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ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE. INTRODUCTION La pathologie post traumatique, connue de longue date, réactualisée par: les récents conflits armées, les.

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1 ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE

2 INTRODUCTION La pathologie post traumatique, connue de longue date, réactualisée par: les récents conflits armées, les déplacements de population, les attentats, les agressions, les catastrophes naturelles et industrielles. Révolution Tunisienne

3 HISTORIQUE Hippocrate: rêves traumatiques, Hérodote, livre VI de lenquête 450 ans avant J-C. Batailles napoléoniennes « syndrome de vent du boulet ». Oppenheim, 1884: névrose traumatique, importance de leffroi. Charcot: rattache la névrose traumatique à lhystérie

4 Freud: hésitation puis penche pour lautonomie de la névrose traumatique. Kraepelin: « névrose deffroi ». Ferenzi: "une explosion de bombe, si elle est suffisamment intense rend tout être humain fou, inconscient, sans connaissance".

5 Regain dintérêt pour ces troubles Lactualité du psycho traumatisme depuis le 11 septembre 2001 a été orientée vers les victimes du terrorisme puis depuis décembre 2004 après le tsunami vers les victimes de catastrophes naturelles.

6 CLASSIFICATIONS DSM IV TR: Etat de stress post traumatique. CIM -10: ESPT+modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe.

7 EPIDEMIOLGIE Prévalence vie entière: 1% Sexe ratio: 2 femmes/ 1 homme Femmes: agressions plus graves/sexuelles Après évènements potentiellement traumatique: 10% ESPT Comorbidités: 80%, dépression, troubles anxieux, conduites addictives.

8 Facteurs de risque: sexe féminin Antécédents psychiatriques Comorbidités troubles anxieux Personnalité vulnérable Intention humaine dagressivité

9 STRESS & TRAUMA Les deux registres desquels relèvent les concepts de « stress » et « trauma »: « Stress » : registre neurophysiologique. « Trauma » : registre psychologique.

10 STRESS & TRAUMA Le stress peut être adaptatif (« salvateur ») ou dépassé (pathologique). Le trauma correspond au bouleversement psychologique, à leffraction des défenses psychiques, à la confrontation inopinée avec le réel de la mort.

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12 TRAUMATISME PSYCHIQUE Une image incongrue senracine ou simplante dans lappareil psychique. Il y a rencontre avec le « vide » et le « réel de la mort ». Il y a « expérience de leffroi ». Se retrouve toujours en amont soit une perception, soit une sensation. Se retrouver témoin de « lhorreur ».

13 STRESS Stress adapté: Réaction de sauvetage Focalise lattention Mobilise les capacités physiques et psychologiques Prépare à laction

14 STRESS Couteux en énergie Saccompagne de symptômes gênants (pâleur, tachycardie, spasmes digestifs) Normalement de courte durée (cf. quelques minutes à plusieurs heures) Se termine généralement par des réactions de décharge émotionnelle, physique et psychologique.

15 STRESS Stress dépassé: Sidération Agitation Fuite panique Comportement dautomate

16 STRESS Réactions névrotiques: Réaction anxieuse, hystérique, phobique. Réactions psychotiques: Réaction confusionnelle, délirante, maniaque, mélancolique.

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18 LES CIRCUITS DE LA PEUR Cortex = Hard drive Storage of information CORTEX = disque dur (stockage dinformation). AMYGDALE = Encodage définitif de la peur & déclenchement des souvenirs affectifs. HIPPOCAMPE = Clavier (saisie des données, voie daccès à linformation affective.

19 PSYCHOPHYSIOLOGIE DE LA PEUR SYSTÈME NERVEUX AUTONOME (SNA): Système sympathique (Se battre ou fuir. Épinéphrine, Norépinéphrine). Système parasympathique (Se détendre. Relaxation). *Il y a normalement équilibre entre les deux systèmes (homéostasie).

20 Lévènement traumatique Sujet confronté brutalement à une situation de menace pour lui-même ou pour autrui et/ou des sujets sont décédés ou gravement blessés. La réaction est marquée par une frayeur, un sentiment dhorreur et dimpuissance

21 21 Classification de Raquel Cohen Mental health services for victims of disasters. World Psychiatry, 2002,1, Classification de Raquel Cohen Mental health services for victims of disasters. World Psychiatry, 2002,1, – victimes primaires : morts, blessés physiques, blessés psychiques, rescapés 2 – victimes secondaires : parents et endeuillés hors-site 3 – victimes de 3ème niveau : sauveteurs et soignants intervenants et témoins de scènes traumatisantes 4 – victimes de 4ème niveau : décideurs et médias, qui ont eu une souffrance émotionnelle et ont assisté à des scènes éprouvantes 5 – « victimes » de 5ème niveau : le public, nétait par présent mais a souffert par empathie (« suffered by proxy ») en voyant les reportages des médias. Nota : référence implicite à lattentat du 11 septembre, où certains ont déclaré que la population US avait été « traumatisée »

22 22 Besoins de la victime Besoins de la victime Besoins physiques : Soins médicaux, abri, vêtements, nourriture, boisson, subsides, aide matérielle Besoins cognitifs : Orientation dans le temps et lespace, information sur ses propres réactions et sur ses symptômes présents et futurs, information sur les postes de secours et daide, et sur les démarches administratives Besoins émotionnels et affectifs : Besoin de la présence des sauveteurs (1/ contre lillusion dabandon, 2/ fonction « contenante » 3/ fonction découte empathique) Besoin dêtre rassuré contre la peur Besoin de verbaliser son vécu (pour y mettre du sens)

23 Troubles immédiats brefs (qlq min, rarement qlq heures) Réactions inadaptées: Réaction de sidération, sujet figé, hébété, incapable déviter le danger. Agitation improductive avec cris déambulation incessante, gênant les secours. Fuite panique sans choix logique. Action automatique avec gestes mécaniques stéréotypés.

24 Sd dissociatif: qlq min ou 10aine min Restriction du champ de conscience Amnésie dissociative avec oubli dun fait important et parfois de la situation traumatique Déréalisation, dépersonnalisation Le temps est vécu au ralenti et lespace rétréci à la scène traumatique

25 Etat de stress aigu: 2j à 1 mois ¾ des symptômes dissociatifs: Torpeur, détachement ou une disparition de la réactivité émotionnelle Diminution de létat de conscience de lenvironnement: impression de brouillard Déréalisation/dépersonnalisation Amnésie dissociative: oubli dun aspect important du traumatisme

26 Réviviscence: image, pensées, rêves Conduite dévitement Anxiété et manifestations neurovégétatives

27 ESPT 1 mois Syndrome de répétition ou de reviviscence: pathognomonique: spontané ou réactionnel Conduites dévitement et émoussement affectif Hypervigilance et trouble du sommeil

28 Réactivité neurovégétative Manifestations anxieuses Dimension dépressive Troubles cognitifs Troubles corporels: asthénie, algies, blanchiment de mèches, calvities généralisées, poussées de psoriais, diabète, trb rythme…

29 Evolution Régression complète: 50% à 3 mois, 60 à 80% à 1 an Evolution défavorable 20 % à 5 ans Comorbidités anxieuses, dépressives, conduites addictives Remaniement de la personnalité

30 Pronostic Facteurs de bon pronostic: Début rapide des symptômes Extinction précoce de moins de 6 mois Bon fonctionnement prémorbide Bon support social Absence de trouble médical Absence de trouble psychiatrique surajouté

31 Facteurs de mauvais pronostic Enfants: pas de mécanisme adaptatif permettant de gérer lattente émotionnelle Sujets âgés: mécanismes de défense plus rigides, moins flexibles, incapacités physiques Troubles psychiatriques préexistants: augmentent les effets du stress

32 PRISE EN CHARGE DE LETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE

33 Prise en charge Victimes, témoins, impliqués, sauveteurs et soignants, peuvent présenter un état de stress post traumatique, suite aux événements actuels. Volets préventif et curatif.

34 TRAITEMENT PREVENTIF

35 SOINS SUR LE TERRAIN/DEFUSING Soins immédiats Prise en charge dispensée par des spécialistes des soins psychiatriques et psychologiques formés à la gestion du stress. Le thérapeute offre un espace découte et une aide au sujet qui éprouve un besoin de parler et tente une remise en ordre du chaos, selon son « tempo » afin de retrouver ses repères.

36 DEFUSING Durée: +/- 45 minutes Délai dintervention: 8 heures suivant lévénement Groupe: 6 à 8 personnes/ +/-même degré dexposition Lieu: calme et neutre

37 DEFUSING Expliquer le but de la réunion Confidentialité Demander ce qui sest passé Partager les expériences et les réactions Rassurer Informer des possibilités de prise en charge et donner des contacts. Détecter les sujets qui auraient besoin dune prise en charge individuelle.

38 DEFUSING Le defusing qui viserait à obtenir une abréaction, chez une victime en état de stress dépassé, en sollicitant la reviviscence par une verbalisation immédiate, serait délétère.

39 LE DEBRIFING/POST IMMEDIAT LE DEBRIFING/POST IMMEDIAT Permet aux victimes et aux sauveteurs: Verbaliser lexpérience de lévénement post traumatique, dans ses dimensions factuelles (déroulement de lévénement), cognitives (pensées et expressions), et émotionnelles (peur, frustrations, impuissance, culpabilité) Etre informés sur les réactions normales précoces et sur déventuels symptômes ultérieurs afin den assurer une certaines maîtrise, dans le but dun soulagement immédiat.

40 LE DEBRIFING Durée: entre 1h 30 et 2 H Délai: 48 – 72 h Cible: groupe personnes; lidéal 8 – 10 personnes +/- même degré dexposition Spécialistes de la santé mentale formés, au moins 2, lidéal 3. Local: environnement neutre et calme

41 Le CRITICAL INCIDENT STRESS DEBRIEFING de J. MITCHELL (1) Le CRITICAL INCIDENT STRESS DEBRIEFING de J. MITCHELL (1) J. MITCHELL, pompier et psychologue Méthode fondée sur le récit narratif Principes : se démarque du thérapeute, se veut préventif Calmer, expliquer le caractère absurde de lévénement, rendre les sujets opérationnels, prévenir les évolutions patho - déroulement strict vs déroulement souple - raconter vs revivre - ne pas interpréter vs interpréter - expliquer vs écoute neutre Fonde une société, enseigne personnes dans 28 pays Forme des psychiatres et des psychologues, mais aussi des peers (les pairs : officiers, cadres, camarades)

42 INTRODUCTION/PRÉSENTATION Présentation des « intervenants ». Ce quon y fait et pourquoi on le fait. Confidentialité. Chacun sexprime sil le souhaite. On ne parle pas à la place de lautre.

43 EXPLORATION DES FAITS/ PHASE DESCRIPTIVE « Vous êtes…? » « Quel était votre rôle? » « Daprès vous, quest-ce qui sest produit? »

44 EXPLORATION DES PENSÉES LASPECT COGNITIF « Quest-ce qui vous est venu à lesprit en tout premier lieu? » « À quoi avez-vous pensé quand tout a commencé? »

45 EXPLORATION DES RÉACTIONS LE « RESSENTI » « Selon vous, quelle est la pire chose qui sest produite? » « Quest-ce qui était le plus pénible? » « Si vous pouviez gommer quelque chose, que gommeriez-vous? »

46 EXPLORATION DES SYMPTÔMES Les symptômes lors des événements ou de lincident. Les symptômes après les événements ou peu de temps après lincident. Quels sont les symptômes qui persistent?

47 LA PHASE DIDACTIQUE Tout un chacun réagirait sans doute de la même manière (ou presque)… Prendre soin de soi (alimentation, exercices, etc.). Le train-train quotidien. « Vous pouvez vous attendre à… » Être attentif(s) aux inquiétudes, aux préoccupations.

48 SYNTHÈSE ET CLÔTURE « Des questions? » Donner des adresses, contacts. La confidentialité.

49 LE CRITICAL INCIDENT STRESS DEBRIEFING de J. MITCHELL (2) LE CRITICAL INCIDENT STRESS DEBRIEFING de J. MITCHELL (2) Leader et co-leader, 7 phases qui se déroulent en V 1 – INTRODUCTION 7 – RETOUR (reentry) (présentation, confidentialité ) cognitif (explications, 2 – FAITS instructions pour le futur) (chacun : ce quil a vu et fait) 3 – COGNITIONS 6 - ENSEIGNEMENT (chacun : ce quil a pensé ) (« cognitions erronées » 4 – REACTIONS « réaction nor male » (au moment des faits) affectif à situation anormale ») 5 – SYMPTÔMES (ressentis actuellement)

50 TRAITEMENT CURATIF

51 IRSS Sertraline, paroxétine, fluoxétine les plus documentées. La paroxétine et la sertraline étant approuvées par la FDA. La comparaison de lefficacité de ces molécules donne des arguments en faveur de la paroxétine et dans une moindre mesure, de la sertraline pour réduire la sévérité des symptômes de lESPT

52 PAROXETINESERTRALINEFLUOXETINEESCITALOPRAMFLUVOXAMINE REVIVISENCE EVITEMENT+++++ émoussement +++/- NEUROVEGTAT IF hyper vigilance ++ hyper vigilance +/- EFFICACITE AU LONG COURS PREVENTION RECHUTE Symptômes dépressifs ++ Sommeil+

53 IRSNa La venlafaxine a montré une efficacité dans lamélioration des symptômes de reviviscence, de lévitement, lémoussement mais pas de lhypervigilence.

54 TÉTRACYCLIQUES Mirtazapine: efficacité équivalente à celle de la paroxétine, de phénelzine et de lamitriptyline et supérieure à la sertaline. (National Institute for clinical excellence 2005)

55 IMAO et TRICYCLIQUES Premiers antidépresseurs à être utilisés dans lESPT. IMAO auraient une efficacité dans la réduction de la sévérité des différents symptômes de lESPT. Cependant, peu détudes témoins ont été réalisées. Les données sur les tricycliques sont contradictoires, la plus part des études suggèrent un effet modeste: Pas defficacité sur les symptômes dévitement et démoussement de lhyper réactivité. Dose des tricycliques devait être dau moins 200 mg/j durant au moins six à huit semaines.

56 ANTIPSYCHOTIQUES ATYPIQUES Risperidone: a prouvé le plus defficacité dans le traitement de lESPT. traitement supplémentaire en cas dinefficacité des antidépresseurs seuls. Intérêt surtout dans lESPT chronique avec caractéristiques psychotiques. Autres: certaines études de cas ont montré lefficacité de lolanzapine, la quetiapine, la clozapine et laripiprazole dans le traitement de lESPT.

57 LES ANTICONVULSIVANTS Propriétés antistimulantes. Acide valproique: améliore la neurotransmission gabaergique et sérotoninergique, il pourrait ainsi être efficace dans le traitement de lanxiété, de la dépression, de lhyperréactivité et du syndrome de reviviscence. Lamotrigine: pourrait être efficace par inhibition de la neurotransmission glutamatergique. Carbamazépine: pourrait être utile dans le traitement de lirritabilité et de lagressivité

58 AUTRES MOLÉCULES Benzodiazepines: action non spécifique sur certains symptômes et peuvent être nuisibles si prescrits seuls Inhibiteurs adrenergiques: Prazosin Une alternative prometteuse pour les cas dESPT où les cauchemars et linsomnie sont les symptômes prédominants Propranol: les pensées intrusives, les cauchemars, linsomnie, les explosions de colère, les réactions de sursaut et lhypersomnie. Antagonistes opioides: Certaines études suggèrent leur efficacité dans le traitement de lévitement.

59 CONSENUS DEXPERT ESPT IRSS en première ligne Sertraline, paroxétine: reconnues par La FDA Fluoxétine: alternative Doses similaires voire plus élevées que pour la dépression majeure Réponse au bout de six à douze semaines voire 4 à 6 mois Maintien du traitement 6 à 12 mois pour ESPT aigu et 12 à 24 mois pour ESPT chronique Si intolérance ou inefficacité changer par un autre antidépresseur Si réponse partielle associer un stabilisateur de lhumeur ou un neuroleptique atypique. Venlafaxine et mirtazapine en deuxième ligne Tricyclique et IMAO: troisième ligne. Etude cas témoins nécessaires pour citalopram et fluvoxamine. (NICE 2005, ballenger JCP 2004, Foa JCP 1999, Carlier AMP 2008 )

60 Les thérapies comportementales et cognitives La méthode la plus utilisée est la désensibilisation systématique: le sujet se représente des éléments de plus en plus anxiogènes liés au traumatisme. Lors de lexposition in vivo, le patient qui a acquis une certaine maîtrise de son anxiété, affronte graduellement des lieux et des objets anxiogènes, selon un programme pré-établi. Lors de la restructuration cognitive visant en particulier les pensées négatives de soi, la honte, la culpabilité, lincompétence ou la vision dun monde dangereux.

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62 Conclusion Antidote contre: Le chaos: présence structurante Lanxiété: approche calme et rassurante La perte de maitrise: informations justes Limpuissance: laction


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