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Comment optimiser le traitement des patients naïfs Najet Bel Hadj CHU Mongi Slim - La Marsa- Tunis P ARIS H EPATITIS C ONFERENCE th 5.

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1 Comment optimiser le traitement des patients naïfs Najet Bel Hadj CHU Mongi Slim - La Marsa- Tunis P ARIS H EPATITIS C ONFERENCE th 5

2 Objectifs Connaître les facteurs prédictifs de bonne réponse Connaître les facteurs prédictifs de mauvaise réponse Savoir adapter la durée du traitement et réaliser « le traitement sur mesure » Améliorer la qualité de lobservance par un accompagnement personnalisé

3 Mme M. Radhia Âge : 41 ans Antécédents : Diabète de type 2 sous ADO Consulte en Février 2008 pour des anti HCV + de découverte fortuite

4 Examen Foie et rate de taille normale Pas de signes dinsuffisance hépatocellulaire Pas de signes de cholestase IMC = 27,2 Kg /m 2 ( 1,67m - 76 Kg) TA = 12/8

5 Biologie ALAT = 1 N Glycémie = 1,32 g/l ASAT = 1N Cholestérol= 4,9mmol/l TG = 1,87 mmol/l GGT = 3N Phosphat alc = 1N Albumine = 38,4g/l Bil = 11 µmol/l TP = 78 % Hb = 12,3g GB = 4672 Plq=

6 ARN VHC = UI/ml 6,90 Log UI/ml Génotype 3 Echo = Stéatose hépatique Fibroscopie digestive normale

7 Quelle attitude? Vous prescrivez un traitement Vous prescrivez un fibrotest Vous prescrivez une PBF

8 Réponse Prescription dune PBF car: Comorbidités - Diabète - Surpoids - Hypertri-glycéridémie

9 Evaluation des lésions hépatiques Ponction biopsie du foie? Tests non invasifs de la fibrose? - Ne permettent pas le diagnostic de la maladie hépatique - interprétation en fonction du contexte clinique Non validés si comorbidités informations claires sur la sévérité des lésions hépatiques (Cirrhose ++) Recherche de lésions de stéatose ou de stéatohépatite non alcoolique Examen de choix si comorbidités Discordance minime - 33% de discordance pour le stade de fibrose, et 24% pour le grade dactivité

10 PBF - Lésions A1F4 ( Métavir) - Stéatose macrovacuolaire - Absence de lésions de stéatohépatite

11 Au terme de ce bilan, vous décidez de: - conseiller à la malade de perdre du poids, de suivre un traitement hypolipémiant et de revenir vous voir après 3mois - prescrire une bithérapie pégylée

12 Décision -pratiquer un bilan préthérapeutique -Devant la sévérité des lésions et le taux élevé de la virémie : Traiter de façon optimisée

13 Loptimisation du traitement Traiter au bon moment Traiter aux bonnes doses Traiter aux bonnes durées Améliorer ladhésion Surveiller Gérer les effets indésirables Traitement sur mesure

14 Bilan préthérapeutique Pas de contrindications au traitement Traitement

15 Bithérapie pégylée Activité physique Régime alimentaire Consultation dendocrinologie pour le diabète et lhypertriglycéridémie.

16 93 86 AASLD 2010 Une majorité de patients de Génotype 2,3 « guérissables » avec la bithérapie PROPHESYS : PEG-IFNα-2a + RBV % de patients ayant une réponse précoce G1G4G2G3 % RVR/RVPc /32 31/27 75/11 65/18 N=5955

17 Facteurs prédictifs de bonne réponse Génotype viral La charge virale initiale Le degré de fibrose Lexistence dune insulinorésistance La cinétique de décroissance de la charge virale au cours du traitement

18 Facteurs prédictifs de bonne réponse Âge relativement jeune Sexe feminin Génotype 3

19 Facteurs prédictifs de mauvaise réponse Diabète de type 2 Fibrose sévère F4 Virémie élevée Surpoids: BMI : 27,2 Transaminases normales

20 Traitement par bithérapie pégylée J0 ARN viral 6,90 Log UI/m S4 ARN viral 3, 2 log S12 ARN viral 142 UI/ml

21 Bilan S12 Hb: 11,7 g/dl GB: 3488 elts/mm3 Plq: elts/mm3 TSH : 0, 97 uUI/ml Perte de 3 kg Bonne observance du traitement

22 Impact de linsulino-résistance et du diabète sur la réponse soutenue Impact de la RVR sur la réponse impact de la fibrose sévère sur la réponse

23 Impact de linsulinorésistance

24 Hépatite C = Maladie métabolique Le VHC induit: – Une stéatose – Altère le métabolisme glucidique et induit un diabète de type 2 ( non insulunodépendant) – Prévalence du diabète : 20 – 50% – Fréquence plus élevée en cas de cirrhose – Etude américaine : Risque X 12

25 Insulinorésistance mauvaise réponse au traitement Etude Espagnole: – Homa = facteur prédictif indépendant de réponse au traitement Homa 4 SVR 60% 40% 20%

26 Impact de la RVR

27 Randomisation entre 16 ou 24 semaines de traitement R Schéma de létude ACCELERATE Shiffman, NEJM 2007 N = G 2/3 Semaines IFN-Peg alfa-2a (180 g/semaine) plus RBV (800 mg/jour) Suivi IFN-Peg alfa-2a (180 g/semaine) plus RBV (800 mg/jour) Suivi R

28 Impact de la RVR sur la Réponse soutenue dans létude ACCELERATE RVR = ARN du VHC < 50 UI/ml 79 % 85 % 26 % 45 % SVR (%) RVR Pas de RVR Shiffman M, et al. N Engl J Med 2007; 357: 124 n = 489n = 220n = 247n = sem 24 sem

29 Impact de la fibrose sévère

30 Fibrose sévère et réponse au traitement chez les patients de génotype 3 Probabilité moindre – RVR – SVR Risque de rechute++ S. Zeuzem Journal of Viral Hepattis, 2009, 16,

31 RVS en fonction de lexistence dune cirrhose chez les malades qui nont pas de RVR 32,2 % 51,7 % 14,9 % 27,8 % n = 174n = 146n = 72n =74 16 semaines 24 semaines Non-RVR ; ITT population Non Oui RVS (%) Shiffman M, et al. AASLD 2007

32 S24 Virémie indétectable Hb : 11g/dl GB : Plq : Perte de 1kg TSH : 0,88

33 Arrêter le traitement Continuer le traitement pendant 3 mois Continuer le traitement pendant 6 mois Continuer le traitement pendant 12 mois

34 RVS Rechute PegIFN alfa 2a RBV semaine s PegIFN alfa 2a RBV semaines PegIFN alfa 2a RBV semaines PegIFN alfa 2a RBV semaines 4% Fried MW et al. N Engl J Med. 2002;347: Hadziyannis SJ et al. Ann Inte2004;140: % *ARN-VHC > 50 IU/mL à S4 67% 26% 65% 24% 67% 76% Génotypes 2 ou 3, Faut il traiter plus longtemps en absence de réponse virologique rapide

35 PEG-IFN + RBV 24 semaines 48 semaines Charge virale S4 (RVR+)(RVR-) Algorithme de traitement Génotypes 2 ou 3

36 – Fibrose F4 – Diabète – Absence de RVR (S4) et de RVP(S12) – Absence deffets secondaires gênants – Bonne observance Traitement pendant encore 12 mois

37 Surveillance régulière et mensuelle 9 mois virémie indétectable 12 mois – virémie indétectable – Hb : 10, 4 – Palpitations - Fatigue – Insomnie – Perte de 4 kg

38 TSH éffondré à 0, 10 LT4 augmentée Hyperthyroidie C. endocrino ( Levothyrox) 18 mois Virémie indetectable Hb: 9, 8

39 1mois après larrêt du traitement Virémie indétectable Patiente en SVR (1an après)

40 Conclusions Lobtention dune virémie indétectable est possible chez la plupart des malades de génotype 3 leur permettant une guérison par la bithérapie pégylée La durée du traitement doit être adaptée au degré de fibrose, au délai de disparition de lARN viral et à la qualité de lobservance Les effets secondaires particulièrement hématologiques aux doses conventionnelles pour les génotypes 2 et 3 sont peu fréquents


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