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Plus on a peur, plus on a mal ? Dr Daniel Annequin Unité de lutte contre la douleur Hopital denfants Armand Trousseau.

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1 Plus on a peur, plus on a mal ? Dr Daniel Annequin Unité de lutte contre la douleur Hopital denfants Armand Trousseau

2 Anxiété : quelle définition ? « Etat de trouble psychique causé par le sentiment dimminence dun événement fâcheux ou dangereux » « Petit Robert » 2008 trouble émotionnel qui se manifeste par un sentiment d'insécurité. Différente de la peur qui répond à une situation menaçante réelle.

3 Anxiété utile fonction adaptative aux stimulations extérieures mobiliser notre attention élever notre vigilance situations de nouveauté, de choix, de crise ou de conflit.

4 Anxiété pathologique invalidante normale bien tolérée bien contrôlée sans souffrance excessive Peu de retentissement sur vie quotidienne peu somatisée « anormale » survient sans raison état permanent répétition ou limitation des comportements souffrance se complique d'états dépressifs / de phénomènes de dépendance somatisation

5 Peur Phénomène psychologique qui accompagne la prise de conscience dun danger réel ou imaginé, dune menace. Synonymes : affolement alarme, angoisse appréhension, crainte, effroi, épouvante, frayeur, inquiétude, panique, terreur, frousse, trouille…

6 Peur « signal dalarme » aspects positifs protection de lorganisme mobilisation de lindividu face à un danger suspension de laction, évaluation du danger, fuite ou lutte … Peur paralysante !

7 Emotion Etat de conscience complexe généralement brusque et momentané troubles physiologiques: pâleur ou rougissement accélération du pouls, palpitations, sensation de malaise, tremblements incapacité de bouger ou agitation

8 Quelle définition ? Angoisse : malaise psychique et physique né du sentiment de limminence dun danger, caractérisé par une crainte diffuse pouvant aller de linquiétude à la panique et par des sensations pénibles de constriction épigastrique ou laryngée Peur sans objet Stress : fait traumatisant pour lindividu, tension nerveuse Détresse : sentiment dabandon, de solitude, dimpuissance que lon éprouve dans une situation difficile et angoissante.

9 Les émotions renforcent la mémorisation Amygdale cérébrale stimulée par une émotion intense favorise encodage plus efficace des souvenirs dans hippocampe et lobe temporal Renforcement de la mémorisation et des processus dapprentissage

10 Définition de la douleur intrication des registres sensoriels et émotionnels anxiété = émotion difficilement séparable de lexpérience douloureuse "Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrites en des termes évoquant de telles lésions"

11 Superposition douleur / anxiété Niveau danxiétéNiveau de douleur N= 241 Lang A. Adjunctive non-pharmacological analgesia for invasive medical procedures: a randomised trial. Lancet 2000

12 Mesurer les seuils de la douleur

13 Les seuils de douleur chez lhomme Adultes anxieux ou dépressifs seuils de douleur aux stimulations électriques, thermiques, mécaniques diminution « paradoxale » de la sensibilité à la douleur « anesthésie sensorielle » Becker C Douleurs 2007

14 Effet placebo et opioïdes endogènes Fabrizio Benedetti (Turin) bases biologiques et cognitives antagonisé par la naloxone : implication dopioïdes endogènes. Benedetti F. Pain 1996 La cholecystokinine (CCK) neuromédiateur cérébral et spinal, a une action inverse action du proglumide ( antagoniste CCK) Benedetti F, Pain 1997

15 Effet placebo = 20 % de leffet antalgique Effet des antalgiques administrés Caché: le patient ne sait pas Ouvert « vous allez être bientôt soulagé » Amanzio Pain 2001

16 Effet nocebo 60 volontaires sains gonflement dun brassard Perfusion +/ ketorolac Effet inverse du placebo Nocebo: « puissant vasoconstricteur » Possibilité darrêt rapide

17 Nocebo = hyperalgesie Benedetti F J Neurosci 2003

18 Mécanisme biologique du Nocebo Proglumide = antagoniste CCK Nocebo: « puissant vasoconstricteur » Possibilité darrêt rapide N = 49 Benedetti F. The biochemical and neuroendocrine bases of the hyperalgesic nocebo effect. J Neurosci 2006

19 Mécanisme biologique du Nocebo nocebo Sans traitement

20 Mécanisme biologique du Nocebo

21 Interruption morphine post op Benedetti F. 2003

22 Douleur

23 Facteurs de risques Troubles du comportement post opératoire Post Hospital Behaviour Questionnaire age : 7.0 ± 2.9 ans n= 340 Type dintervention prémédication Préparation Anxiété parent: enfant induction anesthésie Douleur nausées,détresse 34 % Troubles du comportement 14 j après intervention Karling M Child behaviour after anaesthesia: associated risk factors Acta Paediatr 2007

24 Facteurs de risque

25 Facteurs de risque : anxiété à domicile

26 Le niveau danxiété avant un geste influence la réussite de la sédation aux urgences sédation IV aux urgences ; n=59 ketamine (49%), fentanyl + midazolam (32%) morphine + midazolam (11%), etomidate (6%) sédation réussie: 81 % avec des scores danxiété bas 52 % des enfants ayant un score danxiété élevé Les enfants peu anxieux avaient presque 4 fois plus de chances davoir une sédation réussie Schreiber KM, The association of preprocedural anxiety and the success of procedural sedation in children. Am J Emerg Med 2006

27 Zeev Kain (Yale University) Le niveau danxiété préopératoire influence lagitation au réveil et les troubles du comportement postopératoire. Quels enfants bénéficient de la présence des parents à linduction anesthésique ? Anxiété préopératoire et douleur postopératoire Quelle est la méthode la plus efficace pour préparer les enfants à la chirurgie ?

28

29 Ce nest pas de la douleur cest de la peur… de l'anxiété, de la nervosité lenfant, les parents en cause Economie de notre responsabilité Frein au changement

30 Conclusion. lanxiété, la peur générés par la chirurgie, les soins douloureux, les messages inadéquats renforcent lintensité de la douleur majoration de la mémorisation et des phénomènes de conditionnement Prévention sécuriser lenfant et sa famille « apprivoiser » lenfant, gagner sa confiance Utilisation de moyens non pharmacologiques La qualité relationnelle (soignant/enfant/parent) est déterminante.


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