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SIDA et population en Afrique aujourdhui. Mesures de limpact des programmes dactions et de la prévalence du VIH dans les pays en développement. Maîtrise.

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1 SIDA et population en Afrique aujourdhui. Mesures de limpact des programmes dactions et de la prévalence du VIH dans les pays en développement. Maîtrise de Sciences Biologiques et Médicales Faculté de Médecine du Kremlin-Bicêtre 23 février 2006

2 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Première Partie Mesures de limpact des programmes dactions

3 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Exercice Pratique Par groupes de 3 ou 4, 10 minutes pour réfléchir à quels indicateurs utiliser pour mesurer limpact de : Un programme national de prise en charge des personnes VIH+ par ARV. Un programme national de Sensibilisation et de Prévention. Laction dune ONG de Dakar de promotion du préservatif. Un programme de prévention de la Transmission Mère- Enfant à Bobo-Dioulasso. Un programme de prise en charge sociale des patients de lhôpital de Yaoundé.

4 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Choix des Indicateurs Lindicateur à retenir dépend de ce que lon veut mesurer : La prévention primaire (éviter les nouvelles contaminations) est mesurée par lincidence. La prévention secondaire (éviter que la maladie névolue) est mesurée par la mortalité liée au sida. La prévention tertiaire (améliorer la qualité de vie) est mesurée par des indicateurs spécifiques à chaque situation. Or, le plus souvent, on ne dispose, au niveau national, que de la prévalence.

5 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Les problèmes d « attributivité » En raison de la multitude des programmes, non coordonnés pour la plupart, comment attribuer une variation de prévalence à un programme daction. Le problème déchelle (local, régional, national) : Il importe que les échelles dévaluation soient comparables avec les échelles daction. Les changements observés doivent être imputables au programme : Une baisse de prévalence peut signifier une baisse dincidence OU une hausse de la mortalité. Variation de la prévalence : changement de lépidémie ou de la mesure. Inertie de la prévalence : Il faut plusieurs années pour quun changement soit visible. Cest lévolution des indicateurs qui importe, plus que leur niveau. La success story de lOuganda à relativiser : Si le programme de lutte contre le sida a effectivement eu un effet, il ne peut à lui seul expliquer tous les changements observés.

6 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février « Répliquabilité » & Pérennité Une bonne action doit pouvoir être répliquée : Certains programmes concentrent de nombreux moyens sur une petite zone géographique. Le rapport coût/efficacité est une dimension importante de lévaluation. Sinscrire dans le temps Laction doit pouvoir se prolonger. Nécessité dimpliquer et de former les acteurs locaux.

7 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Choix dindicateurs de suivi Il existe une très large gamme dindicateurs différents : Problèmes dharmonisation. Comparaisons difficiles entre pays et dans le temps. En 2002, ONUSIDA a élaboré un guide suivi et dévaluation, les données étant centralisées par Macro Int. Pour les pays à épidémie généralisée, ces indicateurs couvrent les domaines suivant : Politique Disponibilité et qualité des préservatifs Stigmatisation et discrimination Connaissances sur le VIH Conseil et Tests volontaires Transmission Mère-Enfant Comportements sexuels (des adultes et des jeunes) Sécurité transfusionnelle Soins et prévention des IST Santé et Impact social

8 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Cependant, faiblesse de ces indicateurs Une majorité de pays ne dispose pas de lensemble de ces indicateurs et nont que rarement des mesures répétées. Seule la prévalence de certains groupes cibles est préconisée (toujours aucune données dincidence). Les indicateurs sont essentiellement socio- comportementaux (or ce ne sont pas ces facteurs qui sont les déterminants de lépidémie à léchelle macro).

9 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Objectifs du millénaire

10 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Les indicateurs des objectifs du millénaire Ces indicateurs sont restrictifs : Ils napportent quune image partielle de lépidémie. Il y a risque de se restreindre à ceux-ci pour mesurer les programmes. Il y a confusion : Taux dutilisation de la contraception et taux dutilisation du préservatif ne sont pas la même chose. Focalisation sur la prévention primaire : Quid des soins et des ARV, de la PTME, dun vaccin, des microbicides, du dépistage volontaire ?

11 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Impact des ARV Baisse de la charge virale et donc de la probabilité de transmission par acte baisse de lincidence. Baisse de la mortalité Augmentation de la prévalence Augmentation des nouvelles contaminations. A priori, augmentation de la prévalence dans un premier temps car la baisse de la mortalité précédera la baisse des nouvelles infections. À partir de quel seuil de personnes soignées est-on efficace sur la dynamique de lépidémie ? (50% ? 75% ?)

12 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Des effets plus complexes Pour mettre en place une distribution massive des ARV : Développement des infrastructures de santé bénéfice pour de nombreux autres pathologies. Développement du dépistage anonyme et gratuit, lieu privilégié pour le counseling et favoriser des comportements préventifs. ARV gratuits ? En retour, si soin disponible, intérêt pour les populations de se faire dépister. En revanche, si on considère que lon peut se faire soigner, risque de comportements non préventifs. Soins Sida plus visible baisse des discriminations.

13 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Lenjeu des ARV : au croisement des « 3 préventions » Effet sur la mortalité et la durée de vie des malades (prévention secondaire). Le développement conjoint car nécessaire du dépistage permettra de favoriser des changements de comportements à long terme (prévention primaire). En rendant le sida plus visible et en réduisant la stigmatisation et les représentations collectives erronées, effet sur la prévention tertiaire.

14 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Prévention de la Transmission Mère-Enfant (PTME) La généralisation des programmes de PTME a plusieurs effets : Baisse de la contamination materno-infantile. Intégration du dépistage dans les structures de soins prénataux. Possibilité de prendre en charge les mères, et même leur compagnon. Counseling et prévention primaire. Permet une discussion dans les couples sur les IST et le sida. Baisse de la mortalité infantile car prise en charge des enfants pour dautres pathologies. La PTME doit saccompagner ensuite dune prise en charge médicale des parents pour éviter de « produire des orphelins »

15 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Vaccin et Microbicides Enjeu majeur en terme de recherche aujourdhui. Deux types de vaccin : thérapeutique (devrait a priori être accessible en premier) prophylactique Les microbicides : Permettre à la femme de maîtriser sa prévention. En occident, nouvel outil contre le relapse. Plusieurs questions : Qui paiera ? Efficace à partir de quel seuil ? Éthique des protocoles de recherche

16 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février En conclusion Il est difficile de mesurer limpact dun programme dactions. Il faut rester prudent vis à vis des indicateurs. Distinguer connaissance scientifique et enjeu politique. Pour être efficace, il faut une approche multi- sectorielle : ARV, PTME, Dépistage volontaire, anonyme et gratuit. Sida dans un programme global de santé publique. Prise en charge globale des personnes infectées. Coordination des programmes daction.

17 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Seconde Partie Mesures de la prévalence du VIH

18 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Adultes et enfants vivant avec le VIH Estimations ONUSIDA à fin 2004 Total 39,4 millions [35,9 – 44,3] Europe occidentale et centrale [ – ] Afrique du Nord & Moyen-Orient [ – 1,5 million] Afrique subsaharienne 25,4 millions [23,4 – 28,4 millions] Europe orientale & Asie centrale 1,4 million [ – 2,1 millions] Asie du Sud & du Sud-Est 7,1 millions [4,4 – 10,6 millions] Océanie [ – ] Amérique du Nord 1,0 million [ – 1,6 million] Caraïbes [ – ] Amérique latine 1,7 million [1,3– 2,2 millions] Asie de lEst 1,1 million [ – 1,8 million]

19 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Estimations par pays fin 2001 et fin 2003 Rapport mondial ONUSIDA juillet 2004

20 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Principale source de données pour ces estimations. Dans les pays à épidémie généralisée : (prévalence >1% en population générale) Surveillance sentinelle des femmes enceintes en cliniques prénatales (CPN). Hypothèse sous-jacente : Les femmes enceintes en CPN sont représentatives de la population générale. Étendue du système sentinelle : Implémenté depuis dans 39 des 43 pays qui composent lAfrique Sub-Saharienne.

21 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février La surveillance sentinelle en CPN a été généralisée en Afrique.

22 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Surveillance de plusieurs sous-populations Dans une majorité de pays, le suivi sentinelle concernent plusieurs sous-groupes : femmes enceintes, travailleuses du sexe, militaires, patients atteints dIST et/ou de la tuberculose, camionneurs, donneurs de sang, patients hospitalisés, hommes ayant des rapports avec dautres hommes… Cette liste varie dun pays à un autre.

23 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février À partir des données en CPN, ONUSIDA réalise ses estimations.

24 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Comparaison CPN / Estimations Données CPNEstimations fin 2003 Estimated HIV prevalence rate, by Country, adults, Source : UNAIDS/WHO Latest available HIV prevalence rate, By Sentinel Sites, Pregnant women, Source : US Census Bureau

25 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Les femmes enceintes en CPN forment un sous-groupe de la population totale Population générale adulte Femmes ans Sexuellement actives Utilisent une contraception Stériles Enceintes suivies en CPN

26 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Un profil différent Glynn 2001, dans une étude sur le Cameroun, le Kenya et la Zambie a montré que les femmes qui consultaient étaient : plus jeunes, plus éduquées, plus souvent mariées. Dans la même étude, les niveaux de prévalence varient selon : lâge, le statut matrimonial, loccupation de la femme, le fait davoir déjà eu un enfant.

27 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Dautres effets possibles Dautres études ont mis en évidence des effets possibles de : Âge Niveau déducation Statut matrimonial Migrations Religion Milieu de résidence

28 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Prévalence selon lâge Sous-estimation

29 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Un différentiel de fécondité Les femmes séropositives : sont moins fertiles. ont plus de fausses couches et davortements spontanés. ont une stérilité préexistantes (autres IST). ont moins de rapports sexuels utiliseraient plus souvent un moyen de contraception Elles ont plus souvent un partenaire séropositif : risque de veuvage plus élevé. baisse de la production de spermatozoïdes. moins de rapports sexuels en raison de létat de santé du conjoint. Une suspicion de séropositivité pourrait entraîner : une rupture du couple. un remariage plus difficile.

30 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Prévalence selon lâge Sous- estimation Sur- estimation

31 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Aux jeunes âges Une sur fécondité des plus jeunes due à un effet de sélection : Les moins de 20 ans enceintes ont commencé leur vie sexuelle plus tôt et ont donc été plus soumises au risque dinfection par le VIH.

32 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Une certaine représentativité

33 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Une certaine représentativité Au niveau local seulement Ne le sont plus à un niveau plus fin. Exemple : ANC montre une plus forte prévalence chez femmes instruites. Résultat inverse dans enquêtes en population générale.

34 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Au niveau national Apparition dautres biais : Choix des sites sentinelles et leur représentativité. Variation de la population captée par un site sentinelle. Exemple : La construction de routes peut permettre aux femmes rurales de consulter baisse de la prévalence observée. Variation du nombre de sites sentinelles

35 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Variation du nombre de sites Nombre de sites sentinelles ANC par année, selon le milieu de résidence, pour deux pays.

36 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Une sensibilité du système sentinelle ? Sources : Epidemiological Fact Sheets

37 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Une sensibilité du système sentinelle ? 41,6% 28,6% 18,5% 0,0% 33,2% 22,3% Sources : Epidemiological Fact Sheets

38 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Continuité du suivi sentinelle

39 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Localisation des sites sentinelles et représentativité

40 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Larrivée denquêtes nationales en population générale questionne.

41 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Dans le même temps, ONUSIDA revoit ses estimations.

42 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Représentativité des enquêtes en population générale Des taux de non-réponse élevés (10 à 20%). Les personnes refusant le test pourraient être plus souvent séropositives que les autres. Absence des populations Hors Ménage : Militaires, réfugiés, internat… Mise en place denquêtes nationales avec test VIH : la qualité des données doit encore être analysée.

43 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Prévalence des hommes En général, prévalence des hommes plus faibles. Les ratios par âges varient dun pays à lautre. Estimation à partir de lâge du partenaire des femmes en ANC : Résultats peu concluants. Sous représentations des jeunes hommes alors que leur poids dans la pyramide des âges est important.

44 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Liens incidence / prévalence Estimations à partir de modèles mathématiques. Utilisation de la prévalence des ans comme indicateurs de lincidence (préconisé par ONUSIDA).

45 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Une mesure imprécise de la prévalence à ans. Source : UNAIDS/WHO 2003

46 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Quel est lintérêt de disposer de mesures précises de la prévalence ? pour comprendre les déterminants de lépidémie : Différence entre déterminants macro et micro Différence entre les facteurs de début, dextension-diffusion et dentretien des épidémies pour modéliser et mesurer les impacts du VIH : Au niveau démographie Au niveau économique et macro-économique Sur lemploi Sur léducation Sur la santé pour cibler les actions et anticiper leurs effets : Monitoring de lépidémie Impact de la prévention Impact des traitements ARV

47 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Déterminants micro et macro Au niveau des individus : Transmission essentiellement sexuelle Facteurs socio-comportementaux En population générale : Peu dépendant des variables socio-comportementales Les facteurs biologiques sont a priori plus déterminants Étude multi-sites (Bénin, Cameroun, Kenya, Zambie) : Seules la prévalence de lherpès génital et celle de la circoncision ont un effet significatif. On ne connaît toujours pas les mécanismes qui induisent une hausse ou une baisse de la prévalence.

48 SIDA et population en Afrique aujourdhui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février Des dynamiques différentes à différents stades Les forces de diffusion ne sont pas la somme des comportements individuels. Rôle des prostituées au démarrage des épidémies mais faible aujourdhui. Nécessité de repenser les modèles épidémiologiques pour tenir compte de facteurs différents à différents stades.


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