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Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Hédia Slimane, Faouzi Kanoun Service dendocrinologie- Diabétologie Hôpital La.

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1 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Hédia Slimane, Faouzi Kanoun Service dendocrinologie- Diabétologie Hôpital La Rabta, Tunis Congrès International de Médecine Pluridisciplinaire Gammarth, 21 mars 2009 Les nouveaux anti-diabétiques oraux en 2009

2 2 Introduction Progrès dans la connaissance des mécanismes de lhoméostasie glycémique Émergence de nouvelles molécules dans le traitement du diabète de type 2 qui offrent : Différents mécanismes dactions complémentaires Multitude de choix Nécessité dune bonne connaissance des caractéristiques de ces produit pour une prescription optimalisée

3 3 Histoire naturelle du DT2 PrédispositionDiagnostic du diabète IGT Progression du diabète Capacité insulino- sécrétoire Insulino résistance Années

4 4 HOMÉOSTASIE GLYCÉMIQUE Glucose sanguin Foie intestin Cerveau + SN Graisse viscérale Production Absorption utilisation stockage Pancréas Muscle stockage

5 5 HOMÉOSTASIE GLYCÉMIQUE Glucose sanguin insuline Foie intestin Cerveau + SN Graisse viscérale Production Absorption utilisation stockage Pancréas Muscle stockage + Glucagon incrétines

6 6 Médicaments hypoglycémiants Glucose sanguin insuline Foie intestin Cerveau + SN Graisse Production Absorption utilisation stockage Pancréas Muscle Inhibiteurs de lα glucosidase BiguanidesThiazolidinediones Thiazolidinediones Biguanides Glinides Sulfamides stockage + Incrétines

7 7 Historique des ADO Anciens: sulfamides et metformine Semi-récents: -Inhibiteurs de l -glucosidase intestinale ( G - ) -Glinides Récents: -Glitazones -Incrétinomimétiques ( GLP-1 et DPP-IV - ) -Analogues de lamyline (pramlintide)

8 8 INSULINO-SENSIBILISATEURS LES THIAZOLIDINEDIONES LES GLITAZONES =

9 9

10 10

11 11 Effets thérapeutiques G à j : -0,5 à -0,8 g/l -61% [effet dose dépendant] HbA1c : -1,3 à -2,6% Poids: redistribution de la graisse vers la périphérie (sous cutanée) TA: -3% Profil lipidique: » TG: -15% » HDL: +16% » LDL: pas deffet Épaisseur intima média

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13 13

14 14 Contre-indications et précautions d'emploi des glitazones Principale Contre-indication Insuffisance cardiaque Précautions d'emploi Surveillance du bilan hépatique, tous les 2 mois pendant la 1 re année, puis surveillance régulière. Pas dadaptation posologique nécessaire chez le sujet âgé et dans linsuffisance rénale chronique

15 15 Médicaments agissant sur le système incrétine Analogues du GLP-1 (Glucagon like peptide 1) Inhibiteurs de la DPPIV (dipeptidyl peptidase IV) Non commercialisé en Tunisie

16 16 Le système incrétine GLP-1: cellule L (iléon distal et colon) GIP: cellules K duodénum et jéjunum proximal Sécrétion stimulée par lalimentation Action médiée par un récepteur spécifique couplé à la protéine G Système déficitaire chez les diabétiques type 2 Catabolisme: DPP-IV

17 17 Effets du GLP-i

18 18 Les Analogues du GLP-1 Exénatide (2005) Liraglutide = agonistes du récepteur du GLP-1 Injectables : 1 ou 2 x / jour à doses progressives En association avec autres antidiabétiques Non commercialisés en Tunisie

19 19 Effets thérapeutiques G à j, dose dépendante HbA1c (-1%) Poids (-2 à 3 Kg en association avec metformine) Autres effets bénéfiques : amélioration du profil tensionnel et lipidique

20 20 Effets indésirables Digestifs: nausées, vomissement Hypoglycémie (en association avec sulfamide) Pancréatite aiguë ? (facteurs étiologiques associés) Contre indications: insuffisance rénale sévère

21 21 Inhibiteurs du DPP IV = Gliptines DPPIV = enzyme de clivage du GLP-1 et du GIP Enzyme ubiquitaire (rein xxx, foie…) Plusieurs molécules: Sitagliptine Vildagliptine

22 22 Gliptines Voie orale Pas deffet indésirable rapporté Pas dhypoglycémie sauf si sulfamide associé Non commercialisé en Tunisie

23 23 Effets thérapeutiques GPP -0,5 g/l G à j -0,25 g/l HbA1c -0,6% Poids: sans effet

24 24 Pramlintide Analogue de lAMYLINE Amyline = peptide de 37 AA cosécrété avec linsuline par la cellule Effets de lAmyline: Satiété Glucagon Vidange gastrique Non commercialisé en Tunisie

25 25 Utilisation thérapeutique DT1 et DT2 Injectable séparément de linsuline

26 26 Effets Effets thérapeutiques: GPP : -0,6 à -0,8 g/l HbA1c : -0,3 à -o,6% Poids : -1 à -2 Kg, maintenue Effets indésirables: Hypoglycémie au début du traitement, surtout DT1 Nausée

27 27 Principaux mécanismes daction des nouveaux ADO ADO mécanismes daction Glitazones (pioglitazone) la résistance à linsuline (PPAR ) la résistance à linsuline (PPAR ) GLP-1 analogues insulinosécrétion glucose-dépendante insulinosécrétion glucose-dépendante Sécrétion de glucagon Sécrétion de glucagon satiété satiété Vidange gastrique Vidange gastrique Inhibiteurs de DPP-IV Sécrétion de glucagon Sécrétion de glucagon insulinosécrétion glucodépendante insulinosécrétion glucodépendante Pramlintides Sécrétion de glucagon Sécrétion de glucagon satiété satiété Vidange gastrique Vidange gastrique

28 28 Objectifs glycémiques Hb glyquée < 7% [VN du Labo: 4 à 6%] Hb glyquée < 7% [VN du Labo: 4 à 6%] Glycémie à jeun : 0,70 à 1,30 g/l Glycémie à jeun : 0,70 à 1,30 g/l Glycémie post prandiale < 1,80 g/l Glycémie post prandiale < 1,80 g/l A personnaliser en fonction des particularités du patient Age Comorbidité Risque dhypoglycémie …

29 29 Consensus ADA-EASD pour le traitement du DT2 Clinical Diabetes Volume 27, Number 1, insuline basale + sulfamide Hygiène de vie + metformine + insulinothérapi e intensive Au diagnostic: Hygiène de vie + metformine + Pioglitazone + agoniste GLP-1 + sulfamide + insuline basale Attitude 1: Bien validée Attitude 2: Moins bien validée Étape 1 Étape 2 Étape 3

30 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Questions ? ~ Réponses !


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