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Formation Audit CCLIN Paris-Nord Laudit en hygiène hospitalière : du concept à la réalisation CCLIN Paris-Nord.

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1 Formation Audit CCLIN Paris-Nord Laudit en hygiène hospitalière : du concept à la réalisation CCLIN Paris-Nord

2 Formation Audit CCLIN Paris-Nord Plan 1. Introduction 2. Historique 3. Définitions et concepts 4. Processus général d un audit 5. Préalables dun audit / facteurs déclenchant 6. Objectifs et types d audit 7. Ressources 8. Organisation 9. Déroulement de l audit 10. Conclusion

3 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 3. Définitions de laudit 3.1 Définitions Dictionnaire HACHETTE (1982) –contrôler la bonne gestion et la sauvegarde du patrimoine financier et lapplication correcte des décisions prises. Dictionnaire LAROUSSE (1995) –De langlais et du latin "auditor". Procédure consistant à sassurer du caractère complet, sincère et régulier des comptes dune entreprise O.M.S. (1986) –Cest une procédure scientifique et systématique visant à déterminer dans quelle mesure une action ou un ensemble dactions atteignent avec succès un ou des objectifs préalablement fixés.

4 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 3.2 Concepts ANDEM (1994) : Audit clinique –méthode d'évaluation qui permet, à l'aide de critères déterminés, de comparer les pratiques de soins à des références admises en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins, avec l'objectif de les améliorer. ISO 8402 (1994) : Audit qualité –Examen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les activités et résultats relatifs à la qualité satisfont deux dispositions préétablies et si ces dispositions sont mises en œuvre de façon effective et sont aptes à atteindre les objectifs.

5 Formation Audit CCLIN Paris-Nord Concept de l'audit en hygiène hospitalière Examen méthodique et indépendant, qui analyse une situation relative à lhygiène hospitalière (une structure, une organisation, une technique de soins, un produit). Un audit global ou spécifique peut être un outil ou une démarche, une technique ou une méthodologie danalyse, qui doit obéir à une objectivité et à une méthodologie rigoureuse. Il permet d'évaluer la qualité dun processus de soins et lapplication des bonnes pratiques en hygiène hospitalière selon les objectifs prédéterminés par rapport à un référentiel. Il participe à une démarche dassurance qualité

6 Formation Audit CCLIN Paris-Nord Concepts (suite) Assurance qualité (ANDEM, 1996) : ensemble dactions préétablies et systématiques nécessaires pour donner la confiance appropriée en ce quun produit ou service satisfait aux exigences données relatives à la qualité

7 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 4. Processus général dun audit

8 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 4.1 Les étapes dun audit

9 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 5. Préalables dun audit Evaluation de la pertinence dun audit pour le problème évoqué : phase de réflexion et danalyse de la situation Réalisation optimale d'un audit fonction de la stratégie de mise en place Mobilisation et information des décideurs et des différents intervenants fonction de la finalité ou du but poursuivi.

10 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 5.1 Facteurs déclenchant dun audit Laudit peut être déclenché après identification de certains facteurs : –Problèmes à répétition (ex. rupture du stock dessuie- mains) –Gravité dune situation (ex. épidémie de SARM) –Changement dorientation économique (ex. changement de savons) –Amélioration de la qualité des soins (ex. adéquation entre type de lavage des mains et actes de soins) –Projet détablissement ou de service (ex. mise en place complète de lavabos équipés) –…/…

11 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 5.2 Facteurs de réussite dun audit Implication –Accord et soutien du directeur de létablissement –Instrument majeur d'aide à la décision permettant de réduire l'incertitude des connaissances, à un moment donné. Il doit répondre à un besoin réel. Organisation –Réflexion des différents acteurs motivés –Préparation rigoureuse et stratégique –Etapes préparatoires organisées, planifiées, gérées et financées. Communication –Entre tous les acteurs (décideurs, demandeurs, auditeurs et audités) –Qualités relationnelles et professionnelles des auditeurs –Document écrit : méthodologie rigoureuse de l audit

12 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 6. Objectifs et types d'audit en hygiène hospitalière 6.1 Objectifs principaux Mesurer lobservance de lapplication de bonnes pratiques Promouvoir, améliorer, garantir la qualité des soins Prévenir et gérer les risques infectieux Participer à la lutte contre les infections nosocomiales secondaires Sensibiliser le personnel Valoriser lactivité des professionnels de soins Cette démarche peut être : globale (démarche dassurance qualité) restreinte et limitée à un service, un site, une catégorie de soins.

13 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 6.2 Types daudit Audit externe à lhôpital : sociétés de conseil ou dexperts (organisation et procédures) Audit interne à lhôpital : personnel compétent de létablissement évaluation de structures, ressources, d une organisation, un produit, un matériel, un processus. - peut s'intégrer au sein d'un projet détablissement, de service, de projets transversaux inter hôpitaux ou inter service Direct : observation à visée descriptive ou quantitative (état des lieux ou évaluation du respect d'une procédure) Indirect : échange de questionnaire ou de grille par courrier ou fax (le demandeur ne remplit pas la grille lui-même)

14 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 6.3 Choix de lorientation Selon le type d'audit retenu Structure (architecture, locaux) Ex. : évaluation du nombre de postes de lavage des mains dans un service Ressources (mobilier, matériel…) Ex. : évaluation du nombre de distributeurs de savon liquide dans les postes de soins Pratiques / procédures / connaissances Ex. : Respect du temps de contact du lavage antiseptique des mains Résultats Ex. : % de professionnels observant un lavage des mains dans un service suivant les référentiels définis Orientation simple (ex. ressources) mixte (ex. ressources et résultats)

15 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 6.4 Niveaux dun audit Fonction du nombre de critères retenus Audit approfondi nombreux critères Audit simplifié (quick audit) 3 à 4 critères Audit bref (very quick audit) 1 critère –Critère (ANDEM, 1994) : élément qui permet de juger et de mesurer les écarts entre ce qui est fait et ce qui est souhaité (norme)

16 Formation Audit CCLIN Paris-Nord Exemple : évaluer le respect du lavage des mains par lensemble du personnel

17 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 7. Ressources 7.1 Ressources humaines Le demandeur : personne ou direction ou instance qui exprime un besoin ou qui soulève un problème (directeur de létablissement, des services éco, DSSI, président de CLIN) Le décideur : personne qui a le pouvoir de dire oui et de fournir les moyens de mettre en pratique laudit lui-même et ses mesures correctives (directeur de l établissement, des serv. éco, DSSI, président du CLIN, CHSCT…) Les auditeurs : personne(s) extérieure(s) au service qui va(vont) réaliser l'audit et pouvant être (EOH, référents en hygiène, étudiants et stagiaires) Les autres intervenants : personnes qui participent à différents moments de laudit, sur le plan logistique (secrétariat, communication, reprographie, formation…) Organisation des différents acteurs en groupe de pilotage, groupe de travail, auditeur(s)

18 Formation Audit CCLIN Paris-Nord Les groupes de pilotage et de travail 1 Le groupe de pilotage Mission : conduire le projet jusquà son terme Mandaté par le directeur de létablissement Pluridisciplinaire et constitué selon le thème retenu (décideurs, experts dans le domaine étudié, personnel médical et paramédical, logistique et technique) 2 Le groupe de travail Mission : mettre en œuvre le projet Constitué par le groupe de pilotage Pluridisciplinaire avec des personnes volontaires

19 Formation Audit CCLIN Paris-Nord Composition du groupe de travail au minimum et en fonction du thème retenu : Cadre hygiéniste Praticien en hygiène ou sensibilisé à lhygiène, Autre membre du CLIN Représentant de la DSSI, autre que le cadre hygiéniste Référent(s) en hygiène (soignants ou médicaux en fonction des thèmes de laudit) Ingénieur biomédical ou du service technique et/ou un représentant des services logistiques et/ou techniques et/ou économiques. … /...

20 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 3 l auditeur Mission : réaliser l audit Indépendant Formé aux modalités de l audit Doit répondre à un profil et à des qualités précises Auditeur externe au secteur de travail Respect du devoir de réserve (informations recueillies et impressions personnelles)

21 Formation Audit CCLIN Paris-Nord Autres ressources 7.2 Ressources financières : projet de budget Permettre la vie logistique de cet audit Prévoir la possibilité de mise en place d'éléments de correction Etre présenté au service économique pour accord 7.3 Ressources matérielles et de structures Matériel pour le recueil des données (grille daudit) Outil informatique et logiciel adapté Outils de communication (téléphone, BIP, rétroprojection,) Diffusion des informations Locaux, salles de réunion…

22 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 8. Organisation 8.1. Le groupe de pilotage Missions 1Préciser le thème en fonction de la demande (ex. : lavage des mains) 2Définir un objectif (ex. : évaluer le nombre de professionnels respectant le lavage des mains, en réanimation) 3Permettre la mise en place des solutions correctives (projet de budget, permettant la mise en place d'éléments de correction (ex. : distributeurs de savon), avoir l'accord des décideurs (financiers, chef de service) 4Elaborer le cahier des charges *

23 Formation Audit CCLIN Paris-Nord Missions du groupe de pilotage (suite) 5Valider les processus issus du projet (accord de l'ensemble des acteurs) 6Evaluer les ressources (locaux, matériels et personnes disponibles pour l'audit) 7Garantir la faisabilité du projet (lieu, temps, matériel, personnes) 8Décider de la réalisation (définir le calendrier et l'échéancier) 9Informer – rétro-informer (présenter le projet dans le service et rendre les résultats)

24 Formation Audit CCLIN Paris-Nord Cahier des charges -La justification de l'audit -Le ou les objectifs précis de laudit -La population auditée (ensemble ou un échantillon des personnels de létablissement ou dun service) -Les recommandations générales pour mener à bien laudit en fonction des ressources du terrain (durée d observation, méthodologie…) -La répartition des tâches -Le calendrier (planification, durée dobservation) -Les méthodes danalyse des données -Les engagements à mettre en place, les mesures proposées (certains cahiers des charges intègrent lengagement de la mise en place des mesures correctives)

25 Formation Audit CCLIN Paris-Nord Actions du groupe de pilotage Identifier et solliciter les personnes compétentes internes ou externes à létablissement Présenter le projet aux services concernés et aux différentes instances (CLIN, CHSCT, CTE), si les résultats de laudit peuvent influer sur les conditions de travail Constituer un groupe de travail avec un coordonnateur Elaborer le calendrier de réalisation du projet global Communiquer le cahier des charges aux demandeurs et décideurs Gérer les difficultés ou obstacles Vérifier lavancée et le respect des engagements pris.

26 Formation Audit CCLIN Paris-Nord Présentation de laudit aux services concernés Sassurer que le projet est connu Informer les instances officielles (CLIN, CME, CCM, DSSI) Se faire connaître Prendre un rendez-vous avec le chef de service et les responsables de l'encadrement Appréhender le contexte S'entretenir avec lencadrement Préparer lentretien par un exposé clair et synthétique Identifier des résistances possibles Préparer les réunions dinformation aux équipes Elaborer les modalités de la séance dinformation avec le cadre de lunité Organiser la séance dinformation Regrouper le maximum de personnel concerné par lévaluation Choisir un lieu adapté et des horaires propices aux échanges

27 Formation Audit CCLIN Paris-Nord Présentation de laudit aux services concernés Informer les personnes observées Présenter le déroulement de laudit en sappuyant sur le cahier des charges Fixer la date prévisionnelle de lenquête. Présenter léchéancier Sécuriser Garantir lanonymat des personnes auditées Présenter laudit comme un outil de progrès et de reconnaissance de la profession Susciter ladhésion Valoriser le choix du service Laisser entrevoir les bénéfices et les améliorations possibles S'engager à présenter les résultats Echanger avec les équipes Respecter l'échéancier

28 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 8.2 Missions et actions du groupe de travail Etablir un calendrier de travail Réaliser le ou les instruments de mesure Recueillir les informations Exploiter les données : saisie analyse des données et des résultats Faire la rétro-information au groupe de pilotage Faire des propositions dactions correctives Rôle de l'animateur du groupe de travail coordonne les réunions, facilite lexpression de tous les participants, propose des méthodes de travail adaptées fait le bilan de lavancée du travail et établit un compte- rendu quil transmet à la direction du groupe de pilotage

29 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 8.3 Missions et actions de lauditeur Avant l'audit, il : possède les objectifs écrits, formé au recueil et connaît le référentiel, confirme le rendez-vous la veille du passage, dispose de lensemble du matériel pour enquêter Le(s) jour(s) de l'enquête, il : est libéré de toute autre obligation, respecte les horaires de passage prévus, se présente aux responsables du service, complète les fiches de façon lisible, transmet les fiches au coordonnateur pour validation et saisie des données, en fin de journée.

30 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 9. Déroulement de laudit 1 - Définition de lorientation en fonction du thème 2 - Formulation des objectifs de laudit 3 - Qualités et rédaction dun objectif 4 - Recherche d'informations se rapportant au thème 5 - Choix dun instrument de mesure 6 - Création et test des instruments de mesure 7 - Elaboration du plan d'analyse 8 – Recueil de données 9 - Saisie informatique des données 10 - Exploitation des données 11 - Analyse des résultats 12 - Rétro-information 13 - Suivi / évaluation

31 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 9.1 Choix de lorientation en fonction du thème Définie à partir de la demande du groupe de pilotage Audit de structures, de ressources (personnes, matériel), De procédures (connaissances, attitudes, pratiques) Et/ou de résultats. orientation simple avec un item (ex. ressources) orientations mixtes avec plusieurs items (ex. : ressources et procédures)

32 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 9.2 Formulation des objectifs de laudit Détermination des objectifs spécifiques à laudit (groupe de travail) Exemple –Orientation :Audit des ressources –Objectif : Recenser le nombre de distributeurs dessuie-mains à usage unique dans létablissement

33 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 9.3 Qualités et rédaction dun objectif Lobjectif doit répondre à certaines qualités dans sa formulation et lors de sa rédaction -Précis (utiliser un verbe daction) -Réalisable (faisable dans un temps donné avec des moyens donnés en personnel et matériel) -Observable -Mesurable La rédaction tient compte de -Lactivité (verbe daction) -Le contenu (matière sur laquelle pose lobjectif de façon univoque, et sans interprétation possible) -La condition (dans quelle situation le comportement doit sobserver)

34 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 9.4 Recherche du référentiel Sources dinformations A - Recherche du référentiel (s il existe) ou élaboré à partir de documents prouvés et validés B - Bibliographie des travaux les plus récents et les plus représentatifs C - Recherche et consultation de personnes ressources

35 Formation Audit CCLIN Paris-Nord Référentiels utilisables 1 - Textes de lois et textes réglementaires Directives européennes, Lois, Ordonnances ministérielles, Décrets, Arrêtés, Circulaires, Codes de la santé publique et du Travail 2 - Normes : internationales (ISO), européennes (CE), françaises (AFNOR) 3 - Conférences de consensus 4 - Etudes scientifiques validées 5 - Recommandations d'experts 6 - Textes professionnels (recommandations) 7 - Protocoles validés

36 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 9.5 Choix dun instrument de mesure Fonction de lorientation de départ et de lobjectif fixé Grille dobservation : complétée lors dune observation directe par lauditeur, sans interaction avec les audités Grille dentretien : complétée au cours dune interview directe avec la ou les personne(s) auditée(s) Questionnaire : adressé par courrier ou par fax et complété par la personne auditée (et non par lauditeur) Biais dobservation, de mémorisation, dinterprétation pouvant dévier de lobjectif et fausser les résultats A titre d'exemple : –Objectif : recenser le nombre de distributeurs d'essuie- mains à usage unique –Outil retenu : le questionnaire

37 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 9.6 Elaboration de linstrument de mesure Critère :élément qui permet de juger et de mesurer les écarts entre ce qui est fait et ce qui est souhaité (ANDEM, 1994). Qualités du critère Valide(doit mesurer ce qui doit lêtre) Mesurable ou quantifiable Fiable(pas de subjectivité possible) Sensible (mesurer des variations extrêmes) Applicable (réaliste, non utopique) Spécifique (mesure une seule chose à la fois)

38 Formation Audit CCLIN Paris-Nord

39 Formation Audit CCLIN Paris-Nord Avantages, inconvénients Biais des instruments de mesure Avantages et inconvénients : voir tableau –Biais : peuvent faire dévier de lobjectif et fausser les résultats. Leffet Hawthorne : facteur de dimension inconnue, influençant les attitudes des personnes observées en raison de la présence de lobservateur. –Leffet Halo : biais provoqué par la tendance de lobservateur à donner une côte influencée par limpression générale que donne la personne observée.

40 Formation Audit CCLIN Paris-Nord Création de linstrument de mesure A – Forme (titre, date, lieu de laudit, nom de lauditeur, critères de laudit et espace de codage) B - Formulation des critères Termes simples formulés positivement sur un mode affirmatif et/ou interrogatif Eliminer les questions ouvertes (sauf en entretien) Limiter le nombre de critères Permettre une pondération des réponses (oui, non, non adapté, ne sait pas) Eviter les critères redondants (sauf vérification de la cohérence dune réponse) C - Présentation par domaine d'observation agréable et homogène pour un remplissage aisé papier de couleur (différencier les lieux daudit…)

41 Formation Audit CCLIN Paris-Nord Test de linstrument de mesure Faire lire la grille Effectuer un premier réajustement Tester linstrument de mesure sur le terrain auprès dun échantillon de la population visée afin de vérifier si les questions sont adaptées, cohérentes et exploitables.

42 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 9.7 Elaboration du plan danalyse Réalisé en même temps que lélaboration des grilles de critères A un critère correspond un résultat attendu. Seuil dacceptabilité de chacun des critères Type de représentation graphique Résultats présentés sous forme deffectifs chiffrés et/ou de taux.

43 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 9.8 Recueil des données : AUDIT Par lauditeur Selon la méthodologie définie au préalable

44 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 9.9 Saisie informatique des données Saisie régulière des données Numéroter les fiches avant saisie éviter les doubles saisies repérer les fiches a posteriori

45 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 9.10 Exploitation des données Les données seront détaillées, critère par critère afin dobtenir des résultats chiffrés Si moins de 50 réponses : ne pas traduire les résultats en pourcentage (peu représentatif) Présentés sous forme de tableaux, d'histogrammes ou de courbes

46 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 9.11 Analyse des résultats Comparaison des résultats au référentiel retenu Mettre en évidence des pratiques conformes au référentiel ou des écarts Rapport écrit, concis, précis et validé reprenant les modalités de laudit et les résultats points forts et points faibles sert doutil, auprès du groupe de pilotage, pour lélaboration du plan daction, sur la base de propositions ou recommandations suggérées par le groupe de travail

47 Formation Audit CCLIN Paris-Nord Plan du rapport daudit Introduction : définition du problème dorigine, objectif(s) précis de létude, orientations Matériels et méthode : population / services audités, nombre dauditeurs, période dobservation... Résultats : globaux puis détaillés, pour chaque critère (effectifs et/ou pourcentages). Discussion Annexes : bibliographie, référentiel, grilles daudit…

48 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 9.12 Rétro-information Par le groupe de pilotage et/ou le groupe de travail résultats globaux aux instances et services audités (de façon positive) résultats spécifiques par unité actions correctives aux instances décisionnelles (évaluation financière du coût de ces actions) Réunion avec les audités pour qu'ils s'approprient les recommandations, car ce sont eux qui les mettent en œuvre.

49 Formation Audit CCLIN Paris-Nord 9.13 Suivi / évaluation Après la mise des actions correctives : suivi Programmation d'une évaluation ultérieure

50 Formation Audit CCLIN Paris-Nord Conclusion Processus dynamique avec équipe pluridisciplinaire Appropriation des recommandations par les professionnels Evaluation de la qualité des soins A voir un objectif précis U tiliser rigoureusement la méthodologie D onner envie de progresser I nformer T ravailler en groupe

51 Formation Audit CCLIN Paris-Nord Marlène COSTE Cadre Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier de Fresnes (94) Nadège BAFFOY Pharmacien Hygiéniste, CCLIN Paris-Nord France DIEGHI Cadre Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier de Longjumeau (91) Marie-Pierre DUPANLOUP, Cadre Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier de Nemours (77) Danielle FARRET Cadre Supérieur Infirmier Hygiéniste, CCLIN Paris-Nord Françoise GAY Formateur, Centre Hospitalier Louise Couvé (93) Rosine LEROY Cadre Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier de Saint-Quentin (02) Hélène de LIGT Cadre Supérieur Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier Paul Brousse de Villejuif (94) Corinne MEYER Infirmière Hygiéniste, Centre Hospitalier de Compiègne (60) Huguette PRAT Infirmière Hygiéniste, Centre Hospitalier de Mantes la Jolie (78) Francine ROUSSEAU Cadre Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier de Dourdan (91) Bernadette VILLAIN Cadre Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier de Provins (77) Liste des membres du groupe de travail


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