La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Place du dosage du BNP dans la prise en charge de linsuffisance cardiaque Dr.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Place du dosage du BNP dans la prise en charge de linsuffisance cardiaque Dr."— Transcription de la présentation:

1 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Place du dosage du BNP dans la prise en charge de linsuffisance cardiaque Dr Kamel ABDENNBI URC Hôpital Léopold BELLAN PARIS 10

2 2 Quest-ce que le BNP et quelle est son utilité? Le peptide natriurétique de type B (BNP) est un polypeptide de 32 acides aminés sécrété par les ventricules du coeur en réponse à un étirement excessif des myocytes ventriculaires Une concentration élevée de BNP dans le sang permet de poser un diagnostic dinsuffisance cardiaque systémique Le dosage de la concentration sanguine du BNP ou du fragment amino- terminal du pro-BNP (NT-pro-BNP) doit être envisagé, lorsque les conditions le permettent, en cas dincertitude clinique pour les patients susceptibles de souffrir dune IC

3 ProANPProBNP N-ANP N-proBNP ANP BNP OREILLETTE VENTRICULE Myocyte Sang preProANPpreProBNP pression et volume (et neurohormones)

4 4 Cardiac Overload ANP+BNP Endopeptidase neutre et/ou rein Clairance -+ NatriurèseVasodilatation Effet trophique favorable Inhibition SRAA SNS

5 5 ProBNP N-proBNP BNP VENTRICULE Myocyte Sang preProBNP pression et volume (stress pariétal) « degré de dysfonction diastolique »

6 NormalClass IClass IIClass IIIClass IV (pg/mL) Log BNP (pmol/l) LVEF (%) y=-0.7, p<0.001 Marqueur biologique de la dysfonction VG et de linsuf. cardiaque

7 7 40% Decrease in Plasma BNP in Human CHF Was Associated with an Improved NYHA Class *P<0.01 compared to unchanged * Changes (%) BNP LVEF Lee et al, J Card Failure, 2002

8 8 Conseils pratiques pour la pose dun diagnostic dIC LIC peut être diagnostiquée en labsence dantécédents ou de preuve actuelle de surcharge de volume, cest pourquoi le terme d« insuffisance cardiaque » est généralement préféré à celui d« insuffisance cardiaque congestive » Une FEVG normale nexclut pas lIC lors de la pose du diagnostic (ex. : IC avec fonction systolique préservée, IC-FSP)

9 9

10 10 Causes de linsuffisance cardiaque Coronaropathie Infarctus du myocarde Hypertension Diabète Cardiopathie valvulaire Myocardiopathie dilatée ou hypertrophique, myocardite Cardiopathie congénitale Pneumopathie sévère

11 BNP (pg/ml) Normal LV function LV filling abnormalities Lubien et al. Circulation 2002;105:595 BNP peut aider au diagnostic dIC diastolique BNP et diagnostic dIC diastolique 400 asymptomatique symptomatique

12 12

13 13 Méthode de référence : RIA -résultat en 48h -outil de recherche >> clinique Evolution des techniques de dosage … de la paillasse au chevet le dosage du BNP/NproBNP en routine ? Dosages rapides/méthodes "froides" : BNP : Triage® BNP Test … N-proBNP : Roche Diagn…

14 14 Outil diagnostique Aux urgences En consultation Dépistage Aide dans le suivi du patient évaluation pronostique, adaptation du ttt… Dosage du BNP et insuffisance cardiaque

15 15 Dosage du BNP aux urgences (dyspnée aiguë) A Prospective, Blinded Trial of B-Type Natriuretic Peptide as a Diagnostic Test for the Emergency Diagnosis of Heart Failure Maisel A. et al. NEJM, 2002,347: patients Comparaison de valeur diagnostique du BNP aux urgences avec diagnostic clinique

16 16 Probabilité clinique dIC à ladmission (BNP en aveugle) PreBNP Probability of Heart Failure Indécision clinique chez 43% Maisel et al. NEJM patients

17 17 P< Clarification du diagnostic avec le BNP (seuil 100pg/ml) BNP réduit lincertitude diagnostique de 74%

18 18 Utilité médico-économique du BNP (dyspnée aux urgences) Mueller, NEJM patients (~71 ans) 225 avec dosage BNP 227 sans dosage BNP % hospitalisation75%85% p = 0,008 Durée dhospit. 8j11j p = 0,001 % admis en USI 15%24% p = 0,01 Coût total ttt5410 $ 7264 $ p = 0,006

19 19 Cas illustrant lutilisation pertinente des biomarqueurs Homme de 65 ans, BPCO établie depuis longtemps, sans antécédents dIC, avec une fonction systolique du VG normale jusquici, Arrivé en salle durgence pour dyspnée croissante Lexamen physique révèle des crépitants et des sifflements diffus. Pression artérielle = 145 mm Hg, FR = 25, fréquence cardiaque =105, sans oedème périphérique.

20 20 Examens Radiographie du thorax : hyperinflation et « augmentation de la trame pulmonaire » ECG : tachycardie sinusale Analyses de laboratoire : SaO2, 93 %; Hb, 120; GB, Na, 131; créatinine, 116; Troponine I, 0,13

21 21 Il est impératif de poser un diagnostic en temps opportun et de mettre en œuvre un plan pertinent de prise en charge Diagnostics possibles du cas présenté a) Exacerbation de la BPCO b) IM aigu c) IC aiguë décompensée d) Infection e) Embolie pulmonaire f) Combinaisons des éléments énumérés ci-dessus Les patients susceptibles de présenter une IC ont souvent des facteurs de comorbidité dont les manifestations ressemblent à celles de lIC

22 22 Taux sanguin de NT-proBNP = ng/mL Il est très probable que ce patient souffre dIC, ce qui serait lune des causes de sa dyspnée

23 23 log BNP (pg/ml) FEVG < FEVG > 0.45 Embolie pulmonaire Insuf. Card. aiguë FEVG < 0.45 FEVG > 0.45 Pas d insuf. card. décompensée ** ns Logeart et al., JACC 2002;40:1794 BNP et diagnostic de la dyspnée (aiguë) : zone grise, limites du BNP 25% des patients dans zone grise où 4 sur 5 mal classés par BNP 400

24 24 Dyspnée aiguë BNP > 400pg/mll Ins card très probable BNP < 80pg/ml Ins card éliminée BNP pg/ml BNP peu contributif Echo + performante BNP et diagnostic de la dyspnée (aiguë) : zone grise ! Logeart et al. JACC 2002;40:1794

25 25 Age (> 75 ans), femmes Insuffisance rénale (< 60ml/min) BPCO, embolie pulmonaire Sd coronaire aigu Taux BNP (NT-BNP > BNP) Diuretique / vasodilatateur Taux BNP BNP et diagnostic : limites

26 26 Dyspnée aiguë BNP > 400pg/ml N-proBNP>3500pg/ml Ins card très probable BNP < 80pg/ml N-proBNP<1200 Ins card éliminée BNP pg/ml N-proBNP BNP et diagnostic de la dyspnée (aiguë) : zone grise ! BNP peu contributif Echo + performante

27 27 Mr N, 64 ans adressé par son MT pour récidive dOAP Antécédents : HTA importante, obésité BPCO, Remplacement valvulaire aortique en sept 2003 (RAC avec dysfonction VG préop) OAP massif (rupture ttt) en dec 2003 OAP avril 2004 sur poussée hypertensive (prothèse OK, FE 45%, sortie le 28 avril 2004) Traitement usuel : Lasilix 40 mg/j, IEC, BB, AVK, dihydropyridine Cas clinique

28 28 Urgences puis service Portes TA 145/80, sinusal 85/min, SaO2 94%, 37,4°c BdC normaux (click), râles pulmonaires, dyspnée parole, toux plutôt grasse (depuis sa sortie du service) Rx thorax : ? Bio : GB 12400, Creat 110µM, INR 2,4 SubOAP ? Cas clinique

29 29 Cas clinique Avis cardio : IVG douteuse …. Faire dosage BNP et revoir Traitement entrepris néanmoins aux urgences : Lasilix 80mg x 2/j IVD, TNT, O2 Relecture dossier du service Portes: BNP 95pg/ml à ladmission, diurèse 1500 cc puis 500cc … râles de bronchite aiguë … = diagnostic final Appel cardio 48 heures après : symptomatologie inchangée, TA 11/8, 95/min, créat 275 µM, K 5,6 mM !!

30 30 Outil diagnostique Aux urgences En consultation Dépistage Aide dans le suivi du patient évaluation pronostique, adaptation du ttt… Dosage du BNP et insuffisance cardiaque

31 31 amélioration de la justesse du diagnostic 21 % dans le groupe BNP 8 % dans le groupe contrôle 8 % dans le groupe contrôle BNP surtout utile pour éliminer le diagnostic dIC

32 32 Quel dosage choisir ? Quel dosage de BNP ? > BNP (Triage®, Biosite) - Simplicité, résultat en 15 - Grande stabilité à temp ambiante - Plaquette unitaire, environ 40 euros > N-proBNP (Roche Diagnostics) - Sensibilité analytique très importante - Simplicité - Dosages groupés, environ 20 euros Problème des valeurs cut-off idéales Pertinence de la VPN +++

33 33 CONCLUSION Dosage du BNP ou N-proBNP est utile et pertinent, notamment en situation durgence (dyspnée), et essentiellement pour éliminer le diagnostic dIC - Valeurs seuils optimales : bonne VPN BNP : 50 à 100 pg/ml NT-BNP : 300 à 450 pg/ml - Intérêt dalgorithme et dune interprétation soigneuse en fonction de lâge, sexe, co-morbidités, traitement Intérêt pronostique majeur Suivi et adaptation du traitement ?

34 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Questions ? ~ Réponses !

35 35 Back up

36 Mr H, 61 ans, postIDM antérieur (1991). FEVG 28%. NYHA 1-2. Krédex 3,125X2, Enalapril 30mg, aldactone 25mg, lasilix 20mg Fatigué (-able?), efforts difficiles. Examen clinique : RAS ETT : FE 30%, flux mitral type 2 sur Fc 60/min, pas de PAPs BNP 75pg/ml 2 - Mr A, 68 ans, bitronculaire stable, FE45%, AC/FA, obèse BPCO sévère sous O2 avec CPC Moins bien depuis 7 jours, dyspnéique classe 3, somnolent parfois … BNP à 125pg/ml (référence 141pg/ml) 3 – Mr G, 74 ans, CMD mixte, FE 30% DTD 64mm, NYHA 2 Se dit content des bons soins, va bien. Examen clinique OK BNP 534pg/ml Que feriez-vous ?

37 37 Vagues douleurs thoraciques, Légère dyspnée deffort ATCD : VIH non traitée, HTA Ttt : Avlocardyl x 3 + Bzd TA : 200/130; FC 78/mn, 36° C FR 32/mn, Sat O 2 92% Ex. Quelques sous-crépitants, Galop isolé, IVD = 0 Ulcère cutané MI Femme 38 ans - Dyspnée

38 38 IVG - (EP) - Pneumopathie ? Diurétiques, Trinitrine ± VD Échocardiographie ± Hopital. cardiologie Bactrim Corticoïdes Crachats induits ± Hospital. pneumologie Femme 38 ans - Dyspnée

39 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Femme 38 ans - Dyspnée - J0

40 40 Femme 38 ans - Dyspnée

41 41 PO2 52, CO2 30, Bicarb 23 mM Hb 12 g, GB Créat 60 µmol, K+ 3 mM CRP 70 mg/l D-Dimères 620 ng/ml Troponine - CD4 non disponible Pro-BNP880 pg/ml Femme 38 ans - Dyspnée

42 42 Dyspnée aiguë Evaluation clinique, ECG, RX+ BNP (si diagnostic incertain) BNP > 400 pg/ml NT-BNP > 1500 pg/ml BNP < 80 pg/ml NT-BNP < 350 pg/ml IVG décompensée éliminée (ou EP sévère) (sauf OAP flash) BNP pg/ml NT-BNP Doute EchoDoppler… NT-BNP 880 pg/ml

43 43 Femme 38 ans - Dyspnée

44 44 Femme 38 ans - Dyspnée J0 J1 Furosémide, K+, VD

45 45 Femme 38 ans - Dyspnée J0 J1 J2 Furosémide, K+, VD Sortie

46 46 Femme 38 ans - Dyspnée NT- proBNP : 880 pg/ml VPP forte : selon lâge et terrain Age 450 pg/ml Entre 50 et 75 ans > 900 pg/ml Age > 75 ans> 1800 pg/ml Si insuffisance rénale > 2000 pg/ml en faveur IVG


Télécharger ppt "Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Place du dosage du BNP dans la prise en charge de linsuffisance cardiaque Dr."

Présentations similaires


Annonces Google