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FRACTURES INTRA ARTICULAIRES DU CONDYLE MANDIBULAIRE ASPECT EN IMAGERIE : A PROPOS DE 3 OBSERVATIONS PARTICULIÈRES K. MRAD DALI, M.OMMEZZINE, I. HASNI-BOURAOUI,

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1 FRACTURES INTRA ARTICULAIRES DU CONDYLE MANDIBULAIRE ASPECT EN IMAGERIE : A PROPOS DE 3 OBSERVATIONS PARTICULIÈRES K. MRAD DALI, M.OMMEZZINE, I. HASNI-BOURAOUI, W. GAMMAOUN, A. BELTAIEF, H. KHOCHTALI, K. TLILI. Hôpital Sahloul. Sousse

2 INTRODUCTION Les fractures intra capsulaires du condyle mandibulaire avec dislocation (type V de la classification de Spiessl et Schroll) sont rares, 14% des fractures intra capsulaires, Il sagit le plus souvent de dislocation de la branche montante en avant, celle-ci est rarement latérale. Ils sont généralement associés à un traumatisme violent avec ouverture de larc mandibulaire. Le but de ce travail est de souligner à travers 3 observations particulières, lintérêt du scanner, des reconstructions MIP et 3D dans le diagnostic, la classification et limplication thérapeutique.

3 MATÉRIEL & METHODE Nous nous sommes référé à la classification de SPIESSEL & SCHROLL pour identifier les fractures chez nos 3 patients. cette classification se base sur : Le siège du trait de fracture La relation entre le fragment distal du condyle et la cavité glénoïde.

4 classification de SPIESSEL & SCHROLL Type I: fracture sous condylienne sans angulation, ni luxation. Type II: fracture sous-condylienne basse avec angulation Type III: fracture sous condylienne haute avec angulation Type IV: fracture sous condylienne basse avec luxation Type V: fracture sous condylienne haute avec luxation Type VI: fractures intra capsulaire

5 classification de SPIESSEL & SCHROLL

6 NEFF a encore détaillé le type VI de cette classification : Type VI A : déplacement de la partie médiale de la tête condylienne; dimension verticale conservée. Type VI B : fracture de la partie latérale du condyle avec raccourcissement de la dimension verticale Type V de la classification de SPIESSEL & SCHROLL

7 Nos patients sont âgés de 4, 16 et 53 ans, ils ont bénéficié dun cliché panoramique et dun scanner de la face. Il sagissait pour deux cas, dune fracture capitale du condyle associée à une luxation antérieure et de luxation latérale pour les deux autres observations, qui est plus exceptionnelle. Les patients étaient traités chirurgicalement par ostéosynthèse avec rééducation fonctionnelle. RÉSULTATS

8 Femme de 53 ans, ayant eu dans le cadre dun poly traumatisme, un traumatisme facial avec trouble de larticulé dentaire (fig.1), il sagissait dune fracture capitale unilatérale gauche et une dislocation du condyle en dehors de la cavité glénoïde (type VI B) associées à une fracture symphysaire droite déplacée (fig.2). La patiente est traitée par une ostéosynthèse de la fracture para symphysaire qui a réduit louverture de larc mandibulaire et un traitement fonctionnel est appliquée pour le condyle. Lévolution est marquée par un bon articulé dentaire et une bonne ouverture buccale avec légère déviation mandibulaire à gauche, sans dysfonctionnement des ATM (fig.3). CAS CLINIQUE N ° 1

9 Fig. 1 : Trouble de larticulé dentaire initial avec latéro-mandibulie gauche Fig. 2 :Fracture capitale gauche avec luxation antéro-interne dun fragment médial (Fig. 2 a ), dislocation supéro-latérale du ramus gauche avec raccourcissement de la dimension verticale (Fig. 2 b et c) Fig. 1 Fig. 2a Fig. 2b Fig. 2c

10 Fig. 3 : Articulé dentaire (fig. 3a) et ouverture buccale (fig. 3b) un an post opératoire. Fig. 3 a Fig. 3 b

11 Jeune fille de 16 ans, présentant à la suite dun AVP et dans le cadre dun poly traumatisme, une fracture capitale bilatérale type VI A à gauche, associée à une fracture para symphysaire droite et angulaire gauche (fig.4). Elle a bénéficié dune ostéosynthèse des deux fractures parasymphysaire et angulaire en réduisant louverture de larc mandibulaire. Malgré un traitement fonctionnel bien entrepris lévolution était marquée par lapparition dune ankylose bilatérale au bout dune année. Une libération chirurgicale a permis une bonne ouverture buccale et un bon articulé dentaire. Cependant il persistait une petite déviation mandibulaire à droite (fig.5). CAS CLINIQUE N ° 2

12 Fig. 4: TDM coupes axiales : fracture para symphysaire droite et angulaire gauche (fig.4a), fracture sagittale bi capitale (fig.4b), TDM coupe coronale (fig.4c), reconstruction 3D (fig.4d) : fracture capitale gauche avec dislocation supéro-latérale du ramus Fig. 4a Fig. 4b Fig. 4c Fig. 4d

13 Fig. 5a :coupe coronale fenêtre osseuse : Ankylose bilatérale des ATM. Fig. 5 b : Aspect post opératoire après libération des ATM : ouverture buccale à 35 mm avec petite latéro-déviation à droite. Fig.5a Fig. 5b

14 CAS CLINIQUE N ° 3 Enfant de 4 ans victime dun accident domestique, chute dune hauteur de 1 m sur cage métallique, occasionnant un traumatisme cranio-facial avec fracture mandibulaire symphysaire et fracture luxation antérieure de lATM gauche (fig.6). Réduction par ostéosynthèse (plaque ) réduction de la luxation et réduction de la fracture (2 fragments intermédiaires) par plaques dostéosynthèse en bon articulée dentaire

15 Fig.6a Fig. 6: TDM coupes axiales : fracture para symphysaire gauche (fig.6a), fracture sagittale capitale (fig.6b) et luxation antérieure du condyle; fosse temporale vide (fig.6c). TDM coupe coronale (fig.6d), reconstruction 3D (fig.6e) : fracture capitale gauche avec dislocation supéro-latérale du ramus et déplacement du fragment médial. Fig.6b Fig.6c Fig.6e Fig.6d

16 Fig. 7: TDM de contrôle post opératoire : coupes axiale (fig.7a) et coronale (fig.7b) : réduction de la luxation et de la fracture.

17 Les fractures du condyle représente 20 à 40 % des fractures de la mandibule. Ces fractures ne doivent pas être méconnues surtout dans le cadre de traumatismes complexes de la face en raison des complications fréquentes à savoir la perte de larticulé dentaire et ankylose de larticulation tempo-mandibulaire. Les fractures intra capsulaires ou sous condyliennes hautes avec dislocation du ramus en dehors sont rares (14% des fractures intra capsulaires)(1). Elles sont généralement associées à un traumatisme violent avec ouverture de larc mandibulaire. Dans ce cas, il existe une lésion du système capsulo-ligamentaire latéral. La TDM est dun apport considérable permettant lanalyse précise des traits de fractures, des déplacements et des déformations. COMMENTAIRES

18 Les objectifs de limagerie sont La détection du ou des traits de fractures, des déplacements et si possible la classification du type lésionnel, La recherche des complications et des lésions associées extra-faciales (rachis cervical, encéphale en particulier). Lobjectif final étant évidement doptimiser la prise en charge du patient en fournissant toute information utile au chirurgien. COMMENTAIRES

19 Lexamen est réalisée chez un patient calme, bien conditionné. Des reconstructions planaires sont réalisées dans les 3 plans de lespaces, elles sont indispensables : Reconstructions axiales : parallèle au plan palatin ou bi spinal (passant par lépine nasale antérieure et lépine nasale postérieure), étendues du rebord alvéolaire maxillaire jusquaux sinus frontaux, Reconstructions coronales: perpendiculaires au plan bi spinal, étendue de la pyramide nasale à la partie postérieure du corps du sphénoïde, Reconstructions sagittales parallèles au plan médian ou para sagittal dans laxe de la branche montante. Ces reconstructions apprécient les déplacements dans les 3 plans de lespace, dénombres les fragments en cas de fracture comminutive et apprécient les fractures faciales et surtout mandibulaire associées. COMMENTAIRES

20 Les reconstructions surfaciques ou 3D avec rendu de volume Apprécie déplacement et degré de bascule, Visualise les déformations Modélise bien le site de l'ostéosynthèse et le choix du matériel Apportent une vue densemble sur les déplacements osseux, les troubles de locclusion et de larticulé dentaire. COMMENTAIRES

21 Dans les 3 plans, la symétrie droite gauche doit être la plus parfaite possible. Sur lensemble de lexamen doivent être analysés : Le point dimpact initial. Le trajet des traits de fractures, les déplacements permettant de préciser la morphologie générale du traumatisme et de le classer. LIRM est préconisée dans le cas datteinte des parties molles de larticulation temporo- mandibulaire associée (capsule, disque). COMMENTAIRES

22 Complications L'ankylose temporo-mandibulaire est fréquente particulièrement en cas de fractures comminutives de l'extrémité articulaire, ou les patients ayant eu une fracture articulaire sans rééducation (coma prolongé). Les cals vicieux sont assez fréquents et ne sont justiciables d'un traitement qu'en cas de répercussion sur la fonction mandibulaire (ostéotomie). Doù lintérêt du suivie régulier de ces patients même à distance du traumatisme. COMMENTAIRES

23 La classification et le traitement des fractures du condyle mandibulaire sont des plus controversées. Pour les fractures intracapsulaires, le traitement classique est le traitement fonctionnel, vu les difficultés de réduction et de contention de la tête condylienne. Cette option nest néanmoins pas dénuée de séquelles (ankylose, ADAM, douleurs….). Récemment, quelques équipes ont adopté, pour ces fractures, le traitement chirurgical avec 92% de réussite (1,2). COMMENTAIRES

24 L IAOMS consensus-conference de 1995 a recommandé le traitement fonctionnel pour toutes les fractures condyliennes hautes. Ce traitement permet dobtenir un remodelage du néo condyle et donc un articulé dentaire correct et une ouverture buccale normale aux dépens dune fonction dadaptation neuromusculaire perturbée (déviation à laxiographie). Pour Dongmei et al 2009 (1), les fractures intra capsulaires avec dislocation supéro-latérale du ramus en dehors de la cavité glénoïde surtout bilatérale est une indication absolue dostéosynthèse condylienne à cause de son potentiel ankylogène. Lostéosynthèse est faite par voie prétragienne en utilisant des miniplaques vissées, des vis ou du fil dacier. Néanmoins, il existe des difficultés techniques pour cette chirurgie avec un risque de nécrose avasculaire du petit fragment. COMMENTAIRES

25 Les progrès des techniques dexploration radiologique ont permis de dresser un bilan lésionnel précis des fractures intra capsulaires. Limagerie a un intérêt certain dans le diagnostic de ces fractures très ankylogénes et qui bénéficient de plus en plus du traitement chirurgical. En effet, ces fractures surviennent généralement dans le cadre dun traumatisme violent et sont souvent mal diagnostiqués du fait de leur complexité et de limportance des lésions associées. L AOMS consensus-conférence recommande le traitement fonctionnel pour toutes les fractures condyliennes hautes, mais ce type de lésions imposent un traitement chirurgical qui à pour but la restauration du condyle osseux et de léquipement capsulo-ligamentaire de lATM avec un suivie et une rééducation plus renforcée. CONCLUSION :

26 1.He D, Yang C, Chen M, Jiang B, Wang B. Intracapsular condylar fracture of the mandible : our classification and open treatment J Oral Maxillo fac Surg Aug;67(8): Landes CA, Lipphardt R : Prospective evaluation of a pragmatic treatment rationale: Open reduction and internal fixation of displaced and dislocated condyle and condylar head fractures and closed reduction of non-displaced, non-dislocated fractures part II: High condylar and condylar head fractures. Int J Oral Maxillofac Surg 35:115, Bos RR, Ward Booth RP, de Bont LG: Mandibular condyle fractures: A consensus. Br J Oral Maxillofac Surg 37:87, Johannes Kleinheinz, Christophe Meyer Fractures of the Mandibular Condyle Basic Considerations and Treatment IBRA International Bone Research 5. Schimming R, Eckelt U, Kittner T (1999), The value of coronal computer tomograms in fractures of the mandibular condylar process, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 87:632-9 BIBLIOGRAPHIE


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