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Effets thérapeutiques des cures thermales. Approche méta-analytique Patrice NONY, Michel CUCHERAT, Jean-Pierre BOISSEL Service de Pharmacologie Clinique,

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1 Effets thérapeutiques des cures thermales. Approche méta-analytique Patrice NONY, Michel CUCHERAT, Jean-Pierre BOISSEL Service de Pharmacologie Clinique, EA 3736 Hôpital Cardiologique, Lyon, FRANCE

2 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Plan Objectif Méthodes Résultats Commentaires Perspectives

3 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Objectif Donner une estimation quantitative de lefficacité des interventions non pharmacologiques se rapportant au thermalisme Ces estimations sont obtenues à partir dune collecte la plus exhaustive possible des « données actuelles de la science » (DAS) disponibles concernant lefficacité de ces interventions et de leurs synthèses

4 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Méthodes Recherche documentaire Présélection des articles Sélection des essais cliniques Réalisation des méta-analyses Interprétation des résultats des méta-analyses

5 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Recherche documentaire bases de données informatisées : « Medline », « Embase », « Amed » et « Sciences Direct », sans limitation de date et de langue. mots clés : –« balneology », « balneotherapy », « thalassotherapy », « hydrotherapy », « spa therapy », –et « randomized controlled trial », « controled clinical trial », « randomised », « randomized », « clinical trial » et « random ».

6 Base de données Equation de rechercheNombre de réf. PubMed# 1 = randomized controlled trial [PT] or controlled clinical trial [PT] or randomised [TIAB] or randomized [TIAB] or clinical trial [PT] or random* [TIAB] PubMedBalneology or balneotherap* or thalassotherap* or hydrotherap* or spa therapy12322 PubMed(balneology or balneotherap* or thalassotherap* or hydrotherap* or spa therapy) AND (#1)649 Embase#2= randomized AND controlled AND trial OR controlled AND clinical AND trial OR randomised OR randomized OR clinical AND trial OR random* AND ([controlled clinical trial]/lim OR [randomized controlled trial]/lim) Embase 1 Balneology or balneotherap* or hydrotherap* or (spa therapy)12237 Embase(Balneology or balneotherapy or hydrotherap* or (spa therapy)) AND #2567 Sciences Direct #3 = (randomised or randomized or (randomize AND controlled AND trial) or (randomised AND clinical AND trial) or random*) < Sciences Direct (balneology or balneotherapy or hydrotherapy or (spa therapy))139 Sciences Direct (balneology or balneotherapy or hydrotherapy or (spa therapy)) AND #314 Amed#4 = ((randomized controlled trial) or random allocation)292 AmedBalneology or balneotherapy or hydrotherapy505 Amed(Balneology or balneotherapy or hydrotherapy)) AND #47

7 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Recherche documentaire (suite) –Consultation dun catalogue spécifique « Catalogue raisonné de la documentation médicale thermale depuis 1985 » Graber-Duvernay B et Françon A. ; 2003 –Consultation de journaux spécialisés (recherche manuelle) La Presse Thermale et Climatique, Société Française dHydrologie et de Climatologie Médicales – Paris (années 2005, 2004, 2003 et 2002). Journal of American Physical Therapy Association (années 2006, 2005, 2004, 2003 et 2002).

8 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Présélection des articles Seuls les articles susceptibles de correspondre à des essais contrôlés randomisés ont été présélectionnés : –dabord sur lecture des titres des articles –puis sur la lecture des abstracts des articles. Après lecture des 983 abstracts, 162 références ont initialement été retenues et incluses dans une base de données (logiciel Reference Manager®).

9 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Recherche des méta-analyses Mots clés : « balneology », « balneotherapy », « hydrotherapy », « spa therapy », « health resort », « mineral water therapy », et « systematic review », « meta-analysis », « overview » et « meta analysis ». Bases de données : « Pubmed », « Embase », « Amed » et « Sciences Direct », « Cochrane » (The Cochrane Library, Issue 2, 2006.Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd). 119 références obtenues, 28 méta-analyses retenues. Ces références ont été utilisées pour vérifier et compléter le cas échéant notre recherche des essais randomisés.

10 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Recherche des essais en cours –Action Medical Research –Medical Research Council (UK) –NHS Trusts Clinical Trials Register –National Health Service Research and Development Health Technology Assessment Programme (HTA) –British Heart Foundation –National Health Service Research and Development Programme 'Time-Limited' National Programmes –CTSU - trials being randomised by the Clinical Trial Service Unit, Oxford –National Health Service Research and Development Regional Programmes –National Institutes of Health (NIH) - records held on NIH ClinicalTrials.gov website. –Cardiosource –National Research Register (UK) –GlaxoSmithKline –Schering Health Care Limited –Hong Kong Health Services Research Fund –Sir Jules Thorn Charitable Trust –South Australian Network for Research on Ageing –The Health Foundation –US Department of Veterans Affairs Co-operative Studies Program

11 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Critères de sélection des essais Allocation aléatoire des traitements (masquée ou non) ; Critère de jugement clinique ; Suivi des patients réalisé en double aveugle, en simple aveugle ou en ouvert ; Durées de suivi et de traitement des patients pertinentes ; Le taux de perdus de vue na pas constitué un critère de sélection a priori.

12 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Critères de jugement Les critères de jugement sont de nature exclusivement clinique. Tout critère intermédiaire non directement perceptible par le patient a été volontairement exclu. Compte tenu de la disparité des essais réalisés, et ce même au sein de chaque discipline, il a été le plus souvent impossible de trouver un critère commun pouvant être considéré pour une méta-analyse donnée. En pratique, notamment pour le critère « douleur », un critère « de synthèse » a été construit a posteriori et reconstitué empiriquement à partir des données disponibles dans chaque essai.

13 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Résultats présentés pour chaque méta-analyse Logiciel EasyMA.net Calcul dun effet commun et test dassociation Test dhomogénéité

14 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Résultats présentés pour chaque méta-analyse

15 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Résultats présentés pour chaque méta-analyse

16 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Effet standardisé ou « effect size » Par définition, leffet standardisé est la différence des moyennes standardisées sur lécart-type commun aux deux groupes :

17 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Effet standardisé ou « effect size » Différence qui existe entre la distribution des valeurs du critère de jugement dans le groupe contrôle et celle des valeurs dans le groupe expérimental. Exemple (ES=1) : le patient moyen sous traitement occupe un rang où seulement 16% des sujets ont spontanément, avant traitement, une valeur du critère de jugement supérieure.

18 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Résultats présentés pour chaque essai La grille dévaluation dérivée de celle de Boutron et al (Boutron I, Moher D, Tugwell P, Giraudeau B, Poiraudeau S, Nizard R, Ravaud P. A checklist to evaluate a report of a nonpharmacological trial (CLEAR NPT) was developed using consensus. J Clin Epidemiol Dec;58(12): ). pour les aspects positifs : –la détermination de leffet traitement par comparaison à un groupe contrôle –lallocation aléatoire des traitements –lutilisation du traitement testé de manière appropriée –lutilisation du traitement comparateur de façon optimale (dose, régime, etc.) –la durée suffisante de traitement/suivi pour lévaluation de lefficacité du traitement –lutilisation doutils de mesure validés et performants –la durée suffisante de traitement/suivi pour lévaluation de la sécurité du traitement

19 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Résultats présentés pour chaque essai pour les aspects négatifs : –linsuffisance de la description des méthodes de randomisation pour juger de l'absence de biais de sélection –le risque de biais par absence daveugle des évaluateurs du critère de jugement –le risque de biais par absence daveugle des cliniciens –le risque de biais par absence daveugle des patients –labsence de description des traitements concomitants –le risque de biais en raison d'un nombre élevé de perdus de vue

20 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Résultats présentés pour chaque essai pour les aspects négatifs (suite) : –le risque important derreur statistique en raison dune inflation du risque alpha liée à labsence de critère de jugement principal –labsence de calcul de l'effectif a priori –linsuffisance des données pour la méta-analyse –le rapport ne suivant pas les recommandations CONSORT –labsence de documentation de lobservance –linsuffisance de la description des caractéristiques démographiques –labsence de définition claire des critères de sélection (inclusion/exclusion) –la description insuffisante des événements indésirables

21 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Résultats présentés pour chaque essai Le score de Jadad (Moher D, Jadad AR, Tugwell P. Assessing the quality of randomized controlled trials. Current issues and future directions. Int J Technol Assess Health Care Spring;12(2): ). –randomisation : score à 1 si la méthode de randomisation est appropriée, sinon à 0 –double insu : score à 1 si la méthode utilisée pour le double insu est appropriée, sinon à 0 –perdus de vue ou patients exclus de lanalyse : score à 1 si le nombre correspondant et les raisons dexclusion de lanalyse sont explicités, sinon à 0 Un ou deux points supplémentaires peuvent être attribués ou enlevés selon que les items 1 et 2 ont été renseignés et jugés appropriés.

22 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Interprétation des résultats dune méta-analyse la méta-analyse est-elle fiable ? En d'autres termes, répond-elle aux règles de la méthode expérimentale (hypothèse formulée avant l'expérience) et les principaux biais potentiels ont-ils pu, pour la plupart, être minimisés, voire éliminés ? la méta-analyse conduit-elle à un effet traitement significatif sans hétérogénéité de leffet du traitement (en d'autres termes le « p » du test d'association est-il inférieur à 0.05 et le « p » du test dhomogénéité est-il supérieur à 0.1) ? existe-t-il au moins un essai « concluant » par lui-même dans la méta-analyse (on entend ici par essai concluant, un essai de bonne qualité méthodologique ayant conduit à un résultat significatif) ?

23 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Interprétation des résultats dune méta-analyse le critère de jugement utilisé est-il un critère clinique, directement perceptible par le patient ? le bénéfice apporté par le traitement (en d'autres termes l'intensité de l'effet du traitement) est-il intéressant en pratique ? le résultat apparaît-il robuste et cohérent avec ce que l'on connaît par ailleurs ? la population cible est-elle suffisamment bien définie ? le patient auquel le traitement doit être appliqué est-il comparable à la population étudiée dans la méta-analyse et si tel n'était pas le cas, l'absence d'interaction entre l'effet du traitement et les caractéristiques des patients a-t-elle été démontrée ou est-elle fort probable ?

24 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Liste des pathologies considérées Dermatologie –- Psoriasis –- Eczéma –- Ulcère de pression –- Cicatrisation –- Ulcère du décubitus Maladie du système nerveux : Maladie de Parkinson Gynécologie : salpingites Maladies cardio-vasculaires –- Artériopathie –- Accident vasculaire cérébral –- HTA –- Cardiopathies ischémiques –- Insuffisance cardiaque –- Insuffisance veineuse chronique –- Varices –- Maladie de Raynaud

25 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Liste des pathologies considérées Maladies des voies respiratoires –- BPCO –- Maladies inflammatoires des voies aériennes supérieures Douleur Rhumatologie –- Polyarthrite Rhumatoïde –- Fibromyalgie –- Arthrose –- Spondylarthrite Ankylosante –- Lombalgie –- Périarthrite –- Arthrite psoriasique –- Ostéoporose –- Ostéophytose vertébrale –- Arthrite Juvénile –- Cervicalgie Vieillissement : Qualité de vie

26 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Exemple : lombalgies Essais inclus

27 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Exemple : lombalgies Critères inclusion/exclusion

28 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Exemple : lombalgies Caractéristiques des patients inclus Caractéristiques méthodologiques des essais (plan expérimental, insu, durée suivi, hypothèse testée, N, PDV, arrêts prématurés de traitement, score de Jadad, critère principal) Description qualitative du résultat de chaque essai : concluant ou non Essais exclus

29 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Exemple : lombalgies

30 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Exemple : lombalgies

31 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Exemple : lombalgies

32 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Exemple : lombalgies

33 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Résultats globaux : validité interne (48 essais inclus) FIABILITE groupe contrôle détermination de l'effet traitement par comparaison à un groupe contrôle40(83%) randomisation allocation aléatoire des traitements48(100%) randomisation imprévisible10(21%) aveugle double aveugle satisfaisant (patients, soignant, évaluateur)8(17%) aveugle des patients2(4%) aveugle des évaluateurs29(60%) aveugle des soignants3(6%)

34 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Résultats globaux : validité interne (48 essais inclus) attrition population d'ITT satisfaisante0(0%) analyse en intention de traiter8(17%) pas de perdus de vue6(13%) remplacement des données manquantes0(0%) nombre de perdus de vue sans conséquence0(0%)

35 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Résultats globaux : validité interne (48 essais inclus) RÉALITÉ STATISTIQUE critère de jugement principal définition a priori d'un critère de jugement principal10(21%) prise en compte satisfaisante de la multiplicité des critères de jugement principaux 0(0%) Analyses intermédiaires analyses intermédiaires réalisées avec une méthode statistique satisfaisante0(0%) DÉMARCHE HYPOTHÉTICO DÉDUCTIVE calcul a priori de l'effectif8(17%) INFORMATIVITÉ rapport conforme aux recommandations CONSORT1(2%)

36 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Résultats globaux : validité interne (48 essais inclus) PERTINENCE CLINIQUE Traitement testé le traitement testé est utilisé de manière appropriée33(69%) Comparateur le traitement comparateur est approprié16(33%) l'observance a été bonne2(4%) le traitement comparateur est utilisé de façon optimale (dose, régime, etc.)13(27%) Patients description détaillée des caractéristiques démographiques40(83%) les patients ont été sélectionnés à l'aide de critère habituel pour définir la pathologie visée 30(63%) les critères de sélection (inclusion/exclusions) sont bien définis37(77%)

37 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Résultats globaux : validité interne (48 essais inclus) Critère de jugement outils de mesure validé et performant33(69%) durée de traitement/suivi suffisante pour évaluer l'efficacité du traitement25(52%) standardisation par un comité centralisé d'adjudication des événements0(0%) standardisation des mesures par un laboratoire centralisé0(0%) le critère de jugement principal est cliniquement pertinent10(21%) Balance bénéfice risque durée de traitement/suivi suffisante pour évaluer la sécurité du traitement42(88%) événements indésirables correctement rapportés30(63%)

38 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Résultats globaux : niveau de preuve HAS

39 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Résultats globaux : commentaires Les essais sont non concluants par eux-mêmes parce que : –de petite taille, –avec des patients inclus hyper-sélectionnés –et/ou non représentatifs des populations de patients standard. La randomisation est soit non décrite, soit effectuée de façon archaïque et trop souvent prématurément, avant le consentement même des patients pour participer à lessai, ce qui conduit après exclusion dun nombre élevé de patients, à des groupes dont la comparabilité est sujette à caution. En outre, la description des traitements concomitants est trop souvent succincte, voire inexistante.

40 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Résultats globaux : commentaires Les critères de jugement sont toujours multiples, sans que soient clairement définis : – un critère principal –et plusieurs critères secondaires. Aucune technique nest ensuite utilisée pour contrôler la surconsommation du risque alpha qui en résulte. Utilisation dun double-insu difficile : –les évaluateurs du ou des critères de jugement ne sont pas toujours « en aveugle ». – les cliniciens assurant les soins aux patients inclus dans les essais sont la plupart du temps « en ouvert », doù de possibles phénomènes dhétérosuggestion source de biais, et ce dautant plus que les critères de jugement utilisés sont majoritairement de nature subjective.

41 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Résultats globaux : commentaires Les essais sont de petits essais, souvent monocentriques et sans comité dorganisation ni comité de coordination spécifiques. Le suivi est généralement court mais incluant plusieurs temps de mesure des critères de jugement (et ce sans justification précise). Les événements indésirables sont loin dêtre systématiquement rapportés dans les comptes-rendus.

42 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Résultats globaux : commentaires Au plan statistique, signalons : –labsence quasi constante de calcul a priori du nombre de sujets nécessaires à inclure, donc une démarche hypothético-déductive non satisfaisante, et une possible absence/insuffisance de puissance. –Les analyses sont rarement décrites comme étant en « intention de traiter », –et il existe une multiplicité exagérée des tests statistiques réalisés sans quil soit tenu compte dune surconsommation du risque alpha. – On note parfois dans certains essais une unité statistique inappropriée avec alors le problème non résolu de la non indépendance des unités statistiques entre elles. –Lanalyse nest le plus souvent pas effectuée de façon adéquate, cest-à- dire en comparant entre elles les différences avant/après obtenues dans chaque groupe et comparées entre les groupes.

43 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Résultats globaux : commentaires Les limites nosologiques du thermalisme restent relativement floues, et nous avons considéré dans ce travail que des bains ou des exercices physiques en piscine standard nappartenaient pas à ce domaine. En général, des soins réalisés au domicile des patients ne peuvent pas non plus y être rattachés, à lexception peut-être de lutilisation de produits spécifiques (e.g. eau thermale, boue commercialisée, sels de la mer Morte) et dans des conditions protocolisées. Il est également difficile de trouver une définition précise dun traitement ou de soins standard, comte tenu de leur forte variabilité dun essai à lautre, doù une grande disparité des groupes contrôle dans une même méta-analyse.

44 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Résultats globaux : commentaires Dun essai à lautre, les méthodes/échelles de mesure dun même critère varient, rendant quasi impossible toute méta-analyse même sur un seul critère. Ceci a ainsi justifié notre choix de « reconstruire » de façon artificielle un critère commun (le plus souvent : la douleur) à partir des données disparates disponibles au sein dune même méta-analyse. Les résultats sont rarement présentés de façon complète (valeurs des écarts-types ou de la variance des différences avant/après souvent absentes), doù la difficulté de disposer des données nécessaires à la réalisation des calculs de méta-analyse.

45 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Perspectives enregistrement préalable du protocole de lessai avant sa réalisation approbation par les autorités de santé et par les spécialistes du domaine choix a priori dun seul objectif principal choix de lhypothèse testée (e.g. supériorité) choix dun plan expérimental avec comparaison incluant un groupe contrôle (e.g. essai en groupes parallèles) choix a priori dun seul critère de jugement cliniquement pertinent (cest-à-dire directement perceptible par le patient) choix dune durée de traitement / suivi suffisante

46 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Perspectives choix dune technique de mesure du critère de jugement reconnue et validée (le cas échéant par comité centralisé d'adjudication des événements) critères dinclusion et dexclusion habituellement reconnus et utilisés pour le diagnostic de la pathologie considérée utilisation dune technique de randomisation centralisée utilisation du double-aveugle concernant les patients, les médecins assurant le suivi médical, les médecins effectuant la mesure du critère de jugement, les statisticiens analysant les résultats de lessai description suffisamment précise du traitement testé pour pouvoir être reproduit dans dautres centres

47 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Perspectives évaluation dans le groupe actif du traitement testé (thermalisme) « on top », les autres traitements utilisés dans les deux groupes étant communément admis, et les deux groupes ne différant finalement que par le traitement testé calcul a priori du nombre de patients nécessaires recueil a priori des effets indésirables selon des modalités prédéfinies recueil a priori des données concernant lobservance

48 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Perspectives présentation des résultats selon les recommandations CONSORT : mise à disposition dun flow-chart précisant les patients exclus de lanalyse, présentation des caractéristiques des patients dans chaque groupe, analyse des résultats en intention de traiter et selon une méthodologie statistique appropriée et fixée a priori, présentation du nombre de patients de perdus de vue, modalités du remplacement des données manquantes sil y a lieu discussion objective des résultats (incluant leur pertinence clinique), présentation de résultats dans des sous-groupes uniquement à des fins exploratoires, discussion des validités interne et externe des résultats conclusion en accord avec les résultats effectivement observés

49 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Conclusion Au total, le développement dune véritable stratégie dévaluation de lefficacité thérapeutique du thermalisme est donc nécessaire. Celle-ci peut seffectuer : –par la réalisation dessais cliniques de bonne qualité (cf. supra) dans plusieurs thèmes jugés pertinents pour le domaine du thermalisme, –par la réalisation dune véritable méta-analyse prospective et/ ou dun méga-essai (avec stratification le cas échéant) afin de valider lefficacité du thermalisme dans son ensemble, en tant que stratégie thérapeutique à part entière.

50 Patrice NONY Pharmacologie Clinique EA 3736 Hôpital Cardiologique Lyon, FRANCE Conclusion Le choix dun programme dévaluation doit de plus nécessairement bénéficier dune validation préalable par une équipe pluridisciplinaire associant méthodologistes, spécialistes du thermalisme et spécialistes de la ou des pathologies considérées. De même devront être associées à lentièreté de ce processus, les différentes sociétés savantes impliquées dans les domaines investigués, et plus généralement les autorités de Santé compétentes en matière dévaluation thérapeutique.


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