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Intérêt du diagnostic anténatal du placenta accreta dans la réduction de la mortalité et de la morbidité maternelle N Ben Mna, M Najjar, Mahjoub Wiem,

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1 Intérêt du diagnostic anténatal du placenta accreta dans la réduction de la mortalité et de la morbidité maternelle N Ben Mna, M Najjar, Mahjoub Wiem, Ben Khdija N, Trabelsi S, Ben Hamza A, Neji K* Centre de maternité et de néonatologie de Tunis- Service des Urgences*

2 Introduction : Le placenta accreta(PA) se définit comme une adhérence anormale de la totalité ou dune partie du placenta au mur utérin. il sagit dune situation obstétricale corrélée à une morbidité et mortalité maternelle élevée à cause des complications hémorragiques graves. Sa fréquence (1/1000) des accouchements, est en perpétuelle augmentation et ce principalement à cause du taux régulièrement croissant dutérus cicatriciels

3 Les progrès en imagerie ont amélioré le diagnostique anténatale et permis une organisation multidisciplinaire de la prise en charge thérapeutique. Cest grâce à léchographie, le doppler et surtout lIRM que le diagnostic de PA est devenu possible ou au moins fortement suspecté en anténatal.

4 Matériels et méthodes: Nous rapportons deux observations récentes de placenta accreta prises en charge au centre de maternité et de néonatologie de Tunis et chez qui le pronostic et la prise en charge étaient différents en fonction du diagnostic prénatal et de lévolution de la grossesse.

5 CAS N° 1 : Patiente âgée de 33 ans ayant 2 enfants vivants nés par césariennes pour bassin limite. Sa 3 ème grossesse a été marquée par des épisodes de métrorragies de faible abondance dès 13 SA. Elle nous a été adressée par un médecin de libre pratique à 29 SA pour métrorragies du 3 ème trimestre. À léchographie, le placenta qui était très épais et parsemé de lacunes de sang veineux était inséré sur le segment inférieur

6 Cas N° 1 : lacunes placentaires sur un placenta en regard de la cicatrice utérine de césarienne

7 Le diagnostic de placenta accreta a été fortement suspecté et la patiente a été informée sur ses conséquences obstétricales. Une IRM placentaire était prévue, mais la femme présente le 12/12/2009 un saignement de grande abondance à 33 SA qui a nécessité lextraction fœtale en urgence pour sauvetage maternel. En per opératoire et devant ce placenta adhérent, une hystérectomie a été réalisée demblé juste après lextraction du fœtus. Le placenta a été laissé en place et aucune tentative de son décollement na été faite afin déviter lhémorragie foudroyante.

8 Il nya pas eu recours aux transfusions sanguines massives grâce à cette forte présomption échographique de placenta accreta.

9 Cas N° 2: Mme RF 35 ans est transférée de Teborba le 02/12/2009 au service des urgences du CMNT pour métrorragies survenues à 33 SA. Il sagit dune G6P2, 4 fausses couches révisées et qui na pas denfants vivants puisque sa dernière grossesse sest soldée par une mort fœtale in utéro (pour placenta prævia hémorragique) à 26 SA. A léchographie, le placenta était très épais, parsemé de lacunes qui envahissaient le myomètre

10 Cas N° 2: placenta accreta épais lacunaire bas inséré

11 LIRM placentaire est venue conforter le diagnostic de placenta accreta. La patiente présentera une hémorragie de grande abondance à 34 SA nécessitant une hystérectomie dhémostase en urgence. Le nouveau né va bien ce jour.

12 Discussion : A lheure actuelle, le diagnostic anténatal de placenta accreta nest possible que dans 50% des cas. Dès lidentification des facteurs de risque, dont le plus important est lutérus cicatriciel (24 à 40%) à coté des curetages, endoscopies endoutérines, endométrites, synéchies, âge>35 ans, multiparité et lantécédent de PA. La multiplication des moyens dimageries savère aujourdhui capitale car ils permettent de :

13 - Prendre en charge la patiente dans un environnement obstétrical adéquat(banque de sang, réanimateur…) -Informer les patientes de léventualité dune hystérectomie -Programmer laccouchement par un opérateur sénior rompu aux complications obstétricales hémorragiques et aux ligatures vasculaires. -Proposer un traitement chirurgical conservateur (laisser le placenta en place sans le décoller) et planifier avec le radiologue une embolisation artérielle après lextraction fœtale.

14 Au premier trimestre, il est possible didentifier à léchographie, chez les patientes à risque, un amincissement du myomètre entourant le sac gestationnel. Au deuxième et troisième trimestre, les outils du diagnostic prénatal comprennent léchographie, le doppler couleur et énergie, léchographie 3D et lIRM.

15 Les signes échographiques évoquant un placenta accreta sont : -Absence despace clair rétroplacentaire. - Interruption du bord échogène du myomètre et de la vessie et/ou présence dimages exophytiques de tissu placentaire. - Existence de lacunes placentaires correspondant aux larges vaisseaux dilatés qui se dirigent vers le myomètre.

16 A : disparition de linterface hypoéchogène placenta–myomètre. Interruption de linterface séreuse hyperéchogène utérovésical. B : lacunes intra placentaires correspondant à des sinus veineux.

17 Pour Twickler, une épaisseur myomètriale<1 mm associée à la présence de larges lacs vasculaires sont des éléments échographiques hautement prédictifs dinvasion myomètriale avec une sensibilité de 100%, une spécificité de 72%, une VPP de 72% et une VPN de 100%. Nous considérons que léchographie en mode 2D et 3D présente un intérêt diagnostic et pronostic majeur dans un groupe à haut risque avec une sensibilité et une spécificité optimales.

18 Léchographie 3D doppler couleur est particulièrement intéressante pour lanalyse quantitative du degré de néovascularisation des anomalies dinsertion placentaire. La sensibilité du doppler couleur dans le diagnostic de PA est de 82,4%, la spécificité de 96,8%, la VPP de 87,5% et la VPN de 95,3%.

19 C: étude Doppler, invasion placentaire du myomètre et de la séreuse utérine. B: néoformations vasculaires de la zone percreta, présence de volumineux sinus veineux et perte du parallélisme vasculaire de linterligne myomètre– placenta (angio-3D).

20 Pour lIRM, selon une étude faite sur 300 patientes présentant une suspicion échographique de PA, une topographie précise a été établie et sera confirmée cliniquement dans 94% des cas. Lorsquune hystérectomie était pratiquée, lexamen histologique confirmera les résultats de lIRM dans 97% des cas. Théoriquement, lIRM doit confirmer le diagnostic de PA et déterminer les formes percreta en cas de suspicion échographique de PA.

21 VESSIE PLACENTA infiltration et néoformations vasculaires de la paroi vésicale postérieure

22 Après concertation pluridisciplinaire, différentes alternatives sont suggérées dans la littérature: Césarienne hystérectomie avec une confirmation histologique dans 72% des cas selon Eller et al. Un traitement conservateur qui consiste à laisser le placenta en place et suivre son involution. Ce traitement a pour avantage déviter lhystérectomie dans 75 à 80% des cas avec une involution placentaire spontanée dans 75% des cas en 14 semaines et 25% des cas en 21 semaines selon Ambroselli.

23 Dans une étude rétrospective à propos de 33 placentas accretas, Kayem et al ont comparé la délivrance manuelle systématique à la conservation placentaire in situ. En cas de conservation placentaire (n=20) le taux dhystérectomie était de 15 contre 85% dans le groupe de délivrance systématique (n=13). la stratégie conservatrice apparait donc plus avantageuse que la délivrance systématique par la réduction significative du risque hémorragique et dhystérectomie et ce grâce au diagnostic anténatal.

24 Conclusion : En létat actuel de nos connaissances, il nexiste pas de moyen complètement sensible et spécifique pour le diagnostic de placenta accreta et percreta. Chez les patientes à haut risque et en cas de forte suspicion danomalie dadhérence placentaire, une concertation pluridisciplinaire est nécessaire afin de définir une approche clinique optimale. Léchographie doppler en 2Det 3D est considérée comme lexamen de première intention pour le diagnostic et le suivie des anomalies dadhérence placentaire. LIRM semble compléter les données de lécho notamment en cas de placenta postérieur ou de placenta percreta à extension vésicale.

25 Grace à limagerie Une stratégie conservatrice a permis de limiter la morbidité liée à lhystérectomie dhémostase immédiate et de réduire les risques hémorragiques et de transfusion. Les complications infectieuses ou hémorragiques à distance demeurent possibles justifiant un suivi jusquà linvolution complète du placenta. Compte tenu du degré de néovascularisation initial et du risque hémorragique majeur, la morbidité de lhystérectomie secondaire en cas de traitement conservateur, semble limitée par rapport à une hystérectomie dhémostase première.

26 1- Megier P, Gorin V, Desroches A. Ultrasonography of placenta previa at the third trimester of pregnancy: research for signs of placenta accreta/percreta and vasa previa. Prospective color and pulsed Doppler Ultrasonography study of 45 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1999;28(3):239–44. 2-Chou MM, Tseng JJ, Ho ES, Hwang JI, et al. Three- dimensional color power Doppler imaging in the assessment of uteroplacental néovascularisation in placenta previa increta/percreta. Am J Obstet Gynecol 2001;185(5):1257–60. 3-Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa- placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997;177: Twickler DM, Lucas MJ, Balis AB, Santos-Ramos R, Martin L, Malone S, Rogers B. Color flow mapping for myometrial invasion in women with a prior cesarean delivery. J Matern Fetal Med ;9 : Références:


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