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ISOLEMENT DES PATIENTS PORTEURS DE BACTERIES MULTIRESISTANTES : POUR Dr Jean-Christophe LUCET Unité dHygiène et de Lutte contre lInfection Nosocomiale.

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1 ISOLEMENT DES PATIENTS PORTEURS DE BACTERIES MULTIRESISTANTES : POUR Dr Jean-Christophe LUCET Unité dHygiène et de Lutte contre lInfection Nosocomiale GH Bichat - Claude Bernard, Paris

2 LES PRECAUTIONS DISOLEMENT 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales, 1999 Précautions "standard" ou générales : pour tout patient Précautions particulières : - transmission aérienne (tuberculose) - transmission gouttelettes (méningocoque,..) - transmission par contact (BMR, C. difficile, …)

3 JUSTIFICATION DE MESURES DISOLEMENT CIBLE Cinq questions Les patients porteurs de BMR justifient-ils des précautions particulières ? Quelles sont les différences entre précautions standard et précautions contact ? Les mesures disolement ciblées sont-elles efficaces ? Lidentification et la signalisation des porteurs sont-ils utiles pour le contrôle des épidémies à BMR ? Lidentification et la signalisation des porteurs sont-ils rentables pour le contrôle des épidémies à BMR ?

4 IMPACT DE LA MULTIRESISTANCE Morbidité des infections à BMR Analyse complexe (terrain sous-jacent, date de survenue des infections, problèmes dappariement, …) Augmentation des durées de séjour, IN à BMR (vs bactéries sensibles) - septicémie à entérocoque V-R (Shay, 1995) :3.5 j. - pneumopathie à P. aer. et Ab (Fagon, 1993) :14 j. - pneumopathie à espèces « R » (Kollef, 1995) :14 j. - septicémie à SARM (Marty, 1993) :8 j. - septicémie à SARM (Harbarth, 1998) :7 j. - septicémie à SARM (Abramson, 1999) :8 j. - infection grave à SARM (Wakefield, 1988) :8 j.

5 IMPACT DE LA MULTIRESISTANCE Département de Microbiologie, AP-HP S. aureus en réanimation, AP-HP

6 RISQUES DE LA MULTIRESISTANCE Impact des BMR Morbidité - Mortalité - coûts des infections à BMR Impact sur le taux des infections nosocomiales Pression de sélection des antibiotiques à large spectre : - sur les BMR traitées - sur les autres espèces Risque de diffusion extrahospitalière des BMR

7 JUSTIFICATION DE MESURES DISOLEMENT CIBLE Cinq questions Les patients porteurs de BMR justifient-ils des précautions particulières ? Quelles sont les différences entre précautions standard et précautions contact ? Les mesures disolement ciblées sont-elles efficaces ? Lidentification et la signalisation des porteurs sont-ils utiles pour le contrôle des épidémies à BMR ? Lidentification et la signalisation des porteurs sont-ils rentables pour le contrôle des épidémies à BMR ?

8 ISOLEMENT DES PATIENTS PORTEURS DE BMR Recommandations Chambre individuelle, regroupement VA HICPAC HIS/BSAC CTIN (SARM, 1993) (ERV, 1996) (SARM, 1998)(SARM, BLSE 1999) Gants- Mat. Contam.- Toujours- Mat. Contam.- Mat. Contam. Tablier- Tout contact- Contact large- Tout contact- Contact large - Pt + Env.- Pt + Env. - Patient - Patient LdM- Après- Après- Avant + après- Après - Sd ou SAS- SAS- SAS- SAS ou SHA - Pt + Env. - Pt + Env. - Pt + Env.- Patient Masque- Aérosols/proj.- Non- Aérosols- Dissémin./proj.

9 JUSTIFICATION DE MESURES DISOLEMENT CIBLE Isolement standard, isolement de contact Particularités de lisolement de contact : –chambre individuelle –précautions « renforcées », ciblées pour les patients porteurs –mesures associées : identification, signalisation et parfois décontamination des porteurs

10 JUSTIFICATION DE MESURES DISOLEMENT CIBLE Cinq questions Les patients porteurs de BMR justifient-ils des précautions particulières ? Quelles sont les différences entre précautions standard et précautions contact ? Les mesures disolement ciblées sont-elles efficaces ? Lidentification et la signalisation des porteurs sont-ils utiles pour le contrôle des épidémies à BMR ? Lidentification et la signalisation des porteurs sont-ils rentables pour le contrôle des épidémies à BMR ?

11 JUSTIFICATION DE MESURES DISOLEMENT CIBLE Efficacité de mesures disolement ciblé Les épidémies à BMR manuportées nont généralement pu être contrôlées que par des précautions disolement renforcées Mais elles ne seraient peut-être pas survenues si les précautions standard avaient été respectées …

12 PROGRAMME DAMELIORATION DE LHYGIENE DES MAINS Implantation des solutions hydro-alcooliques Pittet et coll., Lancet 2000

13 D après Pittet et coll, Arch Intern Med 1999, 159: Nb colonies bactériennes Durée du soin (min) PRECAUTIONS DISOLEMENT : GANTS Mains non gantées Mains gantées

14 PRECAUTIONS DISOLEMENT Port du tablier en réanimation, ERV Gants + tab.Gants Entérocoque résistant à la vancomycine : - Prévalence à ladmission (%) : Acquisition (%) : Délai dacquisition (jours) Observance du : - port de gants avant (%) : port de tabliers avant (%) :76.5NA - lavage des mains après (%) : Slaughter et al., Ann Intern Med, 1996

15 JUSTIFICATION DE MESURES DISOLEMENT CIBLE Efficacité de mesures disolement ciblé Evaluation difficile : - BMR en cause, - ratio patients/infirmière, - nombre de patients à isoler - charge en soins, - respect des règles dhygiène de base - mobilisation du personnel - pourcentage de cas importés - utilisation des antibiotiques Risque de transmission de BMR à partir dun porteur non isolé (vs isolé) : - SARM : x 16 (Jernigan et al., Am J Epidemiol, 1996) - ERV : x 4 (Austin et al., PNAS, 1999)

16 EFFICACITE DE MESURES DISOLEMENT CIBLE Epidémie à ERV 41 cas dERV vanB détectés en 7 semaines (surveillance hebdomadaire du portage rectal), Appariés à 80 témoins (même unité, dépistage négatif) Score dexposition à un patient ERV+ (proximité + durée dexposition) Risque dacquisition dERV (analyse multivariée) : OR IC95%P - traumatisme majeur traitement par métronidazole nombre de diagnostics proximité dun porteur VanB non isolé Byers et coll., Infect Control Hosp Epidemiol, 2001

17 EFFET DES STRATEGIES DISOLEMENT CIBLE SARM en réanimation médicale, hôpital H. Mondor Girou et al., Clin Infect Dis 1998

18 EFFET DES STRATEGIES DISOLEMENT CIBLE Evolution des SARM à lAP-HP (souches « cliniques ») Département de Microbiologie de l AP-HP

19 JUSTIFICATION DE MESURES DISOLEMENT CIBLE Cinq questions Les patients porteurs de BMR justifient-ils des précautions particulières ? Quelles sont les différences entre précautions standard et précautions contact ? Les mesures disolement ciblées sont-elles efficaces ? Lidentification et la signalisation des porteurs sont-ils utiles pour le contrôle des épidémies à BMR ? Lidentification et la signalisation des porteurs sont-ils rentables pour le contrôle des épidémies à BMR ?

20 DEPISTAGE DE SARM A LADMISSION EN REANIMATION Enquête multicentrique, 6 mois, 14 services de réanimation Dépistage nasal et cutané à ladmission en réanimation Recherche systématique des facteurs associés au portage de SARM Taux de portage à ladmission : 6.9% (162/2347) Caractéristiques du portage : - portage connu auparavant : 61/162 (37.7%) - prélèvement clinique positif (± dépistage +) :13/162 (8.0%) - dépistage (nez et/ou peau) positif isolé : 88/162 (54.3%)

21 EFFET DES STRATEGIES DISOLEMENT CIBLE Impact de la signalisation sur lobservance de l hygiène des mains Hygiène des mains, toutes occasions, réanimation (Girou et coll., SRLF 2000) Tous patientsBMR + –avant SHA52%51% –après SHA58%64% Lavage des mains après contact, réanimation (Lucet et coll., CID 1999) BMR -BMR + –Janvier % 79.2% –Juin % 93.5%

22 JUSTIFICATION DE MESURES DISOLEMENT CIBLE Cinq questions Les patients porteurs de BMR justifient-ils des précautions particulières ? Quelles sont les différences entre précautions standard et précautions contact ? Les mesures disolement ciblées sont-elles efficaces ? Lidentification et la signalisation des porteurs sont-ils utiles pour le contrôle des épidémies à BMR ? Lidentification et la signalisation des porteurs sont-ils rentables pour le contrôle des épidémies à BMR ?

23 JUSTIFICATION DE MESURES DISOLEMENT CIBLE Coût - efficacité de la stratégie en réanimation Trois études : Jernigan, 1995 ; Papia, 1999 ; Chaix, 1999 Evaluation des coûts difficile : - choix des patients contrôles - hypothèses sur le nombre de transmissions et dinfections à SARM évitées par lisolement - mesure des coûts de lisolement, et dune infection à SARM Les 3 études : - sont cohérentes entre elles (coût de la stratégie et dune infection à SARM) - concluent à la rentabilité de lisolement

24 ISOLEMENT DES PORTEURS DE SARM EN REANIMATION Alors, isolement ciblé ou précautions standard ? Les précautions standard sont insuffisamment respectées Quels obstacles aux précautions de contact, ciblées ? –Nécessité dun dépistage associé (cas importés, portage préalable à la colonisation/infection) –Charge de travail, mais importance discutée Isolement ciblé, et amélioration des précautions standard ? –Les taux de BMR à diffusion manuportée constituent un des marqueurs du niveau dhygiène dans un service –Une action ciblée sur les BMR permet dinitier une politique de prévention de lIN –La signalisation participe probablement à améliorer lobservance –Les précautions ciblées doivent être revues, et lutilisation des solutions hydro-alcooliques généralisée


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