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Faut il maintenir lobligation de la vaccination par le BCG pour tous les enfants ? Dr Jean Sarlangue Département de Pédiatrie CHU Bordeaux.

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1 Faut il maintenir lobligation de la vaccination par le BCG pour tous les enfants ? Dr Jean Sarlangue Département de Pédiatrie CHU Bordeaux

2 Faut il maintenir lobligation de la vaccination par le BCG pour tous les enfants ? NON au vu des données épidémiologiques -incidence au dessous du seuil de lUICTMR pourquoi lexception française ? -identification population à haut risque - pas defficacité du BCG vis-à-vis de la circulation du BK (vaccin égoïste)

3 Faut il maintenir lobligation de la vaccination par le BCG pour tous les enfants ? NON au vu des données « techniques » - confusion des discours sur le vaccin, son efficacité, ses « complications »,la législation … - confusion des pratiques erreurs et difficultés dadministration sous notifiées gestion des effets indésirables - possibilités limitées dapprentissage de lID

4 Faut il maintenir lobligation de la vaccination par le BCG pour tous les enfants ? NON au vu des données psycho/sociologiques -discrédit sur ce vaccin -grande hétérogénéité de la couverture vaccinale, non corrélée à lexposition au risque -ambiguïté des « contre indications » -position très difficile des structures daccueil

5 Faut il maintenir lobligation de la vaccination par le BCG pour tous les enfants ? NON, MAIS il ny a pas de population « protégée » de la tuberculose, sauf par le BCG ( à 80%) ou la chimio prophylaxie - 25 % cas surviennent chez des sujets « standard » - la baisse de la couverture vaccinale a un retentissement sur les populations « à risque » mais aussi sur les autres !

6 expérience Suède : - passage à stratégie ciblée en 1975 : incidence globale I passe de 1 à 8 pour les < 5 ans, de 0,8 à 3,9 pour les « indigènes » et de 2,6 à 39,5 pour les enfants nés de parents étrangers en fait couverture de cette population tombée à < 30% - réactivation ciblage en 1981 CV 76% dans cette population diminution I à 5,4 ( 4,1 / 15,5 ) - poursuite amélioration ciblage CV 88% incidence 2,7 ( 1,3 / 14,5) Romanus,, Tubercle and lung disease,1992,73,150-61

7 expérience Suède : épidémie dans une crèche en jardinière denfants arrivée en Suède en 1993, IDR – contage avec cas en 2002 mais non incluse dans lenquête tuberculose pulmonaire en enfants < 6ans ( 4 vaccinés BCG ) : 1 miliaire 1° cercle (classe):13 contaminés /17 dont 10 avec an. radio 2°cercle (autres classes) 19 / 37 dont 7 3° cercle (intermittents) 0 puis 2 / 81 Bennet, abs 178, ESPID 2006

8 Lutte contre la tuberculose Dépistage et traitement des cas, en priorité des cas contagieux (DOTS) 182/211 pays lappliquent en 2003 Chimio prophylaxie des infections BCG

9 Faut il maintenir lobligation de la vaccination par le BCG pour tous les enfants ? NON, MAIS le BCG a une efficacité certaine sur les formes graves (méningite, miliaire) de tuberculose de lenfant -les enfants à risque élevé doivent être vaccinés le plus tôt possible ( recommandation ancienne toujours dactualité…)

10 Faut il maintenir lobligation de la vaccination par le BCG pour tous les enfants ? NON, MAIS la tuberculose de lenfant témoigne de léchec du dépistage et du traitement dune tuberculose de ladulte -les investigations autour dun cas doivent être coordonnées - la protection par le BCG doit être faite en amont

11 la stratégie de vaccination ciblée Fortement recommandée selon critères du CTV : caractéristiques individuelles et familiales dorigine géographique et dhistoire médicale meilleur rapport bénéfice risque, si CV > 95% + 3 méningites, - 10 BCG ites généralisées meilleure faisabilité du fait des difficultés de la voie ID : un seuil minimum de gestes /semaine est indispensable pour lacquisition et le maintien de performances techniques satisfaisantes ; un nombre restreint de personnes peuvent rentrer dans ce critère

12 la stratégie de vaccination ciblée acceptabilité sociale satisfaisante si on raisonne en terme de choix positif médical : principe de protection dans cette population où lenfant est essentiellement « victime » objectif légitime, juste proportionnalité (gradient de risque) situation non unique en médecine : vaccination prioritaire selon ethnie en NZ pour méningocoque, dépistage ciblé drépanocytose en F pour la prévention de certaines infections graves par des vaccins spécifiques …

13 la stratégie de vaccination ciblée mise en place (propositions) passage obligé : la Maternité articulation avec Plan Périnatalité ? consultation /entretien 4° mois évaluation médico - psycho - sociale repérage,information, dépistage ? acteurs : sages-femmes, obstétriciens structures publiques,privées, PMI

14 la stratégie de vaccination ciblée mise en place (propositions) avant la sortie de la Maternité repérage, information, vaccination immédiate ou programmée acteurs : sages-femmes, pédiatres de Maternité structures publiques, privées (liaison PMI) visite post- natale pour la mère ou consultation pédiatrique 1°mois vaccination acteurs:sages-femmes, pédiatres,m. généralistes,PMI

15 la stratégie de vaccination ciblée vaccination nourrissons à faible risque information, proposition vaccin à 6 mois : meilleure tolérance et créneau dans le calendrier mais contention plus difficile et IDR à la tuberculine préalable … dans tous les cas,information des parents et formation des vaccinateurs

16 Les vaccinateurs apprentissage pratique: « agir localement » effet favorable de lexpérience sur lincidence des complications locorégionales -Af Sud : 9700 nouveau nés, « transition réussie » ? EI 3,8%, 3%, 2,2% en 1997, 98 et 99 Jeena, Bull WHO : Irlande : nourrissons/an ; transition en 2002 EI accrus ++ jusquen 2004 décroissance (de la notification) des EI depuis 2005 Orwa, abs 396, ESPID 2005 Drug Safety Newsletter,Irish Medicines Board, 2006,21

17 Les vaccinateurs liste des médicaments ……autorisés aux Sages -Femmes pour leur usage professionnel ou leur prescription auprès des nouveau-nés : vaccin et immunoglobulines anti-hépatite B BCG Arrêté 12 Octobre 2005 valorisation de la prévention et donc de lacte vaccinal

18 Choix individuel de la vaccination Effets indésirables Recommandation Repérer: protection avec risque de stigmatisation? Ne pas repérer: exclusion/ inégalité daccès au système de soin Bénéfice individuel


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