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Thermalisme Intérêt de Santé Publique Service Médical Rendu

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Présentation au sujet: "Thermalisme Intérêt de Santé Publique Service Médical Rendu"— Transcription de la présentation:

1 Thermalisme Intérêt de Santé Publique Service Médical Rendu
Nicholas Moore INSERM U657 Université Bordeaux2

2 La question Peut-on mettre en évidence le service rendu par les cures thermales Sur le plan de la santé Sur le plan économique Pour l’individu Pour la société

3 Le standard c’est l’essai clinique

4 Un essai clinique, c’est
Une intervention définie Chez des sujets définis Mesurant des paramètres définis En suivant une méthodologie choisie pour minimiser les biais

5 L’intervention L’eau Les soins La cure

6 L’intervention La cure thermale, de la prescription au retour
Le prescripteur La station Eaux, Géographie, accueil, gastronomie… Les soins Le suivi de cure

7 Le comparateur Rien? Un traitement autre?

8 Les sujets Patients susceptibles de bénéficier d’une cure Demandée?
Imposée?

9 Des questions Que se passe-t-il si on empêche un curiste de faire sa cure? Que se passe-t-il si on fait faire une cure à quelqu’un qui n’y pensait pas?

10 Les paramètres Indicateurs de santé Indicateurs économiques

11 Service rendu: santé Études d’efficacité Essais cliniques randomisés
Preuve de concept

12 Service rendu: santé Effet sur paramètres de la maladie
Selon critères habituels validés Efficacité Qualité de vie Performances

13 Service rendu: économie
À état de santé équivalent, Un patient qui fait des cures thermales dépense-t-il plus/moins qu’un patient qui ne fait pas de cure thermale Ou Un patient qui fait des cures thermales utilise-t-il plus ou moins de ressources qu’un patient qui ne fait pas de cure thermale

14 Les ressources/coûts Couts médicaux Coûts pharmaceutiques
Consultations, hospitalisations Coûts pharmaceutiques Médicaments Matériels médicaux Coûts paramédicaux Soins infirmiers, kinésithérapie

15 Le point de vue De l’assurance maladie Du patient De la société
Ce qui est remboursé Du patient Ce qui est dépensé, y compris ce qui n’est pas remboursé La qualité de vie, la performance De la société Ce que cela coûte Y compris performance au travail, productivité, etc.

16 La méthode Typiquement Mais Essai randomisé en aveugle ou non
Entre options thérapeutiques a priori équivalentes Mais Aveugle du traitement impossible Options non équivalentes a priori

17 La randomisation des traitements n’est pas simple

18 Comment faire? Tirer au sort les patients traités par cure
Les comparer à des patients équivalents non traités par cure Cure différée Traitement autre

19 Risque de biais Non-comparabilité des populations
Patient qui demande une cure Vs patient qui ne demande rien Évaluation non indépendante du traitement Pas d’insu

20 Quelques propositions
Des solutions? Quelques propositions

21 Essai randomisé Randomisation masquée Randomisation au choix
Le patient ignore qu’il est randomisé Problèmes éthiques? Randomisation au choix Schémas de Zelen Rando puis choix

22 Mais La conception d’un essai clinique impose la connaissance de l’effet présumé (attendu) pour pouvoir calculer le nombre de sujets à inclure

23 Le problème? Établir la taille d’effet de l’intervention Sur la santé
Sur l’économie

24 Une solution? Établir les déterminants du coût de la pathologie dans la population générale Age du patient, profession, etc Gravité, ancienneté de la maladie Age, habitudes du prescripteur Localisation géographique Epoque de l’année…

25 Une solution? Établir les déterminants du coût de la pathologie dans une population de malades Calculer l’impact de la cure thermale sur ces coûts en fonction des déterminants

26 Modélisation Élaborer le modèle permettant de prédire pour chaque patient le cout théorique annuel/mensuel… L’effet/évolution Chez des patients non curistes

27 Validation Obtenir les mêmes renseignements chez des curistes
Avant-après cure Calculer le coût théorique selon la modélisation précédente Comparer au coût réel observé En fonction du nombre de cures Du délai depuis la cure

28 Éviter les biais de sélection
Choisir au hasard les médecins « curistes » et « non curistes » Vérifier les caractéristiques des uns et des autres Démographiques (age, localisation…) Professionelles (date de thèse, fac, formation…) De prescription (sécu) Etc…

29 Les sujets Obtenir des uns et des autres les données de diagnostic/gravité des patients Tous? Tirés au sort? Avec registre des patients non sélectionnés pour la représentativité

30 Les données Données de soins Issues de l’assurance maladie
En cours de négociation Par interrogatoire Du patient Du médecin Exhaustivité? Comparaison des sources Ressources payées non consommées

31 Eviter le biais de recueil
Etude observationelle pure Pas de notion de comparaison directe Les médecins et les patients sont en aveugle des objectifs réels de l’étude « Etude des déterminants du coût de traitement des patients atteints de… »

32 En pratique Etudes pilotes
Comparaison des médecins prescripteurs/non prescripteurs de cures

33 En pratique Etudes pilotes
Comparaison des caractéristiques patients curistes/non curistes

34 En pratique Etudes pilotes Test des questionnaires/accès Sécu
Construction des modèles, Performance des modèles Sensibilité des modèles

35 En pratique Etudes pilotes Comparaison des coûts/effets
Pour estimer la taille d’effet et sa variance Pour pouvoir déterminer le nombre réel de sujets nécessaires Quelle que soit la méthodologie ultérieure

36 En pratique Mise au point méthodologique
Organisation d’ateliers méthodologiques pour développer un consensus sur les méthodes appropriées Pour faire des recommandations sur leS typeS d’étudeS à proposer.


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