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Comment optimiser la titration des béta bloquants en présence de comorbidités P. Jourdain Unité Thérapeutique dInsuffisance Cardiaque, CH R Dubos, 95300.

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2 Comment optimiser la titration des béta bloquants en présence de comorbidités P. Jourdain Unité Thérapeutique dInsuffisance Cardiaque, CH R Dubos, Pontoise. CH R Dubos, CNCHG 2007

3 Eivdence based medicine et médecine au quotidien La prise en charge thérapeutique de linsuffisance cardiaque chronique est bien connue.La prise en charge thérapeutique de linsuffisance cardiaque chronique est bien connue. Elle repose sur une multitude détudes randomisées.Elle repose sur une multitude détudes randomisées. Pour autant elles nincluent pas les patients « habituels ».Pour autant elles nincluent pas les patients « habituels ».

4 All Cause Mortality or CV Hospital Admission (Primary Outcome) Hazard Ratio 0.86 [0.74;0.99] p-value = 0.039¹ ¹ adjusted by sex, age and baseline LVEF; unadjusted HR= 0.85 [0.74; 0.99] p-value= No. of events: Nebivolol 332 (31.1%); Placebo 375 (35.3%) Mean Follow up 21 months RR = -14% (S)

5 Les béta bloquants sont efficaces dans le traitement de linsuffisance cardiaque chronique

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7 Un patient ne se résume pas à un cœur…

8 Il faut identifier les comorbidités avant que les problèmes ne surviennent…

9 Les co morbidités sont la règle

10 Le fort taux de comorbidités rend la population hétérogène

11 Insuffisance rénale problème souvent sous estimé ? Euroheart survey

12 La fonction rénale est une donnée clef

13 Survie dans lIC en fonction de la créatininémie et de la Cl Cr que choisir ? De Silva EHJ 2006 Créatinine Cl Cr

14 Anémie un problème souvent associé…? European Heart survey

15 Définition anémie OMS : Hb < 12 g/dl Relations entre anémie et sévérité de linsuffisance cardiaque chronique Tanner et al 2002

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19 Identifier les comorbidités Faire un bilan biologique initialFaire un bilan biologique initial usuel (NFS plaquettes, Ionogramme sanguin Natrémie Fonction rénale)usuel (NFS plaquettes, Ionogramme sanguin Natrémie Fonction rénale) un bilan ferrique (ferritine capacité de fixation)un bilan ferrique (ferritine capacité de fixation) une recherche des facteurs de risque cardiovasculaireune recherche des facteurs de risque cardiovasculaire une recherche datteinte vasculaire chez le diabétique (micro albuminurie.une recherche datteinte vasculaire chez le diabétique (micro albuminurie.

20 Identifier les comorbidités Rechercher une atteinte poly vasculaire chez le coronarienRechercher une atteinte poly vasculaire chez le coronarien Doppler des TSA et doppler des artères rénales ou des MI si point dappel.Doppler des TSA et doppler des artères rénales ou des MI si point dappel. Rechercher une BPCO (EFR)Rechercher une BPCO (EFR) Rechercher une apnée du sommeil (polysomnographie) si point dappel clinique (?)Rechercher une apnée du sommeil (polysomnographie) si point dappel clinique (?)

21 Identifier les comorbidités Identifier lexistence dune cachexieIdentifier lexistence dune cachexie Identifier des facteurs influençant lobservanceIdentifier des facteurs influençant lobservance –Croyances, –dépression, –alcoolisme, –problèmes sociaux et professionnels, couple… Identifier une « fragilité » et une dysautonomie (échelles IALD) au sens gériatrique du terme.Identifier une « fragilité » et une dysautonomie (échelles IALD) au sens gériatrique du terme. Rechercher une désorientation ou une démence sous jacente (MMS)Rechercher une désorientation ou une démence sous jacente (MMS)

22 Optimiser le circuit du patient Mise en place dun suivi spécifiqueMise en place dun suivi spécifique En lien avec la médecine de villeEn lien avec la médecine de ville Développer les structures de prise en charge (hôpital de jour, consultations spécialisées)Développer les structures de prise en charge (hôpital de jour, consultations spécialisées) Travailler en ou avec un réseau.Travailler en ou avec un réseau. Planifier la prise en charge dès lhospitalisation initiale ou le diagnostic.Planifier la prise en charge dès lhospitalisation initiale ou le diagnostic.

23 Programmes de prise en charge Roccaforte R… Eur J Heart Fail 2005; 7:

24 Optimiser cest une posture Viser la dose maximale toléréeViser la dose maximale tolérée Toujours réessayer une introduction « ratée « de béta bloquantsToujours réessayer une introduction « ratée « de béta bloquants Profiter de toute amélioration tensionnelle ou de fréquence cardiaque (post PM, etc) pour tenter de majorer les traitements.Profiter de toute amélioration tensionnelle ou de fréquence cardiaque (post PM, etc) pour tenter de majorer les traitements. Espacer les paliers, donner des doses filées mais … MONTEREspacer les paliers, donner des doses filées mais … MONTER

25 Avoir les moyens de ses ambitions Ne rien modifier cest simple.Ne rien modifier cest simple. Un vrai suivi patient nécessite des moyensUn vrai suivi patient nécessite des moyens –de suivi réel (rappel systématique des patients) –Permettant de faire face aux demandes des patients et correspondants –Proposant une alternative entre la consultation (démunie) et lhospitalisation (coûteuse). Avec des outils daide à la prescriptionAvec des outils daide à la prescription

26 Savoir sentourer Travailler avec un gériatre !Travailler avec un gériatre ! Rechercher à faire prendre en charge chaque comorbiditéRechercher à faire prendre en charge chaque comorbidité Laisser œuvrer le médecin traitant et surveiller que le patient se fasse suivre.Laisser œuvrer le médecin traitant et surveiller que le patient se fasse suivre.

27 Outils daide pour le suivi du patient- Organisation de la prise en charge Évaluation des pratiques professionnellesÉvaluation des pratiques professionnelles Registres informatiquesRegistres informatiques –SFC –Groupes de travail –CNCHG –Autres Formalisation des informations « basiques »Formalisation des informations « basiques »

28 Outils daide pour le suivi du patient- optimisation de lanalyse pronostique Réalisation plus régulière des examens recommandésRéalisation plus régulière des examens recommandés Meilleure analyse du pronostic patient (scores).Meilleure analyse du pronostic patient (scores). –HFSS –ALLA Création de fiches danalyse pronostiqueCréation de fiches danalyse pronostique Suivi dindices pronostiquesSuivi dindices pronostiques Créations de scoresCréations de scores

29 Outils daide pour le suivi du patient- optimisation thérapeutique Formation aux recommandationsFormation aux recommandations Identification des facteurs limitants « réels »Identification des facteurs limitants « réels » Réalisation régulière de registres danalyse.Réalisation régulière de registres danalyse. Logiciels experts daide à la prescriptionLogiciels experts daide à la prescription –« Neutres » –Basés sur des référentiels indiscutables –Faciles à utiliser –Disponibles.

30 Impliquer davantage les patients et leurs familles Par léducation thérapeutique du patient vis à vis de sa maladie de son traitement des signes dalarme.Par léducation thérapeutique du patient vis à vis de sa maladie de son traitement des signes dalarme. Formation des prochesFormation des proches Formation des aides de vieFormation des aides de vie Être convainquant… sans quoi le patient ne sera pas convaincu !Être convainquant… sans quoi le patient ne sera pas convaincu !

31 Il faut surveiller la compliance car une thérapeutique non prise nest pas efficace

32 Le patient… au centre de la prescription

33 Prescrire nest pas administrer les médicaments

34 Conclusion Un bon suivi de terrain est peu gratifiant en terme dimage.Un bon suivi de terrain est peu gratifiant en terme dimage. Cest cependant la base sur laquelle va reposer limpact des progrès thérapeutiques.Cest cependant la base sur laquelle va reposer limpact des progrès thérapeutiques. Il est de notre devoir de réfléchir aux moyens doptimiser cette prise en charge sur un plan national.Il est de notre devoir de réfléchir aux moyens doptimiser cette prise en charge sur un plan national. Les CHG sont la clef de lamélioration des pratiques de suivi et doptimisation.Les CHG sont la clef de lamélioration des pratiques de suivi et doptimisation.


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