La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

L’audit en hygiène hospitalière : du concept à la réalisation

Présentations similaires


Présentation au sujet: "L’audit en hygiène hospitalière : du concept à la réalisation"— Transcription de la présentation:

1 L’audit en hygiène hospitalière : du concept à la réalisation
CCLIN Paris-Nord

2 Plan 1. Introduction 2. Historique 3. Définitions et concepts 4. Processus général d ’un audit 5. Préalables d’un audit / facteurs déclenchant 6. Objectifs et types d ’audit 7. Ressources 8. Organisation 9. Déroulement de l ’audit 10. Conclusion

3 3. Définitions de l’audit
Dictionnaire HACHETTE (1982) contrôler la bonne gestion et la sauvegarde du patrimoine financier et l’application correcte des décisions prises. Dictionnaire LAROUSSE  (1995) De l’anglais et du latin "auditor". Procédure consistant à s’assurer du caractère complet, sincère et régulier des comptes d’une entreprise O.M.S. (1986) C’est une procédure scientifique et systématique visant à déterminer dans quelle mesure une action ou un ensemble d’actions atteignent avec succès un ou des objectifs préalablement fixés.

4 3.2 Concepts ANDEM (1994) : Audit clinique
méthode d'évaluation qui permet, à l'aide de critères déterminés, de comparer les pratiques de soins à des références admises en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins, avec l'objectif de les améliorer. ISO 8402 (1994) : Audit qualité Examen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les activités et résultats relatifs à la qualité satisfont deux dispositions préétablies et si ces dispositions sont mises en œuvre de façon effective et sont aptes à atteindre les objectifs.

5 Concept de l'audit en hygiène hospitalière
Examen méthodique et indépendant, qui analyse une situation relative à l’hygiène hospitalière (une structure, une organisation, une technique de soins, un produit). Un audit global ou spécifique peut être un outil ou une démarche, une technique ou une méthodologie d’analyse, qui doit obéir à une objectivité et à une méthodologie rigoureuse. Il permet d'évaluer la qualité d’un processus de soins et l’application des bonnes pratiques en hygiène hospitalière selon les objectifs prédéterminés par rapport à un référentiel. Il participe à une démarche d’assurance qualité

6 Concepts (suite) Assurance qualité (ANDEM, 1996) : ensemble d’actions préétablies et systématiques nécessaires pour donner la confiance appropriée en ce qu’un produit ou service satisfait aux exigences données relatives à la qualité

7 4. Processus général d’un audit

8 4.1 Les étapes d’un audit

9 5. Préalables d’un audit Evaluation de la pertinence d’un audit pour le problème évoqué : phase de réflexion et d’analyse de la situation Réalisation optimale d'un audit fonction de la stratégie de mise en place Mobilisation et information des décideurs et des différents intervenants fonction de la finalité ou du but poursuivi.

10 5.1 Facteurs déclenchant d’un audit
L’audit peut être déclenché après identification de certains facteurs : Problèmes à répétition (ex. rupture du stock d’essuie-mains) Gravité d’une situation (ex. épidémie de SARM) Changement d’orientation économique (ex. changement de savons) Amélioration de la qualité des soins (ex. adéquation entre type de lavage des mains et actes de soins) Projet d’établissement ou de service (ex. mise en place complète de lavabos équipés) …/…

11 5.2 Facteurs de réussite d’un audit
Implication Accord et soutien du directeur de l’établissement Instrument majeur d'aide à la décision permettant de réduire l'incertitude des connaissances, à un moment donné. Il doit répondre à un besoin réel. Organisation Réflexion des différents acteurs motivés Préparation rigoureuse et stratégique Etapes préparatoires organisées, planifiées, gérées et financées. Communication Entre tous les acteurs (décideurs, demandeurs, auditeurs et audités) Qualités relationnelles et professionnelles des auditeurs Document écrit : méthodologie rigoureuse de l ’audit

12 6. Objectifs et types d'audit en hygiène hospitalière
principaux Mesurer l’observance de l’application de bonnes pratiques Promouvoir, améliorer, garantir la qualité des soins Prévenir et gérer les risques infectieux Participer à la lutte contre les infections nosocomiales secondaires Sensibiliser le personnel Valoriser l’activité des professionnels de soins Cette démarche peut être : globale (démarche d’assurance qualité) restreinte et limitée à un service, un site, une catégorie de soins.

13 6.2 Types d’audit Audit “ externe ” à l’hôpital : sociétés de conseil ou d’experts (organisation et procédures) Audit “ interne ” à l’hôpital : personnel compétent de l’établissement  évaluation de structures, ressources, d ’une organisation, un produit, un matériel, un processus. - peut s'intégrer au sein d'un projet d’établissement, de service, de projets transversaux inter hôpitaux ou inter service Direct : observation à visée descriptive ou quantitative (état des lieux ou évaluation du respect d'une procédure) Indirect : échange de questionnaire ou de grille par courrier ou fax (le demandeur ne remplit pas la grille lui-même)

14 6.3 Choix de l’orientation
Selon le type d'audit retenu Structure (architecture, locaux) Ex. : évaluation du nombre de postes de lavage des mains dans un service Ressources (mobilier, matériel…) Ex. : évaluation du nombre de distributeurs de savon liquide dans les postes de soins Pratiques / procédures / connaissances Ex. : Respect du temps de contact du lavage antiseptique des mains Résultats Ex. : % de professionnels observant un lavage des mains dans un service suivant les référentiels définis Orientation simple (ex. ressources) mixte (ex. ressources et résultats)

15 Fonction du nombre de critères retenus
6.4 Niveaux d’un audit Fonction du nombre de critères retenus Audit approfondi  nombreux critères Audit simplifié (quick audit)  à 4 critères Audit bref (very quick audit)  critère Critère  (ANDEM, 1994) : élément qui permet de juger et de mesurer les écarts entre ce qui est fait et ce qui est souhaité (norme)

16 Exemple : évaluer le respect du lavage des mains par l’ensemble du personnel

17 7. Ressources 7.1 Ressources humaines
Le demandeur : personne ou direction ou instance qui exprime un besoin ou qui soulève un problème (directeur de l’établissement, des services éco, DSSI, président de CLIN) Le décideur : personne qui a le pouvoir de dire oui et de fournir les moyens de mettre en pratique l’audit lui-même et ses mesures correctives (directeur de l ’établissement, des serv. éco, DSSI, président du CLIN, CHSCT…) Les auditeurs : personne(s) extérieure(s) au service qui va(vont) réaliser l'audit et pouvant être (EOH, référents en hygiène, étudiants et stagiaires) Les autres intervenants : personnes qui participent à différents moments de l’audit, sur le plan logistique (secrétariat, communication, reprographie, formation…) Organisation des différents acteurs en groupe de pilotage, groupe de travail, auditeur(s)

18 Les groupes de pilotage et de travail
1 Le groupe de pilotage Mission : conduire le projet jusqu’à son terme Mandaté par le directeur de l’établissement Pluridisciplinaire et constitué selon le thème retenu (décideurs, experts dans le domaine étudié, personnel médical et paramédical, logistique et technique) 2 Le groupe de travail Mission : mettre en œuvre le projet Constitué par le groupe de pilotage Pluridisciplinaire avec des personnes volontaires

19 Composition du groupe de travail
au minimum et en fonction du thème retenu : Cadre hygiéniste Praticien en hygiène ou sensibilisé à l’hygiène, Autre membre du CLIN Représentant de la DSSI, autre que le cadre hygiéniste Référent(s) en hygiène (soignants ou médicaux en fonction des thèmes de l’audit) Ingénieur biomédical ou du service technique et/ou un représentant des services logistiques et/ou techniques et/ou économiques. … / ...

20 3 l ’auditeur Mission : réaliser l ’audit Indépendant Formé aux modalités de l ’audit Doit répondre à un profil et à des qualités précises Auditeur externe au secteur de travail Respect du devoir de réserve (informations recueillies et impressions personnelles)

21 Autres ressources 7.2 Ressources financières : projet de budget
Permettre la vie logistique de cet audit Prévoir la possibilité de mise en place d'éléments de correction Etre présenté au service économique pour accord 7.3 Ressources matérielles et de structures Matériel pour le recueil des données (grille d’audit) Outil informatique et logiciel adapté Outils de communication (téléphone, BIP, rétroprojection,) Diffusion des informations Locaux, salles de réunion…

22 8. Organisation 8.1. Le groupe de pilotage 8.1.1 Missions
Préciser le thème en fonction de la demande (ex. : lavage des mains) Définir un objectif (ex. : évaluer le nombre de professionnels respectant le lavage des mains, en réanimation) Permettre la mise en place des solutions correctives (projet de budget, permettant la mise en place d'éléments de correction (ex. : distributeurs de savon), avoir l'accord des décideurs (financiers, chef de service) Elaborer le cahier des charges *

23 8.1.1 Missions du groupe de pilotage (suite)
Valider les processus issus du projet (accord de l'ensemble des acteurs) Evaluer les ressources (locaux, matériels et personnes disponibles pour l'audit) Garantir la faisabilité du projet (lieu, temps, matériel, personnes) Décider de la réalisation (définir le calendrier et l'échéancier) Informer – rétro-informer (présenter le projet dans le service et rendre les résultats)

24 Cahier des charges La justification de l'audit
Le ou les objectifs précis de l’audit La population auditée (ensemble ou un échantillon des personnels de l’établissement ou d’un service) Les recommandations générales pour mener à bien l’audit en fonction des ressources du terrain (durée d ’observation, méthodologie…) La répartition des tâches Le calendrier (planification, durée d’observation) Les méthodes d’analyse des données Les engagements à mettre en place, les mesures proposées (certains cahiers des charges intègrent l’engagement de la mise en place des mesures correctives)

25 8.1.2 Actions du groupe de pilotage
Identifier et solliciter les personnes compétentes internes ou externes à l’établissement Présenter le projet aux services concernés et aux différentes instances (CLIN, CHSCT, CTE), si les résultats de l’audit peuvent influer sur les conditions de travail Constituer un groupe de travail avec un coordonnateur Elaborer le calendrier de réalisation du projet global Communiquer le cahier des charges aux demandeurs et décideurs Gérer les difficultés ou obstacles Vérifier l’avancée et le respect des engagements pris.

26 Présentation de l’audit aux services concernés - 1 -
S’assurer que le projet est connu Informer les instances officielles (CLIN, CME, CCM, DSSI) Se faire connaître Prendre un rendez-vous avec le chef de service et les responsables de l'encadrement Appréhender le contexte S'entretenir avec l’encadrement Préparer l’entretien par un exposé clair et synthétique Identifier des résistances possibles Préparer les réunions d’information aux équipes Elaborer les modalités de la séance d’information avec le cadre de l’unité Organiser la séance d’information Regrouper le maximum de personnel concerné par l’évaluation Choisir un lieu adapté et des horaires propices aux échanges

27 Présentation de l’audit aux services concernés - 2 -
Informer les personnes observées Présenter le déroulement de l’audit en s’appuyant sur le cahier des charges Fixer la date prévisionnelle de l’enquête. Présenter l’échéancier Sécuriser Garantir l’anonymat des personnes auditées Présenter l’audit comme un outil de progrès et de reconnaissance de la profession Susciter l’adhésion Valoriser le choix du service Laisser entrevoir les bénéfices et les améliorations possibles S'engager à présenter les résultats Echanger avec les équipes Respecter l'échéancier

28 8.2 Missions et actions du groupe de travail
Etablir un calendrier de travail Réaliser le ou les instruments de mesure Recueillir les informations Exploiter les données : saisie analyse des données et des résultats Faire la rétro-information au groupe de pilotage Faire des propositions d’actions correctives Rôle de l'animateur du groupe de travail coordonne les réunions, facilite l’expression de tous les participants, propose des méthodes de travail adaptées fait le bilan de l’avancée du travail et établit un compte- rendu qu’il transmet à la direction du groupe de pilotage

29 8.3 Missions et actions de l’auditeur
Avant l'audit, il : possède les objectifs écrits, formé au recueil et connaît le référentiel, confirme le rendez-vous la veille du passage, dispose de l’ensemble du matériel pour enquêter Le(s) jour(s) de l'enquête, il : est libéré de toute autre obligation, respecte les horaires de passage prévus, se présente aux responsables du service, complète les fiches de façon lisible, transmet les fiches au coordonnateur pour validation et saisie des données, en fin de journée.

30 9. Déroulement de l’audit
1 - Définition de l’orientation en fonction du thème 2 - Formulation des objectifs de l’audit 3 - Qualités et rédaction d’un objectif 4 - Recherche d'informations se rapportant au thème 5 - Choix d’un instrument de mesure 6 - Création et test des instruments de mesure 7 - Elaboration du plan d'analyse 8 – Recueil de données 9 - Saisie informatique des données 10 - Exploitation des données 11 - Analyse des résultats 12 - Rétro-information 13 - Suivi / évaluation

31 9.1 Choix de l’orientation en fonction du thème
Définie à partir de la demande du groupe de pilotage Audit de structures, de ressources (personnes, matériel), De procédures (connaissances, attitudes, pratiques) Et/ou de résultats. orientation simple avec un item (ex. ressources) orientations mixtes avec plusieurs items (ex. : ressources et procédures)

32 9.2 Formulation des objectifs de l’audit
Détermination des objectifs spécifiques à l’audit (groupe de travail) Exemple Orientation : Audit des ressources Objectif : Recenser le nombre de distributeurs d’essuie-mains à usage unique dans l’établissement

33 9.3 Qualités et rédaction d’un objectif
L’objectif doit répondre à certaines qualités dans sa formulation et lors de sa rédaction Précis (utiliser un verbe d’action) Réalisable (faisable dans un temps donné avec des moyens donnés en personnel et matériel) Observable Mesurable La rédaction tient compte de L’activité (verbe d’action) Le contenu (matière sur laquelle pose l’objectif de façon univoque, et sans interprétation possible) La condition (dans quelle situation le comportement doit s’observer)

34 9.4 Recherche du référentiel
Sources d’informations A - Recherche du référentiel (s ’il existe) ou élaboré à partir de documents prouvés et validés B - Bibliographie des travaux les plus récents et les plus représentatifs C - Recherche et consultation de personnes ressources

35 Référentiels utilisables
1 - Textes de lois et textes réglementaires Directives européennes, Lois, Ordonnances ministérielles, Décrets, Arrêtés, Circulaires, Codes de la santé publique et du Travail 2 - Normes : internationales (ISO), européennes (CE), françaises (AFNOR) 3 - Conférences de consensus 4 - Etudes scientifiques validées 5 - Recommandations d'experts 6 - Textes professionnels (recommandations) 7 - Protocoles validés

36 9.5 Choix d’un instrument de mesure
Fonction de l’orientation de départ et de l’objectif fixé Grille d’observation : complétée lors d’une observation directe par l’auditeur, sans interaction avec les audités Grille d’entretien : complétée au cours d’une interview directe avec la ou les personne(s) auditée(s) Questionnaire : adressé par courrier ou par fax et complété par la personne auditée (et non par l’auditeur) Biais d’observation, de mémorisation, d’interprétation pouvant dévier de l’objectif et fausser les résultats A titre d'exemple : Objectif : recenser le nombre de distributeurs d'essuie- mains à usage unique Outil retenu  : le questionnaire

37 9.6 Elaboration de l’instrument de mesure
9.6.1 Critère : élément qui permet de juger et de mesurer les écarts entre ce qui est fait et ce qui est souhaité (ANDEM, 1994). Qualités du critère Valide (doit mesurer ce qui doit l’être) Mesurable ou quantifiable Fiable (pas de subjectivité possible) Sensible (mesurer des variations extrêmes) Applicable (réaliste, non utopique) Spécifique (mesure une seule chose à la fois)

38

39 Avantages, inconvénients Biais des instruments de mesure
Avantages et inconvénients : voir tableau Biais : peuvent faire dévier de l’objectif et fausser les résultats. L’effet Hawthorne : facteur de dimension inconnue, influençant les attitudes des personnes observées en raison de la présence de l’observateur. L’effet Halo : biais provoqué par la tendance de l’observateur à donner une côte influencée par l’impression générale que donne la personne observée.

40 9.6.2 Création de l’instrument de mesure
A – Forme (titre, date, lieu de l’audit, nom de l’auditeur, critères de l’audit et espace de codage) B - Formulation des critères Termes simples formulés positivement sur un mode affirmatif et/ou interrogatif Eliminer les questions ouvertes (sauf en entretien) Limiter le nombre de critères Permettre une pondération des réponses (oui, non, non adapté, ne sait pas) Eviter les critères redondants (sauf vérification de la cohérence d’une réponse) C - Présentation par domaine d'observation agréable et homogène pour un remplissage aisé papier de couleur (différencier les lieux d’audit…)

41 9.6.3 Test de l’instrument de mesure
Faire lire la grille Effectuer un premier réajustement Tester l’instrument de mesure sur le terrain auprès d’un échantillon de la population visée afin de vérifier si les questions sont adaptées, cohérentes et exploitables.

42 9.7 Elaboration du plan d’analyse
Réalisé en même temps que l’élaboration des grilles de critères A un critère correspond un résultat attendu. Seuil d’acceptabilité de chacun des critères Type de représentation graphique Résultats présentés sous forme d’effectifs chiffrés et/ou de taux.

43 9.8 Recueil des données : AUDIT
Par l’auditeur Selon la méthodologie définie au préalable

44 9.9 Saisie informatique des données
Saisie régulière des données Numéroter les fiches avant saisie éviter les doubles saisies repérer les fiches a posteriori

45 9.10 Exploitation des données
Les données seront détaillées, critère par critère afin d’obtenir des résultats chiffrés Si moins de 50 réponses : ne pas traduire les résultats en pourcentage (peu représentatif) Présentés sous forme de tableaux, d'histogrammes ou de courbes

46 9.11 Analyse des résultats Comparaison des résultats au référentiel retenu Mettre en évidence des pratiques conformes au référentiel ou des écarts Rapport écrit, concis, précis et validé reprenant les modalités de l’audit et les résultats points forts et points faibles sert d’outil, auprès du groupe de pilotage, pour l’élaboration du plan d’action, sur la base de propositions ou recommandations suggérées par le groupe de travail

47 Plan du rapport d’audit
Introduction : définition du problème d’origine, objectif(s) précis de l’étude, orientations Matériels et méthode : population / services audités, nombre d’auditeurs, période d’observation... Résultats : globaux puis détaillés, pour chaque critère (effectifs et/ou pourcentages). Discussion Annexes : bibliographie, référentiel, grilles d’audit…

48 9.12 Rétro-information Par le groupe de pilotage et/ou le groupe de travail résultats globaux aux instances et services audités (de façon positive) résultats spécifiques par unité actions correctives aux instances décisionnelles (évaluation financière du coût de ces actions) Réunion avec les audités pour qu'ils s'approprient les recommandations, car ce sont eux qui les mettent en œuvre.

49 9.13 Suivi / évaluation Après la mise des actions correctives : suivi
Programmation d'une évaluation ultérieure

50 Conclusion A voir un objectif précis
Processus dynamique avec équipe pluridisciplinaire Appropriation des recommandations par les professionnels Evaluation de la qualité des soins A voir un objectif précis U tiliser rigoureusement la méthodologie D onner envie de progresser I nformer T ravailler en groupe

51 Liste des membres du groupe de travail
Marlène COSTE Cadre Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier de Fresnes (94) Nadège BAFFOY Pharmacien Hygiéniste, CCLIN Paris-Nord France DIEGHI Cadre Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier de Longjumeau (91) Marie-Pierre DUPANLOUP, Cadre Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier de Nemours (77) Danielle FARRET Cadre Supérieur Infirmier Hygiéniste, CCLIN Paris-Nord Françoise GAY Formateur, Centre Hospitalier Louise Couvé (93) Rosine LEROY Cadre Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier de Saint-Quentin (02) Hélène de LIGT Cadre Supérieur Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier Paul Brousse de Villejuif (94) Corinne MEYER Infirmière Hygiéniste, Centre Hospitalier de Compiègne (60) Huguette PRAT Infirmière Hygiéniste, Centre Hospitalier de Mantes la Jolie (78) Francine ROUSSEAU Cadre Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier de Dourdan (91) Bernadette VILLAIN Cadre Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier de Provins (77)


Télécharger ppt "L’audit en hygiène hospitalière : du concept à la réalisation"

Présentations similaires


Annonces Google