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Améliorer lidentification des patients en milieu hospitalier Projet régional PERILS.

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1 Améliorer lidentification des patients en milieu hospitalier Projet régional PERILS

2 Les erreurs didentité sont fréquentes

3 Fréquence des erreurs didentité –France 380 erreurs au niveau des étiquettes informatiques didentification dun établissement (juin à décembre 2004) Les plus fréquentes : nom (25 %), changement de nom marital (21 %), date de naissance (15 %) (Damais, Cepitelli, 2005) –Royaume Uni plus de événements indésirables signalés (février 2006 à janvier 2007 (NPSA, 2009) 236 incidents ou presque accidents signalés concernant les bracelets (novembre 2003 à juillet 2005) (D Mannos, 2003)

4 Des conséquences souvent graves

5 Des événements indésirables graves, évitables –Conséquences cliniques : erreurs médicamenteuses, erreurs de transfusions, erreurs dans les résultats de laboratoires, procédures sur une mauvaise personne, inversion denfants (M-P Herrera 2007; M Sfez 2005 ; MR Chassin, 2002) –Mais aussi des conséquences juridiques, économiques, impact négatif en terme dimage

6 Un exemple derreur didentité (1) 27 novembre patientes dorigine vietnamienne, de patronyme voisin viennent dans le service de gynécologie-obstétrique Une pour retrait de stérilet Lautre pour suivi classique de sa grossesse de 5 mois -Inversion des 2 dossiers au secrétariat médical -Poche des eaux percée en essayant de retirer le stérilet, hospitalisation

7 Un exemple derreur didentité (2) 28 novembre -Patiente au bloc opératoire pour retrait de stérilet mais constatation de la confusion avec son homonyme 4 décembre - Interruption de grossesse 11 décembre -La patiente dépose une plainte (C Caizergues, 1997)

8 Un autre exemple derreur didentité 23 novembre A lappel du nom du patient qui devait être traité par cobalthérapie, un autre patient sest levé … Une dose de 6 grays lui a été délivrée sur une zone proche de celle prévue -Le centre a prévu de renforcer son système didentification qui comprend actuellement une photo didentité intégrée au dossier patient et vérifiée à lentrée en salle de traitement …en faisant décliner leur identité aux patients (nom, prénom et date de naissance)

9 Les erreurs didentité sont liées aux vulnérabilités du processus didentification

10 Vulnérabilités du processus didentification Lidentification des patients : un challenge ! –Nombreuses interventions complexes pour chaque patient –Interventions dans des lieux différents, par des équipes différentes

11 Vulnérabilités du processus didentification Absence de politique damélioration de lidentification Mauvaise définition du processus Sous utilisation des moyens techniques : bracelets … Absence dincitation réglementaire Situation aggravée par RTT

12 Vulnérabilités du processus didentification Méconnaissance des risques Conflits entre identification facile et confidentialité Manque de vigilance Mauvaise application des règles Absence de règles pour les situations à risques Faible implication et éducation du patient Admission en urgence Risque dhomonymie Nom étranger Changement de nom marital Utilisation de noms dusage Usurpations didentité Désir de non divulgation didentité

13 Un potentiel damélioration important

14 Améliorer lidentification du patient Politique identification - Vérification : responsabilité primordiale des professionnels - Implication et éducation des patients Identifiants du patient - Standardisation de lidentification du patient - Protocole pour patients sans identité ou même nom - Approches non verbales si non communicant Soin - Contrôle des données didentification avant le soin Patient- Impliquer le patient dans le processus didentification Admission - A ladmission et avant tout soin, utiliser au moins 2 identifiants (pas le numéro de chambre) (OMS, Patient safety solution, 2007)

15 Améliorer lidentification des patients Présenter le dispositif mis en place dans létablissement –Politique didentitovigilance –Charte didentitovigilance –Instances en charge de lidentification –Procédures –Cellule identito vigilance et correspondants

16 Un projet aquitain damélioration de lidentification du patient

17 - Etudier les barrières mises en place contre les risques derreur d'identité, leur caractère opérationnel et les barrières qui pourraient exister - Aider les établissements à définir des actions damélioration Objectifs

18 Déroulement du projet Etape 1 – Evaluation des risques Etape 2 – Réduction des risques Etape 3 – Suivi

19 erreurs vulnérabilités Accidents Presque accidents Accidents Presque accidents Modélisation de lapproche méthodologique Barrières du système (organisation et management) Vérifications (pratiques) Vérifications (pratiques) Le bon soin au bon patient (résultats) Le bon soin au bon patient (résultats) Modèle basé sur lerreur humaine comme déterminant des accidents (Modèle de J. Reason)

20 Vérifications Barrières du système Le bon soin au bon patient Le bon soin au bon patient Etape 1 Approche méthodologique Phase 1 - Analyse du processus didentification des patients - « Barrier analysis »

21 Présentes Règles pour ladmission dans le service Règles pour une modification didentité Procédure sécurisée pour ladmission Règles pour les accouchements sous X Règles pour la demande de non divulgation didentité Utilisation dau moins deux identifiants lors de tout premier contact Absentes Pas de politique didentification Pas de règles générales Pas de règles avant tout soin à risques Pas dutilisation du NIP Pas de règles pour les patients sans identité validée ou vérifiée Pas de règles pour les patients homonymes Approches non verbales non utilisées pour les patients confus ou non communicant Absence de vérification avant certains soins invasifs, administration de médicaments, avant déplacement Pas dimplication du patient dans le processus didentification Pas dutilisation de moyens techniques didentification pour les patientes opérées Analyse des barrières dans une maternité

22 Vérifications Barrières du système Le bon soin au bon patient Le bon soin au bon patient Etape 1 Approche méthodologique Phase 2 Fréquence des erreurs didentification à ladmission - les identités incomplètes ou erronées - les doublons - les collisions - les modifications ou corrections de lidentité

23 Vérifications Barrières du système Le bon soin au bon patient Le bon soin au bon patient Etape 1 Approche méthodologique Phase 3 Signalement des accidents et incidents liés à des erreurs didentité - Estimation de la fréquence - Analyse des causes immédiates - Analyse des causes profondes

24 PERILS 1 Principaux résultats

25 Caractéristiques des 18 ES 14 ES MCO, 3 SSR et 1 PSY Décembre 2008, 10 ES avaient reçu la visite des experts visiteurs pour la certification V2 Figure 1 - Répartition des 18 établissements selon le nombre de lits et leur statut

26 Phase 1 : étude des barrières Figure 2 - Répartition des 8 barrières pour les 83 services enquêtés

27 Phase 2 : fréquence des erreurs à ladmission Figure 3 - Fréquence des différents types derreurs didentités

28 Phase 3 : analyse approfondie des erreurs didentité (1) 26 erreurs analysées 18 erreurs avec des situations à risque pour le patient (homonymie, patient non communicant, usurpation) Une seule erreur avec des conséquences cliniques

29 Causes profondes les plus fréquentes Contexte institutionnel Culture de sécurité (13) Politique didentification (13) Perception du risque (11) Environnement de travail Supports dinformation (10) Charge de travail (8) Conditions de travail (8) Tâches Protocoles (11) Recherche dinformation par les professionnels (7) Organisation Adaptation à une situation imprévue (9) Phase 3 : analyse approfondie des erreurs didentité (2)

30 Un programme régional damélioration avec 5 objectifs

31 Objectif 1 Sensibiliser les professionnels sur limportance de lidentification des patients Quiz top-identité Diaporamas 1 et 2 Fiche dinformation professionnels Simulation avec un patient fictif

32 Objectif 2 Développer une culture de sécurité Vidéo « Une vie de chien »

33 Objectif 3 Mettre en place ou renforcer une politique didentification du patient Un exemple de politique didentification du patient Un exemple de charte didentification

34 Objectif 4 Sécuriser les situations les plus à risques Un exemple de procédure générale didentification Un exemple de procédure pour le port de bracelet didentification

35 Objectif 5 Impliquer les usagers dans les actions de sécurisation Affiches PERILS à destination des usagers Un exemple dinformation dans le livret daccueil

36 Groupe de travail P Avillach, CHU de Bordeaux C Birebent, CH Villeneuve sur Lot Y Blanchard, CH Côte Basque C Bousquet, CH de Libourne L Caillaud, CHU de Bordeaux E Capdenat-Raymond, Hôp Bouscat J Cassan, CH de Blaye I Cazabat, Hôpital Bouscat A Chabrol, CH de Périgueux N Delteil, CH de Blaye G Dupouy, CH de Mont de Marsan P Fernet, ARH Aquitaine S Guirimand, CH de Blaye C Hadrzynski, DRASS Aquitaine M Hajjar, CHU de Bordeaux M-P Herrera, CHU de Bordeaux J Jouneau, Institut Bergonié T Kosciolek, CCECQA M Masclet, CH de Périgueux C Montagne, ARH Aquitaine T Morvan, Polyclinique Côte Basque C Perez, CCECQA M Poumeroulie, CH de Périgueux H Pourcel, CH Villeneuve sur Lot P Raynaud, CHU de Bordeaux N Ressiot, Hôpital Bouscat Y Ventadoux, CH Villeneuve sur Lot

37 Ils ont dit, ils ont écrit … Lidentité n'est pas donnée une fois pour toutes, elle se construit et se transforme tout au long de lexistence (Amin Maalouf) Quand on demandait à Blaise Pascal sa carte didentité, il sortait un billet de 500 francs (Steven Wright) Seuls le sang, la famille, lhistoire, le temps, identifient un être humain. Le sang est la meilleure carte didentité (Jean-Marie Adiaffi) Lidentité de chacun dentre nous dépend de lenchaînement des reconnaissances et de sa stabilité dans le temps (Salvatore Veca)


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