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̏ Histoire ˝ dun pneumothorax ! Dr Emmanuel DOS RAMOS Dr Joëlle BLANC Dr Bruno ROCAMORA UMC Adultes Dr Olivier.

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1 ̏ Histoire ˝ dun pneumothorax ! Dr Emmanuel DOS RAMOS Dr Joëlle BLANC Dr Bruno ROCAMORA UMC Adultes Dr Olivier

2 Nous vous rapportons le cas dune patiente de 78 ans hospitalisée aux Urgences par son médecin traitant pour bilan de douleurs costales évoluant depuis trois jours. Nous vous rapportons le cas dune patiente de 78 ans hospitalisée aux Urgences par son médecin traitant pour bilan de douleurs costales évoluant depuis trois jours. Il sagit dune patiente suivie pour Démence débutante de type Alhzeimer, Antécédents : hépatectomie partielle post traumatique datant de 20 ans. Il sagit dune patiente suivie pour Démence débutante de type Alhzeimer, Antécédents : hépatectomie partielle post traumatique datant de 20 ans.

3 Examen clinique : Examen clinique : Interrogatoire impossible Interrogatoire impossible Apyrexie, pas de détresse vitale, examen centré sur lappareil respiratoire. Apyrexie, pas de détresse vitale, examen centré sur lappareil respiratoire. Percussion : hypertympanisme Percussion : hypertympanisme Auscultation : Important souffle tubaire, avec latéro- déviation des bruits du cœur Auscultation : Important souffle tubaire, avec latéro- déviation des bruits du cœur =>suspicion de pneumothorax compressif bien toléré du point de vue clinique =>suspicion de pneumothorax compressif bien toléré du point de vue clinique Radiographie du thorax : elle confirme lhypothèse diagnostique en objectivant la présence dun volumineux pneumothorax hypertensif, associé à un discret comblement du cul de sac pleural gauche. Radiographie du thorax : elle confirme lhypothèse diagnostique en objectivant la présence dun volumineux pneumothorax hypertensif, associé à un discret comblement du cul de sac pleural gauche.

4 Radiographie du thorax

5 La patiente bénéficie dun drainage thoracique sous anesthésie locale et sédation pharmacologique (morphine, hypnovel©). La patiente bénéficie dun drainage thoracique sous anesthésie locale et sédation pharmacologique (morphine, hypnovel©). Le retour à la parois du poumon est complet et le liquide de drainage est daspect purulent (prélèvements biologiques) Le retour à la parois du poumon est complet et le liquide de drainage est daspect purulent (prélèvements biologiques) La patiente quitte les urgences pour le service de pneumologie. La patiente quitte les urgences pour le service de pneumologie.

6 Après drainage thoracique

7 Dans le service de pneumologie apparition de débris alimentaires dans le bocal daspiration, faisant suspecter une fistule digestive. Dans le service de pneumologie apparition de débris alimentaires dans le bocal daspiration, faisant suspecter une fistule digestive. Une TDM Thoraco-abdominale est alors demandée. Une TDM Thoraco-abdominale est alors demandée. Lexamen sans injection retrouve la présence dun hydropneumothorax sans signe de médiastinite ni de pneumomédiastin associé. Lexamen sans injection retrouve la présence dun hydropneumothorax sans signe de médiastinite ni de pneumomédiastin associé. Une seconde spire réalisée après ingestion de produit de contraste hydrosoluble objective le passage du produit dans la cavité pleurale gauche. Le siége de la fistule paraît sous diaphragmatique à point de départ gastrique. Une seconde spire réalisée après ingestion de produit de contraste hydrosoluble objective le passage du produit dans la cavité pleurale gauche. Le siége de la fistule paraît sous diaphragmatique à point de départ gastrique.

8 Fenêtre parenchymateuse

9 Fenêtre médiastinale Après prise de gastrograffine

10

11 Une chirurgie par thoracotomie est alors réalisée en urgence, elle retrouve la présence dun orifice diaphragmatique de 1 cm. Une chirurgie par thoracotomie est alors réalisée en urgence, elle retrouve la présence dun orifice diaphragmatique de 1 cm. Une phrenotomie en périphérie de lorifice permet de constater ladhérence de la grosse tubérosité gastrique avec le diaphragme. Une phrenotomie en périphérie de lorifice permet de constater ladhérence de la grosse tubérosité gastrique avec le diaphragme. Le diagnostic dulcère gastrique perforé est posé. Le diagnostic dulcère gastrique perforé est posé.

12 Vue opératoire.

13 Après chirurgie

14 Les biopsies ne montrent pas de lésions dégénératives. Les biopsies ne montrent pas de lésions dégénératives. Les prélèvements de liquide pleural retrouve la présence Les prélèvements de liquide pleural retrouve la présence de germe à tropisme digestif (Streptococcus Oralis, Echerechia Coli) de germe à tropisme digestif (Streptococcus Oralis, Echerechia Coli) et pulmonaire ( Klebsiella pneumoniae). et pulmonaire ( Klebsiella pneumoniae).

15 La patiente est alors transférée en service de réanimation ou les suites postopératoires sont simples et permettent un retour rapide en service. La patiente est alors transférée en service de réanimation ou les suites postopératoires sont simples et permettent un retour rapide en service. Malheureusement la patiente est de nouveau admise en service de réanimation une semaine plus tard pour prise en charge dune détresse respiratoire sur une pneumopathie. Malheureusement la patiente est de nouveau admise en service de réanimation une semaine plus tard pour prise en charge dune détresse respiratoire sur une pneumopathie. Le tableau clinique évoluant rapidement vers une défaillance multi viscérale conduisant au décès de la patiente Le tableau clinique évoluant rapidement vers une défaillance multi viscérale conduisant au décès de la patiente

16 Pneumopathie

17 Il sagit donc au total dun ulcère gastrique perforé en plèvre. Il sagit donc au total dun ulcère gastrique perforé en plèvre. Ce mode de révélation est rare (2 cas dans la littérature; Pub Med). Ce mode de révélation est rare (2 cas dans la littérature; Pub Med). A côté des modes de révélations classiques pneumopéritoine et pneumomédiastin il convient de penser à cette étiologie rare, et la TDM thoracique associée à une ingestion de produit de contraste permet den faire le diagnostic. A côté des modes de révélations classiques pneumopéritoine et pneumomédiastin il convient de penser à cette étiologie rare, et la TDM thoracique associée à une ingestion de produit de contraste permet den faire le diagnostic.


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