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Insuffisance Rénale Aiguë Prise en charge non dialytique par les internistes JM Krzesinski ULg-CHU Liège DES Néphrologie 2006.

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1 Insuffisance Rénale Aiguë Prise en charge non dialytique par les internistes JM Krzesinski ULg-CHU Liège DES Néphrologie 2006

2 Epidemiology of ARF Incidence 4.9% 6.4%Incidence 4.9% 6.4% ATN 42% 53%ATN 42% 53% Mortality (all) 25% 28%Mortality (all) 25% 28% Mortality (severe) 64% 65%Mortality (severe) 64% 65% Chronic dialysis 3% 3%Chronic dialysis 3% 3%

3 ARF Definition ~ Hou et al., Am J Med 74: , 1983~ Hou et al., Am J Med 74: , 1983 baseline creat 0.5baseline creat 0.5 baseline creat 1.0baseline creat 1.0 baseline creat > 5.0 mg/dL : creat > 1.5baseline creat > 5.0 mg/dL : creat > 1.5 That s to say an increase in S. Creatinine > 25%

4 Definition of ARF: classification de RIFLE (risk, injury, failure, loss, ESRD) adapted from Bellomo et al Crit Care 2004 GFR criteria:GFR criteria: Serum creatinine increased at least 1.5 timesSerum creatinine increased at least 1.5 timesand/or Urine output criteria:Urine output criteria: < 0.5 ml/Kg/h during at least 6h. < 0.5 ml/Kg/h during at least 6h.

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6 Nécrose tubulaire aiguë (NTA) Peut provenir de: IRA prérénale non corrigée, sévère et prolongéeIRA prérénale non corrigée, sévère et prolongée Polytraumatisme (crush syndrome),Polytraumatisme (crush syndrome), rhabdomyolyses dautres causes (myoglobinurie): urines couleur coca cola, doser CPK, myoglobinerhabdomyolyses dautres causes (myoglobinurie): urines couleur coca cola, doser CPK, myoglobine Hémolyse aiguë (hémoglobinurie)Hémolyse aiguë (hémoglobinurie) ToxiquesToxiques Association de ces facteurs.Association de ces facteurs.

7 Thadhani, R. et al. N Engl J Med 1996;334:

8 Barrett, B. J. et al. N Engl J Med 2006;354: Predicting the Risk of an Acute Decline in Kidney Function after Percutaneous Coronary Intervention

9 Importance de lhistoire du patient et de son examen clinique Histoire: IR préalable, pathologie hépatique ou cardiaque, prise de médicaments, déshydratation, fièvre, douleurs, atteinte plurisystémique, troubles urinaires,...Histoire: IR préalable, pathologie hépatique ou cardiaque, prise de médicaments, déshydratation, fièvre, douleurs, atteinte plurisystémique, troubles urinaires,... Examen: signes cutanés, PA, pouls, poids, signes de surcharge ou de déshydratation, souffle cardiaque inconnu, globe vésical, épanchements,..Examen: signes cutanés, PA, pouls, poids, signes de surcharge ou de déshydratation, souffle cardiaque inconnu, globe vésical, épanchements,.. Imagerie: RX thorax, US rénalImagerie: RX thorax, US rénal

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11 Importance de la première biologie (sang) Anémie, thrombopénie, LDH> : doser schizocytes et penser SHU ou PTTAnémie, thrombopénie, LDH> : doser schizocytes et penser SHU ou PTT Eosinophilie, LDH>: embol cholestérol ?Eosinophilie, LDH>: embol cholestérol ? Eosinophilie et rash : NIA? revoir les médicamentsEosinophilie et rash : NIA? revoir les médicaments Hyperuricémie >: affection hématologique ?Hyperuricémie >: affection hématologique ? Hypercalcémie et LDH>: cancer? Hypercalcémie et LDH>: cancer?

12 Importance de la première biologie (urines) RU et SU protéinurie et hématurie, cylindres hématiques et granuleux: penser à vascularite et Gnite, faire dosage bilan immuno et biopsie rénale rapide!protéinurie et hématurie, cylindres hématiques et granuleux: penser à vascularite et Gnite, faire dosage bilan immuno et biopsie rénale rapide! glycosurie, leucocyturie, éosinophilurie, protéinurie, hématurie, cylindres leucocytaires: penser à NIA, proposer biopsie.glycosurie, leucocyturie, éosinophilurie, protéinurie, hématurie, cylindres leucocytaires: penser à NIA, proposer biopsie.

13 Importance de la première biologie (sang et urines) Analyse chimique des urines: échantillon à prélever dès la suspicion dIRA!Analyse chimique des urines: échantillon à prélever dès la suspicion dIRA! Calcul de fractions excrétées et osmolalitésCalcul de fractions excrétées et osmolalités

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15 Erreurs pour lappréciation de la valeur de FE Na Atteinte prérénale et FE Na faussement accrue: Si perfusion saline ou diurétique mais aussi la Thrombose des 2 artères rénalesAtteinte prérénale et FE Na faussement accrue: Si perfusion saline ou diurétique mais aussi la Thrombose des 2 artères rénales Pathologie rénale et FE Na basse:Pathologie rénale et FE Na basse: Si Glomérulonéphrite, syndrome Hépato-rénal, produit de contraste, sepsis, myoglobinurie, obstruction voie urinaire, rejet greffe rénale. Si Glomérulonéphrite, syndrome Hépato-rénal, produit de contraste, sepsis, myoglobinurie, obstruction voie urinaire, rejet greffe rénale.

16 Acute Renal Failure History, physical examination and blood and urine studies Suggestive history and physical findings, fractional excretion of sodium of < 1%, urine osmolality of > 500 mOsm, bland urine sediment Prerenal ARF Suggestive history and physical findings, anuria, elevated postvoid residual, hydronephrosis Suggestive history and physical findings,fractional excretion of sodium of 2%, urine osmolality of 250 to 300 mOsm, active urine sediment Intrinsic ARF Postrenal ARF Specific treatment of underlying cause Hypertension, hemolytic anemia, thrombocytopenia, recent procedure for atherosclerosis Vascular Hypertension, proteinuria, hematuria, red blood cell casts, dysmorphic red blood cells -Toxin, rash, fever, eosinophilia and leucocyturia -Systemic infection (bacteria,virus…) Interstitial nephritis Ischemia, toxins, coarse-brown granular casts in urine MicrovascularMacrovascular Glomerular Acute tubular necrosis -Ischemic -Nephrotoxic -Pigment induced Thrombotic microangiopathies Consider biopsy Consider therapy adapted Consider biopsy

17 Prévention de lIRA Règles à respecter : 1. Hydrater correctement (en suivant SN la PVC) et maintenir une hémodynamique correcte. 2. Eviter si possible les agents néphrotoxiques. 3. Adapter la posologie des médicaments à élimination rénale en fonction de la GFR (MDRD ?). 4. Repérer les situations à risque (âgé, décomp card, troubles hépatiques, DM, IRC, sténose artères rénales, AINS, diurétiques, IEC..) 5. Surveiller régulièrement le malade sur les plans clinique et biologique. (éviter les cathéters inutiles)

18 Barrett, B. J. et al. N Engl J Med 2006;354: Recommendations to Reduce the Risk of Contrast- Medium-Induced Nephropathy

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21 Traitement dUrgence de lHyperkaliémie Gluconate calcique 10%: 10 ml en 1, à répéter SN, effet immédiat, antagonise laction cardiaque du K.Gluconate calcique 10%: 10 ml en 1, à répéter SN, effet immédiat, antagonise laction cardiaque du K. Glucose-insuline IV: 10u AR et 50 ml Gl 50% en 10, diminution du K de 1 à 2 mmol/l en 1h.Glucose-insuline IV: 10u AR et 50 ml Gl 50% en 10, diminution du K de 1 à 2 mmol/l en 1h. Salbutamol: en aérosol (10 mg) ou IV (0,5 mg).Salbutamol: en aérosol (10 mg) ou IV (0,5 mg). Kayexalate de Na en lavement (30g/ 6h): action en 4h.Kayexalate de Na en lavement (30g/ 6h): action en 4h. Hémodialyse ou hémofiltration continueHémodialyse ou hémofiltration continue Bicarbonate IV: si acidose uniquementBicarbonate IV: si acidose uniquement

22 Traitement de lIRA avérée Hydratation adaptée, avis néphrologique, suivre lhémodynamique et pesée régulière! Arrêter les néphrotoxiques.Hydratation adaptée, avis néphrologique, suivre lhémodynamique et pesée régulière! Arrêter les néphrotoxiques. Les diurétiques de l Anse: si diurèse conservée, mais attention à la déshydratation!Les diurétiques de l Anse: si diurèse conservée, mais attention à la déshydratation! Le mannitol: si pigmenturie (avec hydratation bicarbonatée)Le mannitol: si pigmenturie (avec hydratation bicarbonatée) La dopamine à dose rénale: inutile voire dangereuseLa dopamine à dose rénale: inutile voire dangereuse L allopurinol: si hyperuricémie >>(lyse tumorale), mais surveiller la tolérance et adapter la dose; uricase?L allopurinol: si hyperuricémie >>(lyse tumorale), mais surveiller la tolérance et adapter la dose; uricase?

23 Anomalies les plus fréquentes au stade détat de lIRA Troubles de l équilibre hydrique : œdème,HTA hyperhydratation cellulaire pesée 1X/JTroubles de l équilibre hydrique : œdème,HTA hyperhydratation cellulaire pesée 1X/J HyponatrémieHyponatrémie HyperkaliémieHyperkaliémie Acidose métaboliqueAcidose métabolique Hyper PO 4, hypo Ca, hyper MgHyper PO 4, hypo Ca, hyper Mg HypercatabolismeHypercatabolisme Biologiebiquotidienne au moins nécessaire

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26 Conclusions IRA fréquente, souvent multifactorielle. La moitié des IRA est iatrogène. Attention aux risques et conséquences dune infection. Séjour hospitalier > et coût>>!IRA fréquente, souvent multifactorielle. La moitié des IRA est iatrogène. Attention aux risques et conséquences dune infection. Séjour hospitalier > et coût>>! Prévention capitale car mortalité élevée (stt si EER).Prévention capitale car mortalité élevée (stt si EER). Diagnostic précoce nécessaire car réversibilité potentielle. IRC chez 10 à 15% qd atteinte sévère.Diagnostic précoce nécessaire car réversibilité potentielle. IRC chez 10 à 15% qd atteinte sévère. Si diagnostic tardif, traitement symptomatique et pronostic plus réservé.Si diagnostic tardif, traitement symptomatique et pronostic plus réservé. Si sepsis grave: admission en USI et recours rapide aux techniques de suppléance (surtout HF continue).Si sepsis grave: admission en USI et recours rapide aux techniques de suppléance (surtout HF continue).

27 Merci pour votre attention. Questions?


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