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Thermalisme Intérêt de Santé Publique Service Médical Rendu Nicholas Moore INSERM U657 Université Bordeaux2.

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1 Thermalisme Intérêt de Santé Publique Service Médical Rendu Nicholas Moore INSERM U657 Université Bordeaux2

2 La question Peut-on mettre en évidence le service rendu par les cures thermales –Sur le plan de la santé –Sur le plan économique Pour lindividu Pour la société

3 Le standard cest lessai clinique

4 Un essai clinique, cest Une intervention définie Chez des sujets définis Mesurant des paramètres définis En suivant une méthodologie choisie pour minimiser les biais

5 Lintervention Leau Les soins La cure

6 Lintervention La cure thermale, de la prescription au retour –Le prescripteur –La station Eaux, Géographie, accueil, gastronomie… –Les soins –Le suivi de cure

7 Le comparateur Rien? Un traitement autre?

8 Les sujets Patients susceptibles de bénéficier dune cure –Demandée? –Imposée?

9 Des questions Que se passe-t-il si on empêche un curiste de faire sa cure? Que se passe-t-il si on fait faire une cure à quelquun qui ny pensait pas?

10 Les paramètres Indicateurs de santé Indicateurs économiques

11 Service rendu: santé Études defficacité –Essais cliniques randomisés –Preuve de concept

12 Service rendu: santé Effet sur paramètres de la maladie –Selon critères habituels validés Efficacité Qualité de vie Performances

13 Service rendu: économie À état de santé équivalent, –Un patient qui fait des cures thermales dépense-t-il plus/moins quun patient qui ne fait pas de cure thermale –Ou –Un patient qui fait des cures thermales utilise-t-il plus ou moins de ressources quun patient qui ne fait pas de cure thermale

14 Les ressources/coûts Couts médicaux –Consultations, hospitalisations Coûts pharmaceutiques –Médicaments –Matériels médicaux Coûts paramédicaux –Soins infirmiers, kinésithérapie

15 Le point de vue De lassurance maladie –Ce qui est remboursé Du patient –Ce qui est dépensé, y compris ce qui nest pas remboursé –La qualité de vie, la performance De la société –Ce que cela coûte Y compris performance au travail, productivité, etc.

16 La méthode Typiquement –Essai randomisé en aveugle ou non –Entre options thérapeutiques a priori équivalentes Mais –Aveugle du traitement impossible –Options non équivalentes a priori

17 La randomisation des traitements nest pas simple

18 Comment faire? Tirer au sort les patients traités par cure Les comparer à des patients équivalents non traités par cure –Cure différée –Traitement autre

19 Risque de biais Non-comparabilité des populations –Patient qui demande une cure –Vs patient qui ne demande rien Évaluation non indépendante du traitement –Pas dinsu

20 Des solutions? Quelques propositions

21 Essai randomisé Randomisation masquée –Le patient ignore quil est randomisé Problèmes éthiques? Randomisation au choix –Schémas de Zelen –Rando puis choix

22 Mais La conception dun essai clinique impose la connaissance de leffet présumé (attendu) pour pouvoir calculer le nombre de sujets à inclure

23 Le problème? Établir la taille deffet de lintervention –Sur la santé –Sur léconomie

24 Une solution? Établir les déterminants du coût de la pathologie dans la population générale –Age du patient, profession, etc –Gravité, ancienneté de la maladie –Age, habitudes du prescripteur –Localisation géographique –Epoque de lannée…

25 Une solution? Établir les déterminants du coût de la pathologie dans une population de malades Calculer limpact de la cure thermale sur ces coûts en fonction des déterminants

26 Modélisation Élaborer le modèle permettant de prédire pour chaque patient –le cout théorique annuel/mensuel… –Leffet/évolution Chez des patients non curistes

27 Validation Obtenir les mêmes renseignements chez des curistes –Avant-après cure Calculer le coût théorique selon la modélisation précédente Comparer au coût réel observé –En fonction du nombre de cures –Du délai depuis la cure

28 Éviter les biais de sélection Choisir au hasard les médecins « curistes » et « non curistes » Vérifier les caractéristiques des uns et des autres –Démographiques (age, localisation…) –Professionelles (date de thèse, fac, formation…) –De prescription (sécu) –Etc…

29 Les sujets Obtenir des uns et des autres les données de diagnostic/gravité des patients –Tous? –Tirés au sort? Avec registre des patients non sélectionnés pour la représentativité

30 Les données Données de soins –Issues de lassurance maladie En cours de négociation –Par interrogatoire Du patient Du médecin –Exhaustivité? –Comparaison des sources Ressources payées non consommées

31 Eviter le biais de recueil Etude observationelle pure –Pas de notion de comparaison directe –Les médecins et les patients sont en aveugle des objectifs réels de létude –« Etude des déterminants du coût de traitement des patients atteints de… »

32 En pratique Etudes pilotes –Comparaison des médecins prescripteurs/non prescripteurs de cures

33 En pratique Etudes pilotes –Comparaison des caractéristiques patients curistes/non curistes

34 En pratique Etudes pilotes –Test des questionnaires/accès Sécu –Construction des modèles, Performance des modèles Sensibilité des modèles

35 En pratique Etudes pilotes –Comparaison des coûts/effets –Pour estimer la taille deffet et sa variance –Pour pouvoir déterminer le nombre réel de sujets nécessaires Quelle que soit la méthodologie ultérieure

36 En pratique Mise au point méthodologique –Organisation dateliers méthodologiques pour développer un consensus sur les méthodes appropriées –Pour faire des recommandations sur leS typeS détudeS à proposer.


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