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Polypathologies Inobservance et Compagnie…. CONTEXTE Mme C. 59 ans, suivie par mon MG(en fait par les internes chaque semestre), est vue chaque mois à

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Présentation au sujet: "Polypathologies Inobservance et Compagnie…. CONTEXTE Mme C. 59 ans, suivie par mon MG(en fait par les internes chaque semestre), est vue chaque mois à"— Transcription de la présentation:

1 Polypathologies Inobservance et Compagnie…

2 CONTEXTE Mme C. 59 ans, suivie par mon MG(en fait par les internes chaque semestre), est vue chaque mois à domicile. ACDTS: – BPCO compliquée dinsuffisance respiratoire chronique, sous 1,5L dO2 à domicile – Diabète de type 2 insulinoréquérant – Hypercholestérolémie – HTA – Artérite des MI stade IV, avec pontage vasculaire ilio-fémoral gauche il y a 15 ans, amputation du 2 ème orteil du pied droit – Passage en OAP en 1998 – Mélanome nasal opéré en 2002 – Glaucome angle fermé de lœil G opéré – Hernie hiatale – Patiente sous tutelle pour…

3 CONTEXTE Patiente présentée comme « inobservante », «irresponsable », « limite b. » 1 ère visite(le 21/07/08): ¼ dheure, le MG mattend en bas dans la voiture.

4 CONTEXTE Dernière ordonnance apparaissant dans le dossier: – Torental LP 400mg 1/j – Neurontin 300mg 1/j – Coversyl 2mg 1/j – Stablon 12,5mg 1/j – Préviscan ¾ cp/j – Tahor 10mg 1/j – Rivotril 8 gouttes/j – Umuline NPH UI – Ventoline – Innovair 1b-0-1b

5 Examen clinique Interrogatoire: 1.Patiente sort dune hospitalisation de 3 semaines pour une cure dilloprost Depuis sa sortie: persistance dune suppuration et douleur de D3 pied D. Morphine efficace mais pas de traitement depuis 1 mois 2.Diabète mal équilibré le matin sous Umuline NPH: Doit revoir lendocrinologue…mais date? 3.IRC sous O2 à domicile Doit revoir le pneumologue…mais date?

6 Examen clinique Clinique (5 minutes, le MG, dans sa voiture, vient dappeler): – TA: ? (problèmes techniques, 1 ère expérience de la prise de TA manuelle, stress) – 3 ème orteil pied D: Inflammatoire douloureux spontanément et à la palpation Suppuration – Auscultation pulmonaire Diminution diffuse des MV

7 Conduite tenue 1.Reconduction traitement antalgique – Skenan LP 10: – Sevredol 10 si besoin 2.Appel service de chirurgie vasculaire(Dr L.) – ATBT? Chirurgie? – Revient de vacances cette semaine, recontacte la patiente.

8 1 er contact et impressions Précipitation: – Polypathologies – Problèmes aiguës(douleur, surinfection) – Absence total de suivi -¼ dheure très largement insuffisant !!! -sentiment de frustration et mauvaise prise en charge

9 Visites suivantes (imposées seulement 1 fois/mois par le MG) 22/08/08: (¼ dheure) – Orteil, après 15 jours de pyostacine prescrit par le Dr L. Toujours aussi inflammatoire et douloureux Suppurations moindres – Dr L la revoit le 26/09 pour éventuelle amputation, INR pré-op contrôlé par lui. Reconduction morphine, arrêt pyostacine consultation le 22/09 avant RDV chirurgie

10 Visites suivantes (imposées seulement 1 fois/mois par le MG) 22/09/08: demande formulée auprés du MG dune visite prolongée – Je refais le point entièrement. 1.AOMI: – Arrêt des douleurs sans morphine, aspect local moins inflammatoire, écoulement plus propre Arrêt morphine – Consultation le 26/09/08 avec Dr L. pour programmation amputation.

11 Visites suivantes (imposées seulement 1 fois/mois par le MG) 2.Diabète: – Carnet tenu à jour: 1.6g/L le matin, 2g/L le soir – Pas de consultation endocrino, – ni FO, – ni bilan bio, – ni écho cœur ou doppler des TSA Bilan bio complet Hôpital de semaine pour refaire le point et compléter les examens complémentaires(écho, FO…) Rajout insuline le matin: Umuline NPH: depuis très très longtemps!!

12 Visites suivantes (imposées seulement 1 fois/mois par le MG) 3.comorbidités: – Pas de tabac – P 53kgs, IMC? : régime alimentaire peu calorique, sédentaire(BPCO) – Dernier bilan LDL janvier 2008: correct < 1g/L Nouveau bilan lipidique complet Remise dune fiche de régime alimentaire(dyslipidémie) – HTA 170/80 Augmentation coversyl à 4mg/j après réalisation du bilan(créatinine) à me communiquer

13 Visites suivantes (imposées seulement 1 fois/mois par le MG) 4.Insuffisance respiratoire chronique sous O2, ventoline, innovair: – Dyspnée de repos sans bronchospasme ni foyer à lauscultation – Pneumologue référent: Dr B. Aurait prévu un HDJ avec EFR/GDS art/RP.. mais pas de date. Je ne change rien sur le plan thérapeutique Rentre en contact avec lui après amputation.

14 Visites suivantes (imposées seulement 1 fois/mois par le MG) 5.Suivi: – La revois fin septembre: Après consultation Dr L. Avec les résultats biologiques

15 Visites suivantes fin septembre AOMI: – Amputation prévue la semaine du 20/10/08 2.Résultats biologiques: – HbA1c: 8% conseils RHD renouvelés insuline déjà augmentée. HDS programmé – µAlbuminurie: 300 mg/24h coversyl déjà augmenté – LDLc > 1.4 g/L augmentation Tahor à 20mg/j

16 Visites suivantes fin septembre IRC: – Voir après amputation 4.Prochaine visite: – Par le prochain interne, après transmission orale et écrite.

17 Questions posées 1.Polypathologie: – « par quel bout commencer ?» 2.Inobservance: – Le patient seul fautif? 3.Inégalités de soins: – Conditions socio-économiques et suivi

18 Réponses 1.Polypathologie: – Hiérarchiser les priorités: Urgences (orteil) puis Pathologies chroniques: – Pathologies dont la prise en charge permet le meilleur bénéfice/risque: (Diabète, HTA) – Pathologies avec bénéfice thérapeutique modéré (BPCO) – Besoin de temps Renouveler les consultations – Multidisciplinarité Rapports étroits avec les spécialistes Exiger des courriers et CRH

19 Réponses 2.Inobservance: – Mme C pas si inobservante que ça… Carnet de glycémies bien tenu Consultations des spécialistes honorées Ordonnance semblant bien suivie Incompatibilité MG-patient? Complexité du cas? – Cependant, quelques manquements dans le suivi téléphonique.. Hors forfait et à découvert Conditions socio-économiques et inégalités des soins

20 Réponses 3.Conditions socio-économiques et inégalités des soins: – ALD 30 (Diabète FDR CV, IRC) – Mais: Qualité de viepolypathologie Pas de ressource = pas déchappatoire dépression, inobservance Dépenses supplémentaires Téléphone Précocité du diagnostic, dépistage (avant ALD 30)


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