La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Management La décision collective et ses pièges Christian Morel XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Management La décision collective et ses pièges Christian Morel XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008."— Transcription de la présentation:

1 Management La décision collective et ses pièges Christian Morel XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

2 PLAN Les pièges cognitifs Les pièges collectifs La perte de sens 2 XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

3 1 E PARTIE : LES PIEGES COGNITIFS 1. Les erreurs de représentation 2. Les a priori 3. Les erreurs sur les probabilités 4. Le biais de la chose saillante 5. Le biais de limitation 6. La difficulté de raisonner sur 2 variables simultanément 3

4 1 E PARTIE : LES PIEGES COGNITIFS Caractère très rudimentaire Y compris dans des environnements scientifiques 4

5 1. LES ERREURS DE REPRÉSENTATION On réinterprète la réalité en considérant que tout est normal (ex de lerreur de réacteur) Refus quasi-inconscient de voir lévidence (ex des ingénieurs des joints des boosters de Challenger, voir diapo) Lerreur est considérée comme impossible (ex de la banque Barings : le management a considéré quil était exclu quun directeur soit un escroc) Difficulté den sortir. Expliquent la persévérance 1 E PARTIE : LES PIEGES COGNITIFS 5

6 Floride sujet à des vagues de froid intense Lors dun essai : températures très basses Les joints ont mal fonctionné (voir schéma) Les ingénieurs ont dit : une vague de froid en Floride pas possible, donc cela ne se reproduira pas Ont continué à concevoir des joints ne fonctionnant pas à basses températures. 6

7 7

8 2. LES A PRIORI 1 E PARTIE : LES PIEGES COGNITIFS Lidée fausse sur les hivers en Floride chez des ingénieurs de Challenger Floride sujet à des vagues de froid intense Les ingénieurs ont raisonné comme lhomme de la rue : Floride = hivers doux 8

9 3. LES ERREURS SUR LES PROBABILITÉS 1 E PARTIE : LES PIEGES COGNITIFS 9

10 Idée fausse des responsables de la NASA sur le taux déchec dune fusée Probabilité déchec = 1 pour 100 Croyance = 1 pour ou 1 pour Exactement même illusion en chirurgie orthopédique Probabilité derreur = 1 pour 100 Croyance des jeunes chirurgiens = jamais derreur 10

11 Non prise en compte de lincertitude due aux faibles tailles déchantillon Ex : Entreprise X haute technologie importance illégitime donnée à une enquête dopinion fondée sur des échantillons de petite taille 11

12 4. LE BIAIS DE LA CHOSE SAILLANTE On attribue une importance injustifiée à ce quon voit en premier ou ce à quoi on pense dabord. Erreur beaucoup plus fréquente quon pourrait le penser 1 E PARTIE : LES PIEGES COGNITIFS 12

13 13

14 5. LE BIAIS DE LIMITATION On reproduit dans la solution une situation précédente, bien que cela ne soit pas justifié. 1 E PARTIE : LES PIEGES COGNITIFS 14

15 15

16 6. LA DIFFICULTE DE RAISONNER SUR 2 VARIABLES EN MÊME TEMPS 1 E PARTIE : LES PIEGES COGNITIFS 16 Ex du crash de Portland Ex dune réunion sur la négociation et linformation daccompagnement dune fermeture dusine

17 crash

18 1. Les échecs de la communication silencieuse 2. La non-expression des problèmes 3. Les pièges interactifs 4. Létanchéité des erreurs 2 E PARTIE : LES PIEGES COLLECTIFS 18

19 1. Les échecs de la communication silencieuse La communication silencieuse est un moyen de coordination très efficace - Ex du couple qui se perd dans un grand magasin Cest aussi une source fréquente dabsurde - Ex du couple qui se perd dans un grand magasin - Ex des collisions de navire sur des routes de non collision 2 E PARTIE : LES PIEGES COLLECTIFS 19

20 Dans Le Grand Atlas de la MerDans Perrow Normal Accidents Collisions de navires sur des routes de non collisions 20

21 Les échecs de la communication silencieuse expliquent Le paradoxe du spectateur Le paradoxe des gardiens du prisonnier 21

22 Groupe de 20 personnes 16 pensent A 4 pensent B Chaque partisan de B pense quil est le seul à penser B Chaque partisan de B se tait Le groupe en déduit quil y a unanimité en faveur de A Exemple déchec de la communication silencieuse : lunanimité apparente 22

23 2. La non expression des problèmes Exemple de la promenade à Abilene Exemple de la panne de carburant de lavion dAvianca le 25 janvier 1990 devant laéroport de New-York Exemple de la téléconférence la veille du lancement de la navette Challenger Exemple des réunions autour de Kennedy pour préparer lexpédition de la Baie des Cochons à Cuba Exemple du comité de direction de Coca Cola pour décider dune nouvelle formule 2 E PARTIE : LES PIEGES COLLECTIFS 23

24 La promenade à Abilene Dans un ranch, au Texas, un dimanche, par une chaleur étouffante. Un couple de retraités, leur fils et leur belle fille jouent à un jeu de société sur la terrasse du ranch au frais, avec des boissons désaltérante. Ils prennent ensemble la décision de se rendre à Abilene.

25 Ils parcourent 80 km dans une vieille Buick sans air conditionné, dans la chaleur et le vent de sable.

26 Ils visitent Abilene sans intérêt. Il ny a pas de bons restaurants et le déjeuner est très décevant.

27 Ils font le chemin du retour dans les mêmes conditions inconfortables.

28 De retour chez eux, les quatre membres de la famille saffalent fatigués et maussades dans les fauteuils du salon Ils finissent par se rendre compte quaucun des quatre navaient envie de faire cette promenade

29 Les raisons du silence Groupthink (Irving Janis) Les normes de communication dans les organisations - Le style bureaucratique (froid et retenu) - Le style professionnel (pilotes) Les limites des méthodes de travail en groupe - Labondance des post-it et les regroupements peuvent masquer un problème Ne pas surestimer la pression hiérarchique 29

30 3. Les pièges interactifs Lagrégation de petites décisions médiocres provoque, par un processus exponentiel, un résultat absurde 2 E PARTIE : LES PIEGES COLLECTIFS 30

31 Exemple de piège interactif : la décision de lancer Challenger 31

32 Lordre est donné de lancer la navette Les ingénieurs constatent le mauvais fonctionnement des joints lors dune vague de froid Mais ils pensent que les hivers en Floride sont toujours doux Le jour du lancement ces ingénieurs sont inquiets car il fait très froid et se souviennent du problème Les directeurs de la NASA demandent aux ingénieurs de prouver leur inquiétude par des données Les directeurs de la NASA répondent quil ne peuvent pas arrêter le lancement à cause dune inquiétude qui nest pas étayée par des données Les directeurs de la NASA de plus sont très confiants car ils se trompent complètement sur la probabilité déchec des fusées Donc ils nétudient pas le fonctionnement des joints quand il fait très froid et donc nont pas de données Mais comme ces ingénieurs nont pas étudié le fonctionnement des joints quand il fait très froid, ils nont pas ces données 32

33 33 Témoignage du Professeur Laurent Sedel, chirurgien orthopédique Ouverture épaule gauche pour la suture dun tendon de lépaule droite 1. Erreur de côté dans la signalétique de la radio. 2. Patient rasé et coloré à juste titre du côté droit. 3. Au vu de la radio, la panseuse corrige à tort : patient rasé et coloré du côté gauche. 4. Au moment de linstallation du patient sur la table, le chirurgien est appelé en urgence dans un autre bloc pour une intervention fatigante physiquement. 5. En labsence du chirurgien, un interne ne vérifie pas et installe le patient du côté gauche. 6. Le chirurgien, éprouvé par son intervention en urgence, ouvre lépaule gauche.

34 Exemple de piège interactif : le paradoxe du débat producteur de conformisme Réunion 60% en faveur de la position A 40% en faveur de la position B La réunion va renforcer lopinion majoritaire Solution : organiser la réunion comme un procès = donner à B des ressources et du temps 34

35 4. Létanchéité des erreurs Les erreurs sont très résistantes aux corrections venant de lextérieur Limpossible avocat du diable Le candide nose pas (exemple de lerreur de réacteur). Lexpert officieux nest pas reconnu. Lexpert extérieur à la direction ne se sent pas autorisé. La difficile traduction Il est difficile dexpliquer une erreur car il faut la traduire dans la rationalité de lautre Ex de la navette Challenger : lavis des ingénieurs était intuitif, donc illégitime 2 E PARTIE : LES PIEGES COLLECTIFS 35

36 3 E PARTIE : LA PERTE DE SENS 36

37 3 E PARTIE : LA PERTE DE SENS 37

38 Croyance quun objectif est demblée précis Disponibilité insuffisante des responsables au niveau stratégique Démultiplication par simple reproduction Objectifs contradictoires Etape 1 de la perte de sens 38

39 La société valorise le fait dêtre actif Réticence à admettre que des situations soient provisoirement sans solutions Il est plus facile de produire des solutions que de réfléchir à ce quon veut Management axé sur les processus Etape 2 de la perte de sens 39

40 Contrôle déléments secondaires par rapport à lobjectif (ex : évaluation des formations) Contrôle de lexistence dune action et non du contenu lui- même de laction Ex : classement des hôpitaux en fonction de la consommation de composés hydro-alcooliques et non du nombre dopérés infectés Etape 3 de la perte de sens 40

41 Rattachement de laction à un objectif fourre-tout (le changement par ex.) Rattachement de laction à un objectif intouchable (responsabilisation, qualité, …) Etape 4 de la perte de sens 41

42 CONCLUSION 42

43 Les pièges cognitifs Les pièges collectifs La perte de sens quon nest jamais à labri dune erreur absurde sont des mécanismes tellement puissants 43

44 Les anticorps des erreurs Sources dinformation sur la fiabilité : les Organisations Hautement Fiables (HRO) Programme SUBSAFE des sous-marins de lUS Navy Naval Nuclear Propulsion safety programs (127 millions de miles parcourus par des navires nucléaires sans accident de réacteur) Létude de cas des porte-avions nucléaires USS Carl Vinson et USS Enterprise (1 mauvais réglage du système darrêt sur ) Une unité pédiatrique de soins intensifs Etc. 44

45 Les anticorps des erreurs 1. La connaissance Les formations CRM (crew resources management) dans laviation civile La formation en équipe sur le terrain en permanence « The ship appears to us as one gigantic school » Les retours dexpérience sur les erreurs Formation intensive sur les naufrages des sous-marins Thresher et Scorpion Limage totale 45

46 Les anticorps des décisions absurdes 2. Linteraction permanente et généralisée Le dialogue permanent dans tous les sens, partout Une structure fluide (ex des accidents répétés dans la compagnie Korean Airlines : le copilote trop silencieux) Un équipe soudée, qui se connaît 46

47 Les anticorps des décisions absurdes 3. Lerreur est considérée comme un moyen de progresser Ex : politique de non-punition dAir France Déclaration du DG en 2001 : « Pour favoriser ce retour dexpérience, je mengage à ce que Air France nentame pas de procédure à lencontre dun agent qui aura spontanément et sans délai révélé un manquement aux règles de sécurité dans lequel il est impliqué et dont Air France naurait pas eu connaissance autrement. » 47

48 Les anticorps des décisions absurdes 4. Une certaine redondance (contrôles croisées, polyvalence, …) A contrario, les structures suivantes sont des sources de fragilité organisationnelle : Loutsourcing (cest aux interfaces que les organisations sont les plus fragiles) La mutualisation excessive des supports (qui rompt léquipe : cf brancardiers ou stérilisation centralisés dans hôpitaux) Le downsizing (risque de perte du capital de connaissances : départ des anciens, réduction de la formation) Les unités laissées séparées ( ex des centres de la NASA qui se comportent comme des unités rivales)

49 Les anticorps des décisions absurdes 5. La solution ne réside pas dans la multiplication des règles et procédures Ex du transport aérien

50 Les anticorps des erreurs Ex : la redondance La double surveillance = problème La surveillance unique complétée par une vigilance au second plan = OK Ex : le débat Le débat renforce lopinion majoritaire Le débat avec une place importante accordée à lopinion minoritaire = OK Cela implique une gestion fine 50

51 Sous-marins Porte-avions Justice Aviation civileConstruction automobile PresseArbitrage foot Fiabilité des organisations NASA 80-90s Certaines banques Santé selon quelles considèrent ou non lerreur comme opportunité de progrès Document de travail nécessitant dêtre approfondi et qui nengage que son auteur * * 51

52 FIN DE LA PRESENTATION 52


Télécharger ppt "Management La décision collective et ses pièges Christian Morel XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008."

Présentations similaires


Annonces Google