel ANGE (2 période av 40 ans puis ap 55 ans) Statut et rôle dans la société : ° vision conformiste de la société ° peu critique ° ressentent la vie sociale comme dangereuse ° se mettent en retrait ° regrettent qu’on ne sollicite par leur avis

12 Les personnes âgées Caractéristiques socio - démographiques
24 27 OCTOBRE 2004 LILLE, FRANCE Les personnes âgées Caractéristiques socio - démographiques Personnes âgées (>65ans) personnes soi t 21,2% Sexe ratio: 65 74 ans 75 ans et plus Hommes 45% 36% Femmes 55% 64% Statut matrimonial Mode de vie Veufs et veuves: 43% Seul 50,6% Plus d’une personne sur deux vit seule. Pays d’origine: France 92,7% Croyance religieuse : Croyants 78%, pratiquants 46% Déjà pris des médicaments pour les nerfs:41,3% (PG 37,3%) Problème ? cause psychologique 90% Déjà suivi une psychothérapie: 4,29% (PG 10,5%) Déjà entrés dans un service psy ou HP: 32,9% (PG 40,5%) Présentent, au moins, un trouble au MINI: 23,1% (PG 31,7%)

13 Les personnes âgées Aspects épidémiologiques 1 Anxiété: Dépression:
24 27 OCTOBRE 2004 LILLE, FRANCE Les personnes âgées Aspects épidémiologiques 1 Anxiété: Prévalence globale 21,6% Prévalence PA >65 ans 14,5% Diminution des troubles anxieux avec l’avancée en âge Dépression: 13,6% Prévalence PA> 65 ans 11,6% Augmentation sensible chez les 75 ans et plus par rapport aux 65 - 74 ans Risque suicidaire: Population globale 13,7% PA > 65 ans 13% D’une manière générale: Sexe ratio 2H/3F La proportion de femmes augmente avec l’âge ( conf démographie )

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15 Les personnes âgées Dangerosité: Souffrance:
24 27 OCTOBRE 2004 LILLE, FRANCE Les personnes âgées Etude des représentations 1 Dangerosité: les personnes âgées perçoivent comme MOINS dangereux: suicidants - en retrait alcooliques violents avec les autres ou avec eux mêmes AUSSI dangereux: anxieux, négligés, drogués, délirants, hallucinés, qui font des convulsions commettent un meurtre, un viol, un inceste. PLUS dangereux: déficients intellectuels comportement et discours bizarres Violence: dangereux globalement 93% non dangereux(par tranche d’âge)5,7%, 8,7%, 11% Alcool: dangereux globalement 71% le ratio passe 3/4 à 2/3 avec l’âge Drogues: dangereux globalement 76% pas de différence par tranche d’âge Souffrance: sensibles à la souffrance du « fou », « malade mental » et « dépressif sensibles à la souffrance de la famille. Connaissance des lieux de soins MOINDRE connaissance d’autres lieux de soins que l’hôpital Privilégient les lieux d’hospitalisation aux lieux de consultations .

16 Les personnes âgées Confiance dans les soins et la médecine:
24 27 OCTOBRE 2004 LILLE, FRANCE Les personnes âgées Etude des représentations 2 Confiance dans les soins et la médecine: Les PA>65 ans apparaissent MOINS confiants dans la psychothérapie (ex: dépression 9% vs 20%) PLUS confiants dans les médicaments (ex: dépression 37% 31%) Ont souvent recours à l’hospitalisation (ex: dépression: 10% 8%) Exclusion: Le sentiment d’exclusion du fou »,« malade mental » et « dépressif » est : PLUS FORT en référence au monde du travail IDENTIQUE en référence à la société PLUS FAIBLE en référence à la famille Capacité contenante de la famille: Sentiment d’exclusion moindre mais, l’accord pour reprendre et soigner dans la famille (fou, malade mental, dépressif, toxicomane, alcoolique etc …) diminue très nettement avec l’âge. La notion de « charge » pour la famille est plus importante. Le désir de maintenir dans la famille ou avec d’autres enfants les enfants malades est plus faible.

17 La dépression du sujet âgé

18 La dépression du sujet âgé
Pathologie fréquente Souvent méconnue ou incorrectement traitée Problème majeur de Santé Publique Altère la qualité de vie et l’espérance de vie du patient.

19 Qu’est-ce que la dépression?
Une perturbation (baisse – effondrement) de l’humeur. Humeur : Une fonction qui module la tonalité affective de base Qui met l’individu dans une disposition émotionnelle en accord, en résonance, avec son environnement Qui lui assure une communication sécurisante et vitale avec le monde ambiant.

20 Epidémiologie Les symptômes dépressifs sont manifestement plus fréquents avec l’avance en âge, Mais : Etude Américaine ECA (New-Haven-Connecticut)  Prévalence plus basse que dans les autres groupes de population (≈1 à 2%) Très critiquée (DSMIIIR  exclusion troubles somatiques) Etude « Eurodep » comparative des pays Européens : Prévalence : % - Liverpool 10,7% - Saragosse 11,9% - Dublin 12% - Amsterdam 17,3% - Londres 17,6% - Berlin 18,3% - Vérone 23,6% - Munich Méta-analyse portant sur sujets âgés Prévalence globale : 12,3% Prévalence plus élevée chez la femme : Femme : 14,1% Homme : 8,6%

21 Les facteurs de risque de la dépression du sujet âgé
Des antécédents personnels et familiaux de dépression Une maladie somatique chronique et/ou invalidante Une douleur chronique Un isolement social Des événements de vie et un enchaînement de ruptures occasionnant une situation de stress

22 Etiopathogénie (1)  De nombreux facteurs de stress psycho-sociaux favorisent la survenue de la dépression chez le sujet âgé L’atteinte des fonctions supérieures et les perturbations mnésiques La baisse des performances cognitives antérieures La réduction de la mobilité L’apparition d’une surdité et de problèmes visuels La diminution des activités sociales Les difficultés matérielles (économiques) Les conditions d’existence difficiles Le veuvage La perte des relations professionnelles La séparation des enfants A l’inverse : Un environnement de bonne qualité pourrait exercer un effet de protection vis-à-vis de la dépression.

23 Etiopathogénie (2) Événements de vie et stress psycho-sociaux
La problématique de la personne âgée associe plusieurs ruptures et des pertes successives. L’association de ces ruptures et pertes  Fragilisation du sujet âgé incapable de faire face à des événements psychiques ou physiques « banaux » pour des adultes en pleine activité. Sentiment d’infériorité, d’inutilité Isolement – sentiment de solitude Perte des repères sociaux Se désadapte peu à peu de la vie des gens « actifs » Prend de la distance Fait l’objet d’une mise à distance de la part des autres S’isole Cette désadaptation est modulée par : La personnalité de l’individu Ses investissements antérieurs La solidité des liens avec ses proches

24 Etiopathogénie (3) Facteurs biologiques et somatiques
Risque accru de dépression lors de maladies somatiques invalidantes et/ou chroniques : Désordres Thyroïdiens Cushing Infections virales ou bactériennes Lymphomes et pathologie cancéreuse Les atteintes cérébrales organiques : Maladies d’Alzheimer (40%) Démence vasculaire Maladie de Parkinson (50%) Certains traitements médicamenteux dépressiogènes : Réserpine Alphaméthyldopa Bêtabloquants Corticoïdes Oestrogènes Agents progestatifs Codéine Vinblastine etc…

25 Le diagnostic positif (1)
Des tableaux cliniques variés… …mais des symptômes fondamentaux: Humeur dépressive : Douleur morale – Tristesse vitale – Découragement ou émoussement émotionnel Ralentissement idéo-moteur Asthénie Anxiété et plaintes somatiques Perte de goût et d’intérêt Anhédonie Perturbation du sommeil – Trouble de l’appétit Equivalents suicidaires et suicide

26 Diagnostic positif (2) Les classifications critériologiques : - CIM 10
- DSM IV L’évaluation psychométrique : Les échelles standardisées : @ MADRS @ Hamilton-Dépression @ HARD @ GDS et mini GDS Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? Etes-vous heureux(se) la plupart du temps? Vous sentez-vous découragé(e) et triste? Avez-vous l’impression que votre vie est désespérée?

27 Des formes cliniques variées
Il faut être attentif : Aux idées d’indignités, de culpabilité Aux préoccupations nosophobiques Aux idées délirantes Dépression mélancolique Dépression réactionnelle Dépression névrotique Dépression masquées : Dépression souriante Dépression hypochondriaque Dépression agitée – Dépression hostile Dépression délirante Syndrome de glissement Syndrome de Diogène Pseudo-démence dépressive

28 Évolution des dépressions du sujet âgé (1)
10 à 30% des dépressions du sujet âgé tendent à devenir chroniques Dans 40% des cas  persistance d’une symptomatologie résiduelle Henderson 95 Baker 96

29 Évolution des dépressions du sujet âgé (2)
6 mois à 1 an Entretien

30 Évolution des dépressions du sujet âgé (3)
Facteurs prédictifs de chronicisation de la dépression : - L’association à une pathologie somatique - L’isolement social et affectif - Les atteintes cérébrales organiques

31 Évolution des dépressions du sujet âgé (4)
Parmi les patients dont la dépression est améliorée sous traitement → environ 1/3 va rechuter dans l’année. # Facteurs prédictifs d’un risque majeur de rechute dépressive : - des antécédents d’épisodes dépressifs - la date de survenue tardive du premier épisode dépressif - une pathologie somatique intercurrente - un événement traumatisant intercurrent (deuil, rupture)

32 Complexité des rapports Démence - Dépression
Type I – La dépression se présente comme une démence « Pseudo-démence dépressive » Type II – La démence est secondaire à la dépression « Syndrome démentiel de la dépression » Type III – La démence se présente comme une dépression « Pseudo-dépression démentielle » Type IV – La dépression est secondaire à la démence « Syndrome dépressif de la démence »

33 Troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimer
Fréquence des symptômes en fonction de l’évolution de la maladie

34 Diagnostic différentiel Démence ou Dépression
Quelques questions simples à poser au patient et/ou à son entourage : Histoire de la maladie : La famille est-elle consciente des troubles et de leur sévérité? Le début des troubles peut-il être daté avec précision? Depuis combien de temps les troubles existent-ils? L’aggravation de ces troubles est-elle rapide? Y a-t-il des antécédents psychiatriques personnels et/ou familiaux?

35 Démence ou Dépression Le comportement
Le patient : Se plaint-il de son déficit intellectuel? Majore-t-il son incapacité et ses échecs? Continue-t-il à accomplir seul des tâches simples? Se sent-il concerné par ce qui lui arrive? Perd-il ses habiletés sociales?

36 Démence ou Dépression Les troubles de la mémoire
La patient : Comment répond-il aux questions simples : « Je ne sais pas » Complètement à côté Correctement? Les troubles portent-ils plutôt sur les faits récents les faits anciens ou les deux? A-t-il conservé ses capacités d’attention et de concentration?

37 Le risque suicidaire chez la personne âgée dépressive
Le risque de mort lors d’une tentative de suicide s’élève en fonction de l’âge : Avant 65 ans → 1 TS/8 est mortelle Après 65 ans → 1 TS/4 est mortelle Les tentatives de suicide sont majoritairement le fait des femmes Les décès par suicide sont 3 fois plus fréquents chez l’homme que chez les femmes Le suicide est l’une des premières causes de mortalité chez les sujets jeunes (15 à 35 ans)…mais ce sont les sujets âgés (75 ans et +) qui meurent le plus par suicide…et chez qui le taux de suicide est l’un des plus importants d’Europe (3ème position) 65% des patients qui se suicident présentent une dépression majeure et environ 15% des déprimés meurent par suicide.

38 Le risque suicidaire chez la personne âgée dépressive (2)
Faire attention aux situations de rupture (même minime) qui peuvent perturber un quotidien dans lequel la personne âgée trouvait ses repères. Prendre très au sérieux le sentiment d’inutilité, de charge pour l’entourage, la suspension des soins médicaux en cours.

39 Rapport TS / Suicide accompli en fonction de l’âge
Age Hommes Femmes 15 – 24 22 160 25 – 34 12 75 35 – 44 10 83 45 – 54 2 13 55 – 64 1,2 > 65 1 3

40 Traiter la dépression (1)
Médicamenteux, psychologique et relationnel  L’instauration d’un traitement antidépresseur chez le sujet âgé est soumise aux mêmes règles que chez le sujet plus jeune, avec néanmoins quelques spécificités : - Le délai d’action des AD est plus long chez le sujet âgé - Le traitement devra être maintenu suffisamment longtemps (3 semaines minimum) avant d’évaluer son efficacité - Initier le traitement à demi-dose et augmenter par paliers - Suivi attentif de la tolérance et de l’efficacité

41 Traiter la dépression (2)
- Rechercher la dose efficace (fréquents « soi-disant » échecs thérapeutiques en raison d’un sous-dosage médicamenteux) - Veiller à la bonne tolérance du traitement (population fragilisée et polymédicamentée) - Favoriser l’observance médicamenteuse par le choix d’une forme galénique adaptée  Les psychothérapies : - Individuelles - Interpersonnelles

42 Les états d’agitation et d’agressivité du sujet âgé

43 Les états d’agitation et d’agressivité du sujet âgé
Les états d’agitation et d’agressivité font partie des situations à haut risque de rupture avec le milieu de vie habituel. Il s ’agit de situations fréquentes qui font encourir à la personne âgée un risque d’exclusion et de perte d’autonomie. Le diagnostic précoce peut être difficile: le médecin est tributaire de l’alerte donnée par l’entourage le trouble peut être longtemps dissimulé Intérêt d’une approche préventive : détection de l’anxiété, l’inquiétude Le médecin doit avoir une approche globale somatique – psychologique – interpersonnelle et contextuelle

44 Les états d’agitation et d’agressivité du sujet âgé
Les états d’agitation et d’agressivité peuvent être liés a : * Une affection organique * Une cause iatrogène * Une modification de l’environnement * Une situation nouvelle à laquelle la personne âgée est incapable de s’adapter * Une difficulté de communication inhérente au processus démentiel * Une affection psychiatrique (mélancolie délirante, délire etc.…) Ils peuvent être dissimulés par l’entourage (« secret de famille ») Ils sont souvent fluctuants dans la journée …et peuvent passer inaperçus lors d‘une consultation

45 Les états d’agitation et d’agressivité du sujet âgé
Les symptômes à rechercher Modification du comportement verbal Agitation physique Agressivité verbale Agressivité physique Se plaint sans cesse Répète les mêmes questions ou les mêmes phrases Émet des bruits bizarres Fait des avances sexuelles verbales Déchire des vêtements ou détruit des objets Dérobe, cache ou amasse des objets Manipule sans but des objets Avale des produits non comestibles Attire constamment l’attention Attrape sans cesse les gens ou les objets Se déshabille et se rhabille Bouge sans cesse Déambule Essaie d’aller ailleurs Fait des avances sexuelles Jure Est opposant Pousse des cris Donne des coups Bouscule Mort Crache Donne des coups de pied Griffe Se blesse Blesse les autres Tombe volontairement Lance des objets

46 Les état d’agitation et d’agressivité du sujet âgé
Les situations à envisager : Événements récents avec trouble de l’adaptation retraite changement de lieu de vie conflit familial déménagement des proches vacances des proches décès du conjoint ou d’un ami décès d’un animal familier hospitalisation maltraitance tout événement imprévu et/ou survenue brutale Problème somatiques récents anesthésie générale ou réanimation affections douloureuses les désordres nutritionnels et métaboliques traumatisme crânien atteintes sensorielles toute maladie intercurrente affections accompagnées d’ un handicap moteur Problèmes psychiatriques douleur morale (risque suicidaire) décompensation anxieuse sévère délire état démentiel

47 Les états d’agitation et d’agressivité du sujet âgé
Le premier contact est en général difficile : - contexte de crise - patient âgé n’ayant pas conscience de ses troubles - entourage épuisé (dépassement de toute tolérance) Établir une relation de confiance avec - la personne âgée - son entourage S’entretenir avec la famille et l’entourage Chercher la cause de l’état d’agitation et d’agressivité Apprécier l’urgence * En fonction du retentissement - déshydratation - chutes avec traumatismes - rejet, voire maltraitance familiale * En fonction de l’étiologie

48 Les états d’agitation et d’agressivité du sujet âgé
S’entretenir avec la famille et l’entourage intervenants au domicile : infirmière – aide ménagère. Créer un climat sécurisant Maîtriser ses propres réactions Dédramatiser la situation Désamorcer les réactions défavorables (rejet – agressivité) Recueillir des informations : - existence d’antécédents - existence d’épisodes analogues - traitements en cours - intoxication possible (alcool – comprimés) - existence de maladie somatique - changements récents du contexte de vie Analyser le trouble : Mode de survenue – intensité – modalité d’évolution – fréquence – répercussion Examiner la personne âgée en dehors de la présence de l’entourage Observer le comportement de la personne âgée Écouter attentivement la personne âgée

49 Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Recherche de diagnostic au plan médical : - existe-t-il un syndrome confusionnel ? (étiologie) - un facteur iatrogène est-il présent? - l’agitation est-elle due à des douleurs ? Les situations les plus fréquentes: - accidents médicamenteux - intoxication - infection - déshydratation - rétention aiguë d’urine - pathologie cérébrale au plan psychiatrique : - existe-t-il : un trouble anxieux ? un trouble de l’humeur ? un trouble psychotique ? S’agit-il d’une complication de la démence ? les facteurs environnementaux et relationnels

50 Les état d’agitation et d’agressivité du sujet âgé
Devant la subjectivité des récits et des doléances il convient de caractériser le trouble : plusieurs échelles peuvent y aider : Échelle de COHEN-MANSFIELD Échelle d’inconfort Échelle NPI de CUMMING

51 Les états d’agitation et d’agressivité du sujet âgé
Enquête OCEAAN (Sofres) Données épidémiologiques concernant les états d’agitation et d’agressivité chez les plus de 65 ans (en médecine de ville) Mieux connaître les stratégies de prise en charge - les examens complémentaires demandés - les traitements symptomatiques - les recours à un avis spécialisé - les décisions d’ hospitalisation ¤ connaître la réalité de l’exercice quotidien ¤ établir des recommandations de bonnes pratiques 212 Médecins généralistes 410 patients vu en cabinet ou en structure d’hébergement collectif non médicalisé

52 Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Enquête OCEAAN (Sofres) Population étudiée: patients âgés en moyennes de 81 ans (61% de femmes) Manifestations cliniques - 80% présentent une modification du comportement verbal 60% une agitation physique 48% une déambulation - 71% présentent une agressivité verbale 31% une agressivité physique - les patients présentent en moyenne 2.9 symptômes - au moment de la consultation, l’état d’agitation et d’agressivité évoluent depuis déjà 2 ans

53 Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Fréquence de la pathologie associée Un syndrome démentiel est survenu pour 54% des personnes âgées Un état dépressif chez 34% Un trouble anxieux chez 31% Une pathologie vasculaire chez 37% des personnes âgées Facteur déclenchant identifié à l’interrogatoire Pour 57% on retrouve un facteur déclenchant à l’état d’agitation et d’agressivité Le plus souvent un stress psychosocial (39%)

54 Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Répercussions de l’état d’agitation et d’agressivité Dans 73% des cas : amaigrissement, chutes… Dans 85% des cas restriction des activités quotidiennes Dans 97% des cas dégradation de la vie sociale et familiale de la personne âgée

55 Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Traitement pharmacologique

56 Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Prise en charge médicamenteuse 78% ont reçu en première intention un traitement destiné à contrôler l’agitation et l’agressivité Pour 23% l’hospitalisation a été jugée nécessaire Dans 60% des cas, le traitement choisi en première intention était un neuroleptique et pour 27% une benzodiazépine Prise en charge non médicamenteuse 81% des personnes âgées ont bénéficié de la mise en place d’aides à domicile

57 Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Conséquences pharmacologiques du vieillissement Vieillissement des organes impliqués dans le métabolisme des psychotropes - Modification de la pharmacocinétique ou de la pharmacodynamique des psychotropes Vieillissement du reste de l’organisme - Ostéopénie, augmentation de la masse grasse Fréquence élevée de la polypathologie Fréquence élevée des effets secondaires - Confusion, déclin cognitif, syndrome parkinsonien, chutes, hypotension, effets cardiovasculaires, anorexie-perte de poids, hyponatrémie.

58 Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Effets indésirables des NL classiques (1) Les plus fréquents Symptômes extrapyramidaux Dyskinésies tardives - Risque augmenté dans les démences Hypotension Sédation Effet anticholinergique Effets secondaires psychiques - Indifférence psychique, diminution de l’initiative, neutralité émotionnelle et affective, ralentissement psychomoteur

59 Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Effets indésirables de NL classiques (2) Symptômes extrapyramidaux - Sensibilité +++ des sujets âgés Akinésie, ralentissement moteur, rigidité, tremblement de repos Dyskinésies tardives - risque augmenté avec l’âge - risque +++ si détérioration Discours incompréhensible, détresse respiratoire, chute

60 Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Effets indésirables des NL classiques (3) Hypotension - Risque augmenté avec l’âge Chute Effets anticholinergiques Constipation, sécheresse buccale, troubles visuels, rétention urinaire, altérations cognitives Interactions médicamenteuses - Cause fréquente d’hospitalisation risques neurologique central et cardiovasculaire

61 Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Effets indésirables des NL classiques (4) Conséquence sur les fonctions cognitives et sur la motivation Déclin cognitif plus rapide - Molécules fortement anticholinergiques +++ Pas d’effet délétère de sevrage

62 Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Les neuroleptiques et les antipsychotiques Symptômes cibles - Délire, hallucinations - Agitation, agressivité Neuroleptiques classiques - Affinité pour les récepteurs dopaminergiques centraux - Contre-indiqués dans la démence à corps de Lewy Nouveaux antipsychotiques - Affinités pour les récepteurs dopaminergiques et sérotoninergiques

63 Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Intérêt des nouveaux antipsychotiques Amélioration des symptômes psychotiques positifs et négatifs Préservation de la plupart des fonctions cognitives Réduction du risque d’effets secondaires psychiques et neurologiques +++

64 Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Principes d’utilisation des antipsychotiques chez le sujet âgé Le choix de la molécule - Caractéristiques individuelles du patient du patient - Effets secondaires * sédation, hypotension, anticholinergie +++ Le choix des doses - Faible dose initiale et augmentation posologique progressive Ré-évaluations périodiques Pas de prolongation thérapeutique inutile

65 Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Le traitement médicamenteux de l’état d’agressivité et d’agitation Traiter sans tarder pour - éviter l’engrenage de l’agressivité et du rejet - limiter les répercussions du trouble du comportement - engager rapidement la recherche diagnostique Se méfier de la sédation - ne pas aggraver un état confusionnel - ne pas surajouter un effet iatrogène - ne pas fausser l’évaluation - ne pas contribuer à la perte d’autonomie Prescrire après évaluation complète du patient : prise en compte de l’état somatique et des traitements en cours Éviter les traitements pouvant aggraver le déclin cognitif (anti-cholinergiques)

66 Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Les autres moyens visant à la prise en charge - traitement d’une éventuelle affection causale - soutien psychologique apporté au patient - action sur l’environnement traitement de facteur déclenchant ou responsable information de l’entourage - mise en place de mesures d’assistances Pour aider la personne âgée (réassurance) Pour soulager l’entourage (soutien)

67 Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Stratégies recommandées dans l’agitation et l’agressivité 1. Dans un premier temps Intervenir précocement Éloigner le patient des facteurs déclenchant Avoir une voix et un discours rassurants Approcher lentement et calmement Gérer judicieusement la relation tactile Positions non terrorisantes

68 Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Stratégies recommandées dans l’agitation et l’agressivités 2. Dénouer la crise Ne pas argumenter ou discuter les causes du comportement Réorienter les intérêts du sujet Instaurer un environnement calme Éviter les contentions physiques Demander de l’aide en cas de danger

69 Maladie d’Alzheimer et troubles du comportement

70 Définitions La maladie d’Alzheimer (MA) n’est pas qu’une simple maladie de la cognition, c’est aussi une maladie du comportement et de la relation à l’autre (1) Les troubles du comportement sont observés dans près de la totalité des cas de maladie d’Alzheimer à un moment ou à un autre de leur évolution (2)

71 Historique (1,3,4) 4 Novembre 1906 : Aloïs Alzheimer rapporte le cas d’une femme de 51 ans ayant présenté des troubles du comportement avec délire de jalousie, suivis d’un déclin de ses fonctions intellectuelles sur plusieurs années Dès cette époque, Aloïs Alzheimer évoquait la possibilité de manifestations non cognitives pouvant même marquer le début de la maladie 1911 : Kraeplin, psychiatre, propose de donner le nom d’Alzheimer à cette maladie

72 Facteurs étiologiques évoqués pour l’apparition des troubles psycho-comportementaux dans la MA (1)
Origine multifactorielle - Facteurs souvent associé Lésions cérébrales notamment dégénérescences neurofibrillaires au niveau de structures jouant un rôle dans la régulation psycho-comportementale (amygdale) Affections somatiques, de toutes origines, causes de douleurs ou de confusion (ex. : douleur dentaire, globe vésical, fécalome…) Facteurs iatrogènes Modifications ou inadéquation de l’environnement (modification du lieu de vie et perturbation relationnelle) Prise de conscience du handicap et incompréhension des troubles

73 Troubles psycho-comportementaux de la MA (1,6)
Troubles affectifs Dépression Anxiété Exaltation de l’humeur Troubles émotionnels et de la motivation Perturbations émotionnelles Apathie Conduites régressives Troubles comportementaux Agitation Instabilité psychomotrice Compulsion Manifestations psychotiques Délire Hallucinations Troubles de l’identification Troubles des conduites élémentaires Sommeil Conduites alimentaires Conduites sexuelles

74 Place des troubles psycho-comportementaux dans le diagnostic de la MA
Peu de place pour les troubles psycho-comportementaux dans le DSM-IV, le NINCSD-ADRDA (1) Diagnostic de la maladie d'Alzheimer souvent basé essentiellement sur les troubles cognitifs (1) Pourtant souvent signal d’alerte Changement de caractère Apathie, anxiété inhabituelle, désintérêt, isolement Dépression résistante sans antécédents Délire sans antécédents Cependant il existe des échelles en français Neuropsychiatric Inventory (NPI) traduit par Robert et al., 1997 (17) Questionnaire de dysfonctionnement comportemental (Q.D.C.) - Lebert et al. (18)

75 N.P.I. - Neuropsychiatric Inventory Échelle de mesure des troubles du comportement Traduction française Pr Robert et al (17) Échelle basée sur l’interrogatoire des soignants ou aidants Évalue les troubles du comportement du patient et leur évolution et le retentissement sur l ’aidant Utilisé dans de nombreuses études cliniques 12 domaines comportementaux sont pris en compte La cotation se fait sur fréquence/gravité/retentissement Les réponses doivent être brèves et formulées par oui ou non Utile pour bien connaître la sémiologie

76 N.P.I. - Neuropsychiatric Inventory Traduction française Pr Robert et al. 1997 (17)
Les 12 items Idées délirantes Hallucinations Agitation/Agressivité Dépression/Dysphorie Anxiété Exaltation de l’humeur/Euphorie Apathie/Indifférence Désinhibition Irritabilité/Instabilité de l’humeur Comportement moteur aberrant Sommeil Appétit/troubles de l’appétit

77 Apparition des troubles psychologiques et comportementaux dans la MA
Souvent avant l’établissement du diagnostic = signal d’alerte (2) Les plus précoces : dépression, anxiété, apathie, désintérêt, repli social Fréquence des symptômes en fonction de l’évolution de la maladie (5) Fréquence des symptômes en fonction de l’évolution de la maladie (5)

78 Prévalence des différents troubles psycho-comportementaux selon le stade d’évolution de la maladie
Généralement d’apparition progressive au cours de la maladie - variable selon les individus (1, 2) Sous-score composite moyen des 10 comportements évalués par l’échelle NPI * statistiquement différent du groupe modéré p < 0,05 ** statistiquement différent du groupe modéré p < 0,01 *** statistiquement différent par rapport aux 2 autres groupes p < 0,01

79 Analyse de situation problème
Quand ? Comment ? Pourquoi ? Dans quelles circonstances ? Quelle situation ? Facteurs déclenchant ? Changement récent ? A quel moment de la journée ? Quel est ce trouble ? Depuis combien de temps ? Quel sens lui donner ?

80 Troubles affectifs Dépression (1,3,6) : environ 41 %
Fréquence difficile à évaluer (échelle souvent inappropriée) Prévalence de 0 à 87 % selon les études, médiane à 41% (1) Difficultés de diagnostic différentiel en début d’évolution Signe précoce ou facteur de risque de la MA Etat dépressif majeur en début de maladie puis signes dysphoriques ensuite Signes dépressifs présents à tous les stades de l’évolution (sentiment d’impuissance, de désespoir au début, puis ensuite dépression secondaire aux lésions neurologiques) Rôle de la personnalité pré-morbide en début de maladie Accélère de 50 % l’évolution de la MA Diminue l’espérance de vie

81 Troubles affectifs Anxiété (1,2,3) : environ 50 %
Un des signes les plus précoces Très fréquent Présent à tous les stades de la maladie d'Alzheimer ; tendance à se majorer au fil de l’évolution pouvant aboutir à des manifestations motrices (déambulation, fugues, …) Angoisse d’abandon Peur de l’échec, incompréhension des troubles, réaction de catastrophe (attaques de panique)

82 Troubles émotionnels Perturbations émotionnelles (1,3,6)
Aspect relativement spécifique de la pathologie démentielle, en particulier de la maladie d'Alzheimer 2 types de signes qui peuvent coexister ou se succéder : Émoussemment affectif Repli sur soi et anhédonisme Indifférence Apathie décrite par Cummings Ou au contraire incontinence émotionnelle Brutales exacerbations du ressenti Avec pleurs, colère Labilité émotionnelle : de 30 à 38 % selon les auteurs (surtout dans les formes modérées à sévères)

83 Troubles émotionnels et de la motivation
Apathie (2,6) : environ 72 % Présente à tous les stades Trouble du comportement le plus fréquent, souvent corrélé à la gravité de la démence Perte d’initiative motrice, cognitive et affective Souvent confondue avec la dépression Difficile à vivre pour l’aidant Conduites régressives (1,6) Refus alimentaire Incurie Opposition aux soins

84 Troubles comportementaux
Agitation (1,3,5) Très fréquente : de 50% à 90% selon les auteurs Activité . verbale (injures) . vocale (cris) . motrice (coups, déambulations, fugues) Fréquente association à l’agressivité Décodage très important car favorisé par : Problèmes iatrogéniques (réaction paradoxale aux benzodiazépines) Maladie somatique intercurrente (fécalome, douleur, …) Modification de l’environnement

85 Troubles comportementaux
Instabilité psychomotrice (6) Proche de l’agitation Akathisie (incapacité à rester assis) favorisée par l’usage des neuroleptiques Déambulation Syndrome de Godot (suivi de l’aidant dans tous ses déplacements) Stéréotypies et compulsions (comportement moteur aberrant) (6) Souvent tardif Répétitions gestuelles ou verbales (cris) Comptage à voix haute Habillage/déshabillage, pliage/dépliage, activités de rangement inadaptées

86 Troubles psychotiques - Pronostic défavorable (3)
Délires ou idées délirantes (3) : environ 40 % Convictions fausses et inébranlables mais fluctuantes Thématique du vol fréquente Jalousie Hallucinations (3) : de 10 à 50 % Accompagnées d’anxiété Fluctuantes parfois fugaces Visuelles surtout

87 Troubles psychotiques - Pronostic défavorable (3)
Troubles de l’identification (3,6) : environ 25 % Dans les stades évolués de la maladie Perte de la reconnaissance (lieux, personnes) Troubles de la reconnaissance de sa propre image Fausses reconnaissances Phénomène de “fantôme”, conviction erronée d’une présence Délire de “Capgras” : non reconnaissance d’un proche alors que la ressemblance est soulignée, identification d’un sosie

88 Troubles des conduites élémentaires
Troubles du sommeil (3,6) : environ 40 % Troubles voire inversion du cycle veille/sommeil “Syndrome du coucher de soleil avec hyperactivité” Hypersomnolence diurne et insomnie par réveils multiples Troubles du comportement alimentaire (6) Variables Anorexie Troubles de la satiété Comportement boulimique plus rare Grignotage “sucré” amaigrissement

89 Troubles des conduites élémentaires
Troubles de la sexualité : de 3 à 6 % (1) Rares Dominés par une baisse de la libido et de l’activité sexuelle Possibles conduites de désinhibition (avances à des inconnus)

90 Agitation psychomotrice Habillage/déshabillage
En résumé Troubles psychologiques et comportementaux dans la MA Conduites agressives Agitation psychomotrice Opposition agressive Agression physique Agression verbale Déambulation Fugues Agitation Gestes stéréotypés Habillage/déshabillage Apathie Repli sur soi Perte d’intérêt Démotivation Dépression Tristesse Pleurs Désespoir Perte de l’estime de soi Anxiété Culpabilité Hallucinations Idées délirantes Troubles de l’identification Psychose Déficits cognitifs Adapté de McShane et al. (7)


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