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ANALGESIE et REHABILITATION POSTOPERATOIRES du concept à la clinique en chirurgie O.R.L. Centre dEvaluation et de Traitement de la Douleur Médecine de.

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1 ANALGESIE et REHABILITATION POSTOPERATOIRES du concept à la clinique en chirurgie O.R.L. Centre dEvaluation et de Traitement de la Douleur Médecine de la Douleur – Médecine Palliative Pôle Anesthésie-Réanimations-Douleur-Urgences

2 Réhabilitation postopératoire LE CONCEPT POURQUOI ET COMMENT UNE INTERVENTION CHIRURGICALE TECHNIQUEMENT REUSSIE PEUT - ELLE ABOUTIR A UN MAUVAIS RESULTAT FONCTIONNEL ? ET/OU à un INCONFORT MAJEUR POUR LE PATIENT ? COMMENT OBTENIR QU'UNE INTERVENTION CHIRURGICALE REUSSIE DEBOUCHE SUR DES SUITES SIMPLES ET ABOUTISSE A UN BON RESULTAT FONCTIONNEL ?

3 1. en réduisant les conséquences délétères de la chirurgie 2. en prévenant la survenue de complications - chirurgicales - non chirurgicales L'ANALGESIE PERIOPERATOIRE MODIFIE- T-ELLE LES CONSEQUENCES ET PREVIENT - ELLE LES COMPLICATIONS ? Réhabilitation postopératoire LE CONCEPT

4 Gr. I Gr. II p Mortalité Morbidité - défaillance CV défaillance resp. 38 NS - défaillance rénale 13 NS - défaillance hépatique 12 NS - défaillance pancréat. 00 NS - infections sévères Réinterventions 13 NS Taux complications 9 / / Gr.I : APD per / postopératoire et Gr.II : AG + analgésie postop. / voie générale CHIRURGIE ABDOMINALE LOURDE Morbidité et mortalité postopératoires chez 53 opérés "à haut risque" Yeager et al Anesthesiology 1987 Réhabilitation postopératoire LE PIONNIER

5 AG + opiacés APD per et post p Durée IT (h) 81.8 ± ± 1.7 < Séjour USI (jours) 5.7 ± ± 1.8 NS Séjour hôpital (jours) 15.8 ± ± 4.6 NS Coût hopital ($) ± ± Mortalité 4 / 25 0 / Morbidité 19 / 25 9 / Yeager et al Anesthesiology 1987 Réhabilitation postopératoire LE PIONNIER

6 Henrik Kehlet Br J Anaesth 1997 ; 78 : Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation Réhabilitation postopératoire LE CONCEPT Contrôler la physiologie postopératoire Réduire la morbidité péri-opératoire Améliorer lévolution fonctionnelle postopératoire Réduire la durée de séjour… Le concept…

7 Facteurs préopératoires effets délétèresprise en charge pathologies concom. morbidité POstabilisation + préparation dénutrition / malnutrition cpl infectieusesnutrition préopératoire prolonge hospitalisation alcoolisme morbidité POabstinence ? administration alcool ? Réhabilitation postopératoire

8 Facteurs peropératoires effets délétèresprise en charge aggression chirurgicale hypercatabolismechirurgie peu invasive (coelio) immuno-suppressionBLOCS LR dysfonctionnements org.ANALGESIE +++ pertes caloriques conséquences chir. auréchauffement externe réchauffementet réduction déperdition Réhabilitation postopératoire

9 Facteurs postopératoires effets délétèresprise en charge douleur morbidité POblocs loco-régionaux dysfonctionnements org. ANALGESIE multimodale +++ retard mobilisationAnalgésie dynamique nausées / iléusretard alimentation oraleANALGESIE catabolisme accru ALR / AINS >>> opiacés troubles du sommeil augmente stress, fatigue ANALGESIE et hypoxémie environnement Réhabilitation postopératoire

10 Facteurs postopératoires effets délétèresprise en charge catabolisme morbidité PO, fatigueblocs LR. mobilisation. amyotrophie efficacité RRFANALGESIE multimodale +++ retarde mobilisationAnalgésie dynamique immobilisationcomplications décubitusANALGESIE dynamique fatigue. amyotrophie. mobilisation. drains. sondes. augmente stress, ileus revoir traditions cpl infectieuses environnement Réhabilitation postopératoire

11 Contrôler la physiologie postopératoire Morbidité réduite Récupération plus rapide information préopératoire mobilisation précoce alimentation entérale ANALGESIE adapté de Kehlet Br J Anaesth 1997 Rééeducation

12 Peu de travaux en chirurgie O.R.L. Mais le concept a fait la preuve de son efficacité ailleurs… En chirurgie viscérale… Réhabilitation postopératoire LE CONCEPT En pratique…

13 Réhabilitation postopératoire En pratique, pour quels résultats ?

14 Réhabilitation postopératoire Le programme de réhabilitation multimodale permet de prévenir : - laccroissement du catabolisme protidique, - laltération des paramètres ventilatoires et de loxygénation, - laltération de la réponse cardiovasculaire à leffort, - liléus postopératoire, après laparotomie pour chirurgie colique (médiane vs Pfannenstiel). En pratique, pour quels résultats ? Et permet de réduire la durée dhospitalisation : 2 versus 12 jours

15 Réhabilitation postopératoire LE CONCEPT En pratique… Les aspects chirurgicaux Lanalgésie périopératoire Le choix du mode d'analgésie peut influencer le résultat AINS, anesthésie locorégionale, infiltrations… Les aspects médico-économiques Les douleurs chronicisées

16 Plusieurs facteurs contribuent à la morbidité postopératoire Stress chirurgical Douleur Dysfonction dorgane Nausées, vomissements / iléus Hypoxémie Troubles du sommeil, fatigue Immobilisation Jeûne Drainages, sondes Restrictions Wilmore Br Med J 2001 Conséquence : Retard de récupération En pratique… Comment assurer une récupération rapide des fonctions altérées par lintervention ?

17 Les aspects chirurgicaux Traumatisme opératoire réaction de lorganisme perturbation homéostasie = stress chirurgical » Kehlet Br J Anaesth 1997; 78: Transmission du message douloureux = facteur principal de déclenchement de la réaction de stress Réponse neuro-endocriniennes (adrénergique) : »Complications vitales (cardiaques, respiratoires,...) »Complications fonctionnelles : tous les systèmes de lorganisme potentiellement tous les opérés

18 L opéré est un otage Indication chirurgicale Douleur postopératoire Drainages, lames SNG Reprise alimentaire Alitement Les aspects chirurgicaux

19 Limiter les indications abusives L indication opératoire doit : prendre en compte les conséquences fonctionnelles pour définir une réhabilitation précoce évaluer le rapport risque/bénéfice de lintervention Les aspects chirurgicaux

20 Discuter les indications Les aspects chirurgicaux * Selon lâge : chirurgie carcinologique laryngectomies, pharyngectomies, résections mandibulaires… Chirurgie reconstructrice simultanée (lambeau grand pectoral) préférable à chirurgie en 2 temps en terme de morbidité chez les sujets âgés multitarés Castelli et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2001 * Selon les capacités du patient : chirurgie carcinologique i.e soins de trachéostomie et éducation des patients Wright & vanDahm Clin Chest Med 2003 Rudy & McCullagh ORL Head Neck Nurs 2001 * Selon le terrain et lespérance de vie : chirurgie carcinologique Allal et al Head Neck 2003

21 –respect de l innervation –délicatesse gestes, décollement limités –environnement et information –modalités de fermeture (agrafes, fils résorbables ou non, surjet intradermique) –infiltrations des incisions –instillation des sites opératoires Kehlet Ann Chir 2000 Les aspects chirurgicaux

22 Équilibre précaire Exigences techniques Geste parfois invasif Soins simplifiés Réhabilitation précoce Les aspects chirurgicaux

23 Analgésie multimodale postopératoire Chirurgie à fort potentiel inflammatoire A.I.N.S. Intérêt des nouveaux agents anti-cox2 moindre iatrogénie gastroduodénale sans interférences / hémostase * injectables : parecoxib (Dynastat®) * voies orales : celecoxib (Celebrex®) A.L. : infiltration sites opératoires et incisions

24 Analgésiques non-morphiniques Analgésie multimodale postopératoire * Aspinall & Mayor Paediatr Anaesth 2001 : kétamine 0, 25 mg/kg à linduction réduit scores douleurs et consommation analgésique postopératoires Analgésiques morphiniques * Van den Berg Acta Anaesthesiol Scand 1999 et Chew et al Singapore Med J 2003 : tramadol pré et per op >> morphine après amygdalectomie réduit scores douleurs et consommation analgésique per et postopératoires moindre incidence nausées et vomissements avec tramadol vs. morphine

25 AINS traditionnels Analgésie multimodale postopératoire diclofenac (100 mg) et amygdalectomie : Nordbladh et al Clin Otolaryngol 1991 administration pré ET postopératoire >>> postopératoire seule diclofenac (1 mg/kg) et amygdalectomie : Oztekin et al Paediatr Anaesth 2002 administration pré réduit consommation analgésique postopératoire kétoprofène na pas deffet analgésique préventif / amygdalectomie Kokki & Salonen Paediatr Anaesth 2002 ibuprofène = ibuprofène-paracétamol >> paracétamol après amygdalectomie Viitanen et al Br J Anaesth 2003

26 AINS anti COX2 The analgesic efficacy of valdecoxib vs oxycodone/acetaminophen after oral surgery. Daniels et al JADA 2002; 133: Analgésie multimodale postopératoire

27 The analgesic efficacy of valdecoxib vs oxycodone/acetaminophen after oral surgery. Daniels et al JADA 2002; 133: AINS anti COX2 Analgésie multimodale postopératoire

28 AINS anti COX2 Analgésie multimodale postopératoire * Issioui et al Anesth Analg 2002 : 112 patients chirurgie ORL Efficacité préventive (préop) de lassociation celecoxib/paracetamol Inefficacité de lun ou lautre agent seul * Issioui et al Anesthesiology 2002 : chirurgie ORL Efficacité préventive (préop) de lassociation rofecoxib/paracetamol le paracetamol napporte pas de bénéfice supplémentaire * Turan et al Anesth Analg 2002 : 112 patients chirurgie ORL Efficacité préventive (préop) du celecoxib seul * Watcha et al Anesth Analg 2002 : 240 patients chirurgie ORL celecoxib >> rofecoxib

29 AINS et saignement PGI 2 TXA 2 Hémorragie Aspirine AINS classique Inhibiteur COX-2 = == Catella-Lawson et al Am J Med 2001 Réduction du risque hémorragique péri-opératoire: Administration préopératoire celecoxib Reuben & Conelly Anesth Analg 2000 parecoxib injectable AINS anti COX2 Analgésie multimodale postopératoire

30 Marret et al Anesthesiology 2003

31

32 EN CHIRURGIE ORL : L'infiltration des loges amygdaliennes par un anesthésique local avant l'incision permet de réduire significativement l'intensité de la douleur à la déglutition après amygdalectomie. ( J 10 ) Jebeles et al Pain 1991 Infiltrations A.L. Analgésie multimodale postopératoire

33 Intensity of constant pain h saline L.A. p < 0.05 p < Jebeles et al Pain 1991 The difference between groups at all times was significant with p < p < 0.05 p < 0.02 time after surgery (days) n = 7 A.P.O. et Infiltrations A.L. Analgésie multimodale postopératoire

34 Intensity of pain on swallowing h5 d10 days saline L.A. p < 0.02 p < 0.05 p < The difference between groups at all times was significant with p < time after surgery (days) n = 7 Jebeles et al Pain 1991 A.P.O. et Infiltrations A.L. Analgésie multimodale postopératoire

35 Nerf sus-orbitaire (V1) : front Nerf supra-trochléaire : front et paupière supérieure Nerf infra-orbitaire (V2) : peau sous-orbitaire et face latérale du nez Nerf mentonnier (V3) : lèvre inférieure et menton 4 blocs / hémiface X 1,5 à 2 mL Navez et al SFAR 1997 Pascal et al Br J Anaesth 1999 Blocs de la face A.L. Analgésie multimodale postopératoire Chirurgie réglée Plaies de la face

36 nerfs grand et petit occipitaux (C2) Cicatrice craniotomie postérieure Révision dérivation V-P (DVP) Névralgie occipitale daprès Suresh ASRA Refresher Course Lecture 2004 Blocs de la face et du crâne +++ : indications multiples anesthésie / analgésie Grand nerf auriculaire (C3) mastoïde, conduit auditif externe mastoïdectomie Suresh et al Anesth Analg 2002 tympanoplastie otoplastie Cregg et al Can J Anaesth 1996 Blocs de la face A.L. Analgésie multimodale postopératoire

37 daprès Suresh ASRA Refresher Course Lecture 2004 Blocs de la face et du crâne +++ : indications multiples anesthésie / analgésie V1 : nerfs sus-orbitaire et supra-trochléaire : chirurgie du scalp Suresh & Wagner Pediatr Dermatol 2001 craniotomies et DVP frontales V2 : nerf sous-orbitaire : choanes, sinus maxillaire, lèvre supérieure chirurgie bec de lièvre Prabhu et al Scand J Plast Reconstr Surg 1999 Boesenberg & Kimble Br J Anaesth 1995 rhinoplasties, reconstructions septales Molliex et al Br J Anaesth 1996 chirurgie endoscopique sinus Suresh et al Anesthesiology 2002 Plexus cervical superficiel : innervation sensitive des cordes vocales chirurgie des cordes vocales / vocalisation Suresh et al Anesth Analg 2004 V3 : nerf mentonnier : chirurgie de la lèvre inférieure Blocs de la face A.L. Analgésie multimodale postopératoire

38 Infiltrations A.L. Moindre consommation antalgique post-opératoire Douleur maîtrisée en post-opératoire Réhabilitation précoce Anesth Analg 2002; Anesth Analg 2000; Br J Anesth 2002 Analgésie multimodale postopératoire

39 Durée de lanalgésie »6-12 h (ropivacaïne > bupivacaïne > lidocaïne) Tolérance »Pas de toxicité si dose totale ropivacaïne < 300 mg ropivacaïne 2% : mL sur incision large ropivacaïne 7,5% : ml sur incision courte Association avec analgésie systémique Efficacité préventive de la ropivacaïne : réduction douleur, nausées et vomissements après amygdalectomie Giannoni et al Otolaryngol Head Neck Surg 2002 Infiltration ropivacaïne avant amygdalectomie : réduction douleur, nausées et vomissements, consommation analgésique et accélère retour à déglutition indolore Giannoni et al Arch ORL Head Neck Surg 2001 A.P.O. et Infiltrations A.L. Analgésie multimodale postopératoire

40 Plusieurs questions : Quel A.L. ? le moins toxique : ROPIVACAÏNE Quel volume ? codifier en fonction doses max. A quel moment ? avant lincision (AR ?) à la fermeture ? Par qui ? Formation chirurgiens Meilleure analgésie postopératoire Incidence douleurs chroniques<< si analgésie PO +++ Incidence moindre si analgésie par bloc LR Stevens et al Pain > Analgésie multimodale ( "balancée"= équilibrée ) A.P.O. et Infiltrations A.L. Analgésie multimodale postopératoire

41 Réhabilitation postopératoire : lALR fait-elle une différence ? Chirurgie ß-bloquants antag. opiacés. périph. thromboprophylaxie ALR Analgésie multimodale Contrôle physiologie postopératoire LALR seule ne modifie pas lévolution à terme Stratégies modifiées selon gains physiologiques Réhabilitation postopératoire Durée séjour Morbidité Coût/pathologie Réhabilitation postopératoire

42 Secteur de repos (phase II) SSPI (phase I) Réveil immédiatRéveil intermédiaireRéveil tardif Sortie de SSPISortie du centre Bloc Analgésie multimodale postopératoire Et pour la chirurgie ambulatoire ?

43 Ghosh & Sallam Br J Surg 1994 La douleur est la cause principale de recours en postopératoire... Raeder et al Acta Anaesthesiol Scand % patients : douleur gênant le sommeil de la première nuit 10 % patients : douleur importante pendant les premières 24 heures... elle peut donc être prévenue et anticipée... Comment anticiper ? Actes chirurgicaux non générateurs de douleurs majeures Choix de la technique et des agents analgésiques Critères de sortie : absence de douleur + Ordonnance de sortie Coordination établissement chirurgical / médecin traitant et I.D.E. Organisation suivi téléphonique Analgésie postopératoire ambulatoire

44 27 % ont été appelés au domicile Enquête chirurgie ambulatoire pédiatrique Landrieux, Blond, Mercier Ann Fr Anesth Réanim 1997 Même lorsque la douleur est forte, le recours au MG est peu fréquent Que se passe-t-il sur le terrain ? " Le MG organise le suivi du patient, assure la surveillance, coordonne laction des para-médicaux … " Conférence de consensus SFC : La chirurgie sans hospitalisation, 1993 Chirurgie ambulatoire sous ALR 50 % des patients Douleurs intenses pendant 2 jours post-opératoires : 50 % des patients Vial, Bouaziz et al Ann Fr Anesth Réanim 2000 Analgésie postopératoire ambulatoire

45 Day-case tonsillectomy in children: parental attitudes and consultation rates. Kanerva et al Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003 Est-ce suffisant ? Que se passe t-il après lappel initial ? 100 enfants 3 à 16 ans, amygdalectomie + VA Appel systématique à J1 puis 1 à 4 mois plus tard J1 : indice satisfaction élevé parents, 15 à 20% vomissements, aucune hémorragie Pendant les 2 semaines suivantes : 13% consultent MG, 17% rappellent le centre ambulatoire pour informations Analgésie postopératoire ambulatoire

46 Appel téléphonique systématique ou visite systématique à domicile ? home visit vs. telephone follow-up. Fallis & Scurra Can J Surg 2001 (Victoria General Hospital, Winnipeg, Canada) 149 patients ambulatoire, intervention systématique IDE centre ambulatoire Visite domicile 72 patients Appel téléphonique 77 patients 75% des visites jugées inutiles par IDE Patients contactés par téléphone moins anxieux et moins angoissés (p< 0,001) Indice satisfaction plus élevé si appel téléphonique (p< 0,03) 1% réadmission (groupe visite) 6% admis service durgence : 3 patients groupe visite, 6 patients groupe appel téléphonique Analgésie postopératoire ambulatoire

47 Appel téléphonique systématique : efficace ? sûr ? accepté ? Outpatient ophthalmic plastic surgery: outcomes and patient satisfaction using initial postoperative telephone call follow-up. Cooper & Meyer Ophthal Plast Reconstr Surg 2000 (New York) 469 patients, chirurgie palpébrale ou voies lacrymales, appel systématique J1 Evaluation par questionnaire postal à distance 99 % des patients satisfaits : procédure appel adaptée à leurs attentes et questions 1 % auraient préféré consultation au centre ambulatoire dans les 24 heures postopératoires 3 % complications mineures Méthode sûre, économiquement adaptée et très bien acceptée par les patients Analgésie postopératoire ambulatoire

48 Parents management of their childs pain in the home following day surgery. Jonas DA J Child Health Care sep.2003 (Manchester, UK) 79% des parents se disent prêts à assumer la douleur des enfants au retour à domicile (évaluation et traitement en fonction de protocoles pré-délivrés) à condition dun appel systématique du centre ambulatoire. Lappel téléphonique systématique est-il bien accepté ? Analgésie postopératoire ambulatoire

49 Analgésie multimodale + anxiolyse Protocolisation avec traitements de "réserve" Compte-rendu et/ou contact systématique avec MG (?) Rôle des IDE libérales Appel téléphonique systématique et possibilité permanente de recours Liaison permanente entre les intervenants et les patients Analgésie postopératoire ambulatoire

50 Et à long terme ? Analgésie postopératoire et chronicisation des douleurs Unfortunately, evidence from pain clinics suggests that chronic pain may be an outcome of surgery for many patients " Rowbotham (Edit.) Br J Anaesth July 2001 Macrae Br J Anaesth July 2001 # 20% des patients douloureux chroniques adressés aux Centres de la Douleur Surgery 20.1% Trauma 17.1% Cancer 35.2% Inflammatory 6.3% n = 3079 Davies et al Pain Clin 1992 Réhabilitation postopératoire

51 1.Nerf alvéolaire inférieur chirurgie dentaire / stomato 2.Rameaux cervicaux cutanés chirurgie cou et thyroïde, abord vasculaires (chirurgie ET VVC) 3.Nerf intercostobrachial chirurgie mammaire ET blocs du plexus brachial 4.Nerf médian (territoires digitaux) libération canal carpien 5.Nerf ilio-inguinal chirurgie herniaire et chirurgie gynécologique 6.Branche récurrente saphène chirurgie arthroscopique genou 7.Nerf saphène chirurgie des varices 50 % des patients douleurs neuropathiques 50 % des douleurs neuropathiques lésions nerveuses iatrogènes Centro di Medicina del Dolore San Rafaele Ospedale, Milano P.Marchettini, 2002 Iatrogénie chirurgicale, certes…mais également anesthésique… Réhabilitation postopératoire Et à long terme ?

52 'Phantom' Tooth Pain Extraire une dent peut générer des douleurs au site d'extraction pendant des mois. Fréquence < 1 % Douleur de dent fantôme peut durer des mois et s'étendre au-delà du site d'extraction à d'autres secteurs de la cavité buccale. Causes inconnues La douleur de dent fantôme serait due à une « fibrose » périnerveuse après extractions. Diagnostic non évident et risques dextractions inutiles. Et à long terme ?

53 La douleur du fantôme est une douleur neuropathique ? …parfois prévenue par les A.L. Si lon considère la douleur dent fantôme: –Confusion avec douleurs faciales atypiques –Etude de 115 douleurs dent-fantôme: »comparaison avec 151 douleurs faciales et 137 patients contrôles »différence psychologique : notion de « démoralisation » supérieure dans le cas de dent fantôme mais pas de facteur de personnalité « prémorbide » déterminant. Marbach JJ Is phantom tooth pain a neuropathic syndrome ? Psychosocial considerations Oral Surg Med Oral Pathol.1993; 75: Et à long terme ?chronicisation des douleurs

54 DOULEUR AIGUË DOULEUR CHRONIQUE L intensité de la douleur initiale est le précurseur et le témoin de la neuroplasticité qui modifie la perception douloureuse chronicisation des douleurs

55 Lintensité de la douleur initiale est le précurseur et le témoin de la neuroplasticité qui modifie la perception douloureuse Lintensité de la douleur initiale est le témoin de lexistence de douleurs neuropathiques qui traduisent des lésions des structures musculo-nerveuses secondaires à la chirurgie DOULEUR AIGUË DOULEUR CHRONIQUE chronicisation des douleurs

56 CONCLUSION La douleur postopératoire intense et surtout persistante (> 1 semaine) est associée aux douleurs prolongées chronicisation des douleurs

57 CONCLUSION La douleur postopératoire intense et surtout persistante (> 1 semaine) est associée aux douleurs prolongées le traitement efficace de la douleur postopératoire fait parfois la preuve de son efficacité pour prévenir lévolution vers la douleur chronique (chirurgie thoracique) chronicisation des douleurs

58 CONCLUSION La douleur postopératoire intense et surtout persistante (> 1 semaine) est associée aux douleurs prolongées le traitement efficace de la douleur postopératoire fait parfois la preuve de son efficacité pour prévenir lévolution vers la douleur chronique (chirurgie thoracique) les douleurs prolongées dépendent du type de chirurgie, et de la technique chirurgicale elle même voire de la pathologie préexistante chronicisation des douleurs

59 CONCLUSION La douleur postopératoire intense et surtout persistante (> 1 semaine) est associée aux douleurs prolongées le traitement efficace de la douleur postopératoire fait parfois la preuve de son efficacité pour prévenir lévolution vers la douleur chronique (chirurgie thoracique) les douleurs prolongées dépendent du type de chirurgie, et de la technique chirurgicale elle même, voire de la pathologie préexistante il nest pas démontré que lintensité douloureuse soit le facteur responsable de la chronicisation des douleurs; des douleurs intenses en postopératoire peuvent témoigner de lésions nerveuses spécifiques chronicisation des douleurs

60 …lactualité… Prediction of postoperative pain by preoperative nociceptive responses to heat stimulation. Werner, Duun, Kehlet Anesthesiology 2004; 100: The results of this study suggest that the pain response to a preoperative heat injury may be useful in research in predicting the intensity of postoperative pain. These findings may have important implications to identify patients at risk for development of chronic pain and to stratify individuals … chronicisation des douleurs postopératoires

61 LIMPACT MEDICO-ECONOMIQUE DU CONCEPT DE REHABILITATION POSTOPERATOIRE Réhabilitation postopératoire LE CONCEPT

62 Repose donc sur limplication de tous les acteurs, …chirurgien, anesthésiste réanimateur, … I.D.E., rééducateurs et kinésithérapeutes… dans un programme concerté, avec une répartition précise des prescriptions de chacun. … et non plus uniquement sur un anesthésiste réanimateur, médecin de la période périopératoire, supposé pouvoir prévenir et traiter la totalité des événements indésirables. Réhabilitation postopératoire Le concept…

63 Réhabilitation postopératoire Le coût dune intervention… Lintervention chirurgicale la préparation, les consultations spécialisées la chirurgie () et lanesthésie () La période postopératoire la rééducation fonctionnelle (+) les soins postop, lanalgésie, la prévention des complications les complications éventuelles : soins + prolongation hospitalisation le cas échéant : séquelles à distance (handicaps, douleurs chronicisées…) Limpact socio-économique absentéisme professionnel manque à gagner (artisans, producteurs…) indemnités journalières Réhabilitation postopératoire

64 Kehlet Br J Anaesth 1997 ; 78 : Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation Organiser les différents métiers médicaux et paramédicaux : * autour du malade * autour dun projet volontariste : de réduction de la morbidité : réduire les facteurs négatifs accroître les facteurs positifs de récupération fonctionnelle rapide de réduction des coûts (durée séjour, durée AT…) Réhabilitation postopératoire en conclusion…

65 Analgésie locorégionale Réhabilitation / Récupération postopératoire rapide Mobilisation rapide Kinésithérapie précoce/intense Nutrition entérale / alimentation précoce AINS, antiémétiques, accélérateurs du transit Habitudes, Pratiques chirurgicales Anesthésistes Chirurgiens Infirmières Kinésithérapeutes Aides- soignants Médecins traitants en conclusion…

66 Henrik Kehlet Br J Anaesth 1997 ; 78 : Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation Organiser les différentes disciplines médicales et paramédicales : * autour du malade * autour dun projet volontariste : de réduction de la morbidité : réduire les facteurs négatifs accroître les facteurs positifs de récupération fonctionnelle rapide de réduction des coûts (durée séjour, durée AT…) Réhabilitation postopératoire en conclusion… DEMARCHE QUALITE Contrat chirurgical rempli


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