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LE RÔLE DU BIOFILM MICROBIEN DANS L`ÉTIOLOGIE DE LA CARIE DENTAIRE.

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1 LE RÔLE DU BIOFILM MICROBIEN DANS L`ÉTIOLOGIE DE LA CARIE DENTAIRE

2 Mécanismes d`action du biofilm bactérien dans l`apparition des caries dentaires. Les facteurs de la plaque bactérien impliqués dans l`apparition des caries dentaires. La pellicule acquise Représente un biofilm organique acellulaire qui couvre l`émail dentaire de la dent qui a fait éruption et qui se forme par l`absorbtion sélective des protéines salivaires. La colonisation microbienne-étapisation 1 mg de biofilm bactérien contient 108 bactéries, dont les unes cellules hôte, cellules épithéliales, PMN, d`autres des microorganismes tels des microplasmes, levures et protosuores. Les études cliniques effectués sur des étudiants en stomatologie qui ont cessé leurs pratiques d`hygiène quotidienne pour certaines intervalles de temps chez lesquels on a récolté PB à différents période de temps ont mis en évidence certains aspects.

3 Définitions,classification Au début, la gincive était saine ayant peu de bactéries à la surface du collet, dont 90% étaient Gr+ (coccies et bacilles) et le reste Gr-. Manquant d`hygiène, la composition simple change d`une manière dramatique: - dans la première phase (les premiers deux jours): le nombre de toutes les bactéries a augmenté et la composition s`est modifiée de sorte que les bactéries Gr- aient une plus grande proportion; - dans la II-ème phase (le jour 5-9) apparaissent des spiriles et des spirochetes, la composition de la flore s`établissant - après le 7-ème jour les cocciles et les bacilles Gr+ répresenteront seulement 50% du climax communitaire.

4 Une description plus minutieuse de la composition bactérienne dans les premiers stades de développement du biofilm bactérien surgingival a été faite sur des cultures: dans la flore initiale, à 3-8 heures après un nettoyage correct, ce sont les Streptococes qui prédominent: Str. Mitis en plus grande cantité; Str. Sanguis et milleri moins, Str. Mutans étant absent. Il y a aussi les bacilles Gr- en petite quantité: Actinomyces viscossus, Naeslundi et Odontolicus. Dans ce stade, les microorganismes adhèrent très faiblement à la surface dentaire de sorte qu`un spray fort à air et eau puissent les écarter. Certaines auteures superposent sur ce stade le terme de manière blanche, mais ce qui est important c`est que si elle reste sur la dent, elle adhérera irréversiblement, la composition microbienne respective étant un possible déterminant pour le contenu du biofilm bactérien des stades ultérieurs. Après 24 heures du nettoyage à peine se forme une couche de plaque bactérienne qui peut être mise en évidence cliniquement.

5 Le nombre des microrg. qui adhèrent à la dent en ce moment représente la balance nette entre: - les bactéries attachées antérieurement et qui ultérierement seront détachées et rincées du flux salivaire; - ces bactéries-là qui sont devenues irréversiblement adhérentes et qui ont commencé de se multiplier; - les bactéries qui arrivent plus tard de la salive au siège où elles sont saisies et qui s`aggrègent à celles qui sont déjà sur le biofilm bactérien. On estime que pendant le premier jour d`accumulation, le temp moyen de formation (le temps nécessaire pour qu`une espèce double son nombre) est de presque 3 heures.

6 Cela signifie qu`un microorg. peut se multiplier les premières 24 heures jusqu`à un total de 256. Un grand nombre de ceux-ci sont détachés et perdus dans la salive qui est constamment engloutie de sorte qu`on puisse dire que le liquide buccal a un fort effet de rinçage mais, qui est malheuresement insuffisant pour prévenir la formation de plaque. Après le premier jour de développement de la plaque, la flore devient de beaucoup plus complex. La proportion de Str. diminue à 45% après 24 heures tandis que les coccies Gr- anaérobes (Veillonela) augmentent rapidement à 20%. Des espèces strictement ou facultativement anaérobes d`Actinomyces deviennent plus fréquentes, en constituant presque 25% du climax après 3 jours. Une proportion significative est aussi constituée par les bacilles Gr- facultatifs anaérobes (Haemophilus).

7 Dans les suivantes 3 semaines de formation non-dérangée de la plaque, les proportions relatives des différents types de bactéries dans la flore cultivable continuent de se modifier. Les cocces Gr+ diminuent, surtout parceque les bacilles Gr+ augmentent par l`apparition d`une grande proportion d`Actinomyces israeli. Parmi les bactéries Gr- c`est Veilllonela qui est la plus prédominante, tandis que les bacilles tels Bactéroides ou Fusobacterium constituent encore de petites proportions. La tendence de développement est la suivante: une fois que la couche de plaque augmente en grosseur, le milieu change en faveur des microor. anaérobes et un nombre accru de bacilles Gr- peuvent maintenant se développer, surtout dans les couches plus profondes même près de la surface dentaire.

8 Les conditions de développement déjà modifiées peuvent être influncées par l`apparition concomitent de l`inflammation gingivale avec une augmentation symultanée dans le flux du fluide gingival (exudate) qui contient aussi un nombre de facteurs d`accroissemment. Un apport suplémentaire de nutrients est aussi assuré par la symbiose microbienne et la présence des substances résultées de la mort et la lyse d`autres bactéries. La croissance de la plaque se fait initialement par un attachement sur la surface et ensuite, une fois que les premiers microorg. se multiplient, par une étalation latérale. En guise de conclusion, la formation d`une communanté mûre bactérienne implique une succession de modifications, chacune d`elles dépendant du stade précédent qui prépare le milieu local pour le stade suivant.

9 La colonisation bactérienne-l`adhérance microbienne La cavité orale avec sa microbiote est un système écologique ouvert, très complex de type eau coulante où la salive stèrile qui provient des glandes salivaires lave toutes les surfaces orales, passe par beaucoup de siège à une vie microor. prospère, en devant ainsi très poluée avant de quitter la bouche. Dans les systèmes type ruisseau, la vie est riche et variée sur les surfaces solides où les microor. acquièrent un ancorage ferme et un milieu nutritionnel favorable; la cavité buccale est le seul siège du corps humain où existent de telles surfaces solides. Du point de vue écologique la bouche est un système de développement ouvert.

10 Cela signifie que les nutrients et les microbes sont d`une manière répétitive introduira et sortis de ce système. Le flux salivaire est si grand que les seuls organismes de succès sont ceux qui adhèrent sur les surfaces de la cavité orale ou qui soient retenus de toute autre manière. Ce n`est pas seulement le flux salivaire mais aussi le flux du fluide gingival, la mastication, les techniques d`hygiène et la descuamation des cellules épithéliales des muqueuses qui servent pour écarter les bactéries des surfaces orales. Certaines bactéries peuvent être retenues simplement par l`obtention d`un refuge dans des sillons et des fossettes ou dans les zones protectives entre les dents. La cavité bucale abrite une microbiote unique et la plupart des membres de celle-ci n`est pas capable de coloniser un autre siège de l`organisme. La cavité orale consiste en quelques sièges distincts, chacun d`eux appuyant le développement d`une communanté bactérienne caracteristique.

11 Ainsi, y-a-t-il des différences énormes dans la composition de la microbiote des muqueuses, langue, dents et la zone sulculaire: la composition de la microbiote peut varier d`un siège à l`autre même sur la même surface dentaire. Pour ces microorg. spécifiques qui se dont stabilisés dans la cavité orale, celle-ci sera comme un vrai jardin d`Eden. L`humidité est grande, la température, le pH et la tension CO2 sont optimales pour le développement. La tension de l`oxygène varie dans différents sièges et permet le développement des microorg. aérobes ainsi qu`anaérobes. La salive assure non seulement des nutrients pour la microbiote, mais elle tamponne aussi les produits acides de fermentation d`origine bactérienne.

12 L`adhérence bactérienne- les caractères de la surface orale Les surfaces des lèvres, joues, du palais, des gincives et des dents assurent des conditions différents pour la colonisation bactérienne. De toute manière, toutes ces surfaces sont couvertes d`un film confluent, fortement hydrophilique de mucines salivaires qui est très important dans la lubréfication de la muqueuse; il la prend impérméable aux modification brusques dans la pression osmotique en interférant ainsi l`adhérance bactérienne. La plus importante différence entre les surfaces orales est celle entre la muqueuse avec son épithélium descuamatif et la surface dentaire solide. Sur la surface dentaire se dépose la pellicule acquise qui sert comme une solide base microbienne à long terme. La surface glissante de la muqueuse orale est une partie importante du mécanisme de défense contre l`invasion bactérienne. Bien que le turn-over épithélial soit plus grand dans l`aire dento-gingivale que n`importe où dans la bouche, ce mécanisme n`est pas très efficient puisque les bactéries qui sont en contact avec l`épithélium sont aussi en même temps fermement ancorées à la surface dentaire.

13 La plupart des bactéries sont entourées par des matrices fortement hydratées dénommées glicocalix. Chez unes des bactéries le glicocalix consiste en un reséau régulier apendiculaire glicoprotéique composé d`une matrice de fibres de polisacharides. Le glicocalix est souvent formé de polisacharides que les bactéries peuvent synthétiser de n`importe quelle source de carbohydrates. Certaines bactéries ont en outre la capacité de former des homopolisacharides extracellulaires de la zacharose à l`aide des enzymes dénommées génériquement glucoziltransphérases excrétés de Str. Sanguis, mitis, salivarius et mutans. Les uns scindent le glucose en glucans fortement ramifiés. Les glucans qui ont un grand pourcentage de liaisons 1,3 sont fortement insolubles et sont nommés mutans, tandis ceux aux liaisons prédominantes 1,6 sont solubles et sont nommés dextrans. Les mutants vont jouer un rôle important comme matrice dans les aggrégations microbiennes sur de dents. D`autre glicosiltransphérases clivent la zacharose, délivrent le glucose et convertissent les moitiés de fructuose en fructan. Ce produit est d`habitude fortement soluble et peut être utilisé commune réserve de carbohydrates lorsque l`apport externe est insuffisant.

14 L`adhérance bactérienne- caractères physico-chimiques Une caractéristique importante des cellules viventes est qu`elles présentent une charge fortument électro-négative à la surface, ce qui fait qu`elles se repoussent par des forces électrostatiques. Par la suite, les cellules seront quand même aussi influencées par des forces électrodynamiques ou van der Waals. Ce sont des forces d`attractione y elles ont une valeur plus grande que les forces répulsives électrostatiques. Le jeu entre les 2 types de forces vont favorisé séparation des bacteries aux distances spécifiques de surface dentaire. Cet espace de séparation est influencé par la présence des ions. Un pH acide ou une concentration plus grande de cations diminuera cet espace. L`importance du glicocalix pour l`adhérance bactérienne est qu`il constitue une extension hydrophilique au-delà de la surface extrêmement chargé de la cellule bactérienne et peut aussi constituer un pont sur l`espace de séparation entre la bactérie et la surface de la dent.

15 Lorsque le glicocalix vient en contact avec la surface dentaire d`autres forces d`attraction vont aussi s`établir: liaisons d`hydrogène, la formation de paires d`ions et interractions dipôle-dipôle. Les pili bactériens sont habituellement assez longs pour pénétrer au-delà du glicocalix, de sorte qu`ils participent à l`annulation de l`espace de séparation et à l`établisement du contact entre la bactérie et la surface dentaire. A l`annulation de l`espace de repossement prennent annulent la charge électrique négative des 2 surfaces tout comme l`acide lipoteichoique de la paroi bactérienne. L`adhésion bactérienne à la surface dentaire est déterminée dans la plupart des cas par des mécanismes très spécifiques. Les molécules dénommées adhésines des bactéries reconnaissent des molécules spécifiques récéptrices de la surface de la dent. Ces adhésines sont souvent localisées sur les pili. Les adhésines qui sont protéiques et qui reconnaissent les structures carbohydrates des glicoprotéines (récepteures) de la pellicule se nomment lectines. Ainsi, Str. Sanguis et Str. Oralis se rattachent à l`acide sialique des glicoproteines salivaires. Actinomices naeslundi adhérent seulement aux proteines telles PBP et statérine mais telles n`existent pas elle se reattachera aux résiduus galactosiques résultés des glicoprotéines exposées à l`activité enzimatique de la neuraminidase bactérienne.

16 C`est un facteur important dans la régulation de la colonisation le fait que l`activité enzymatique microbienne peut modifier les constituents. Pellicule acquise en détruisant ainsi les récepteur pour certaines espèces tandis qu`elle crée d`autres récepteurs nouveaux pour d`autres espèces. Tandis que le film mucineux dénaturé qui couvre la surface dentaire solide-pellicule- paraît faciliter l`adhérance bactérienne, le film mucineux qui couvre la muqueuse orale peut prévenir que les bactéries arrivent aux sièges récepteurs des surfaces épithéliales. Quelques mucines salivaires (aglutinines) comme IgAS peuvent réagir avec les structures bactériennes de surface qu`elles bloquent ainsi.

17 La capacité pathogène du biofilm bactérien 1. – la concentration d`une nombre immense de microorg. dont la plupart sont aciduriques et acidogènes sur une petite surface. 2. – l`habilité de maintenir le métabolisme du sucre même dans des conditions de milieu extrêmes (pH très petit). Str. Mutans et Lactobacilles sont aciduriques et acidogènes (acid loving) par: l`habilité de maintenir un milieu intracellulaire favorable, en éliminant les protones même dans des conditions de milieu acide; la production de protéines qui répondent aux stress spécifiquement acides.

18 3.- la capacité de certains des microbes acidogènes (Str. Mutans) de fermenter une variété de hydrocarbonates y compris le manitole et sorbitol en générant de l`acide fort et massif. La capacité immédiate de trasformer les sucres fermentables en compétition avec d`autres bactéries du biofilm bactérien de convertier ces sucres en acide. Le groupe Str. Mutans possède quelques systèmes de transport des sucres en comprenant PEP- PTS (phosphoénolpiruvate- phosphotransférase) qui processent les sucres même lorsqu`ils sont présent en de très petites quantités. 4. – la capacité de synthétiser des polizacharides intracellulaires (glicogène et amilopectine) et extracellulaires (glucans et fructans)

19 5. – diminue d`une manière constante et prolongée le pH à la surface dentaire sous le niveau de pH critique, sous l`influence de certains facteurs: le clearence buccal des hydrocarbonates- un temps de clearance prolongé favorisera l`augmentation du risque à la carie l`âge de la plaque ; une plaque mûre, dense empêchera la diffusion dans la salive des acides résultes et une plaque jeune n`est pas capable de diminuer le pH jusqu`à un niveau critique puisque la densité petite des couches n`empêche pas la salive alcaline fortement tamponnée de pénétrer dans la plaque. La concentration diminuée des ions de calcium et phosphore de la plaque bactérienne cariogène La production d`acide chez les individus cariorésistents pH final de la plaque après l`ingestion de hydrocarbonates est plus augmenté que chez les individus carioactifs La conservation d`un degré d`ionisation plus fort des acides produits (acide lactique) est caractéristique aux individus cariosusceptibles Le maintien d`une concentration salivaire de la sacharose plus grand de 0,5%

20 Vu que dans la cariogénèse preunent part tous les microbes produisant des acides, cette action ne se fait pas d`une manière égale et concomitente. L`action fermentative est commencée par les germes à une petite capacité acidogène et qui ne résistent pas longtemps à un pH baissé: les Actinomicettes et Candida qui amènent le pH jusqu`à une valeur de 5,5. Les Str. cessent l`élaboration de l`acide à un pH de 4,3 et meurent à une valeur de 4,2 s`il se maintient 24 heures. Les microorg. les plus résistents dans le milieu acide sont les Lactobacilles, en réussissant de réduire le pH sous 4, en cessant leur activité à 3,8.

21 Les bases écologiques du biofilm bactérien Des 1014 cellules il n`y a que 10% qui sont des cellules propres à l`organisme, le reste étant des microorg. qui forment la microflore résiduelle de l`hôte. Son acquisition est un processus naturel et sa composition est différente selon les propriétes biologiques et physiques de chaque siège. Les modifications structurales communes sont prévisibles et elles sont gouvernées par les principes généraux de l`ECOLOGIE qui est la science des interractions entre les microorg. et leur milieu. La microflore résidente d`un siège contribuie directement et indirectement à un développement normale, physiologique de l`hôte: les patients auxquels on administre des antibiotiques à long terme peuvent présenter un développement en excès de certains microrg. exogènes et fréquemment pathogènes (Candidose).

22 Certains troncs de Str. salivarius sont inhibiteures vis-à-vis de Str. Pathogène. Certains troncs de Str. Mutans produisent une protéine- la bactéricine- qui est létale pour les bactéries voisines: elle est plus forte que les antibiotiques; les unes sont nucléaires en attaquant l`ADN et d`autres agissent sur la membrane en augmentant sa perméabilité aux ions ou en inhibant le transport actif. Par des techniques d`inginérie génétique on a essayé de remplacer les troncs normaux avec des troncs qui produisent de la bactéricine contre Str. Mutans. La diversification de la microflore orale augmente dès les premiers mois de vie. Les premières espèces qui occupent un siège (habitat) se nomment des bactéries pionnières. Les premières sont Str. Salivarius, mitis, oralis après quoi apparaissent Prev. melanogenicus et lorsqu`appateissant les dents-en formant de nouvels habitatus ils forment des accumulations de grandes masses bactériennes surtout dans les sièges stagnants qui prennent la forme des biofilms.

23 Avec le temps diversité de la microflore orale augmente jusqu`à un certain niveau quand s`installe une stabilité compositionnelle dénommée climax communitaire. Cette stabilité qui se maintient malgré des modifications régulières mineures du milieu local (diète, hygiène orale, niveau hormonal) représente un équilibre dynamique entre la microflore résiduelle et l`hôte (conditions locales de milieu à l`habitatus respectif) se nomme HOMEOSTASIE MICROBIENNE et se réalise par des réactions de synergisme et antagonisme microbien. Tout habitants où de différentes combinaisons d`aliments et de zones retentives sont capables de protéger des espèces particulières des bactéries orales porte la dénommination de niche écologique. Une niche individuelle est généralement occupé par une seule espèce mieux adaptée; d`habitude par celles qui sont présentes dans le plus grand nombre dans la salive.

24 Si les niches sur les dents sont déjà occupées par un microorg., de nouveaux microbes oportunistes seront exclus. Ce processus peut empêcher, que les organismes pathogènes Str. Mutans s`établissent sur les surfaces d`une palque bactérienne déjà stabilisée. Lorsque la saturation de la niche apparaît ce ne sont que les microorg. très competitifs qui peuvent disloques les bactéries orales indigènes en assurant ainsi une inhérente stabilité. Ce mécanisme homéostatique est nommé résistance à la colonisation et il se quantifie par la mesuration de la dose seuil à savoir le nombre de microrg. nécessaires pour établir une nouvelle population résidente. Str. Mutans a une dose seuil très grande parcequ`il est compétitif aux niches avec Str. Sanguis qui est cependant plus efficient dans l`adhération sur la surface dentaire, en s`établissant plus rapidement. Voici la base pour le test bactériologique de la salive dans le but de déterminer le risque cariogène. Dans des conditions normales la flore orale capable de coloniser les dents ne peut pas provoquer de carie. Pour que Str. Mutans se répande sur d`autres surfaces ils devront être dans un nombre suffisamment grand dans la salive afin de dépasser la résistance à la colonoisation de la flore résidente normale.

25 Une lésion carieuse active cette comme réservoire pour Str. Mutans et les Lactobacilles en assurant ainsi de grandes doses seuil nécessaires pour stabiliser l`infection sur d`autres surfaces, en délivrant dans ce but des millions de bactéries. Voilà pourquoi est-il nécessaire d`éliminer la lésion carieuse parce qu`elle peut devenir une source d`infection pathogène pour les palques non-cariogènes. Les determinats écologiques représentent les facteurs qui exercent un contrôle écologique sur les niches ou les habitatus en déterminant finalement les caractéristiques populationnelles de la plaque. Des exemples de déterminants écologiqies: le siège de retention (l`état dentaire) la salive (pH, composition, le fluore, la quantité, le potentiel redox etc.), l`alimentation, l`hygiène orale. Une modification majeure dans les déterminats écologiques peut gâcher le climax communitaire en déterminant un déséquilibre entre les espèces de la stabilisation des espèces pathogènes. Telles situations cliniques désavantajeuses se rencontrent soit chez les personnes âgées où la combinaison entre les prothèses mobiles et une salive insuffisante favorise le développement des Lactobacilles, soit chez les adolescents où la combinaison entre l`exces de carbohydrates et une hygiène defficitaire favorise le développement Str. Mutans.

26 Les bases écologiques du biofilm bactérien- nécessites nutritionnelles bactériennes Pour grandir les bactéries doivent avoir à leur portée des sourses de carbone et d`énergie et des ions anorganiques essentiels. Des bactéries qui adhérent aux sièges spécifiques de la cavité buccale ne se stabilieront que celles qui peuvent utiliser d`une manière efficient les nutrients existants. Les bactéries aux nécessités nutritionelles simples sont capables de se développer et se multiplier si le milieu a du sucre, de l`ammoniaque et d`autre ions anorganiques essentiels dont elles synthétiseront des constituents cellulaires propres. Pour qu`elle le réussisse cependant la cellule bactériene doit avoir un set complet d`enzimes qui catalisent toutes les réactions chimiques nécessaires.

27 Les bases écologiques du biofilm bactérien- des nutrients assurés par l`hôte Sur la surface de la dent et dans le milieu oral des agents nutritifs sont assurés par la salive où cependant, leur concentration est très réduite et les bactéries doivent avoir clairement une grande capacité d`utiliser des nutrients présents en petites concentrations. Les bactéries ne peuvent pas utiliser des macromolécules mais seulement des molécules simples tels les sucres, les aminoacides, les peptides et vitamines. Dans le tractus digestif les protéines, les lipides et les polisacharides sont hydrolisées par de nombreuse enzymes dans de telles molécules plus simples. Le seul enzyme digestif prèsent dans les secrétions salivaires est l`amylase qui de toute maniere est peu efficiente dans la digestion. Cependant, bien des bactéries qui colonisent les bourses gingivales produisent des enzymes hydrolitiques très forts qui peuvent détruite de différentes macromolécules non-self mais malheureusement aussi bien self aux résultats néfastes.

28 Les bases écologiques du biofilm bactérien- interdépendances nutritionnelles L`appareil enzymatique cellulaire est soumis à un système élaboré de mecanismes de contrôle pour moduler tous les processus métaboliques. Il arrive cependant que dans une cellule bactériene quelques vitamines, aminoacides, purines et piridines soient produites dans une quantité plus grande qu`elles ne peuvent pas être assimilées. La plupart des bactéries qui colonisent les muqueuses et les dents utilisent la salive comme source nutritive principale et les sucres comme source énergique principale, tandis que les microorg. qui colonisent la bourse gingivale utilisent souvent des aminoacides et des peptides simples comme source d`énergie. Dans l`aminoacide résulte l`acide carboxilique, l`ammoniaque, l`hydrogène sulfuré. L`ammoniaque est toxique aux grandes concentrations, mais en même temps représente une source très importante de nitrates pour beaucoup de bactéries.

29 L`ammoniaque existe dans la salive comme résultat de l`hydrolise bactériene, de l`urée salivaire et du catabolisme bactériene des aminoacides. Les Str. et Actinomyces produisent du lactate des sucres et le lactate est utilisé par Veillonelle comme une source d`énergie. Quelques bactéries ont des nécessités nutritionnelles spécifiques : Str. Mutans nécessite du para-aminobenzoate qui est produit par Str. Sanguis Bacteroides melanogenicus nécessite la vitamine K produite par beaucoup d`autres bactéries, de l`hermine qui provient de la destruction de l`hémoglobine dans le sillon gingival.

30 Les bases écologiques du biofilm bactérien- l`oxygène et les produits d`oxigène Il y a des différences majeures dans la capacité des bactéries de grandir et de se multiplier à des niveaux différents d`oxygène. Certaines bactéries sont tuées à des niveaux diminués d`oxygène tandis que d`autres peuvent grandir seulement dans la présence de celui-ci. Selon le spectre de la tolérance à l`oxygène, la séparation des bactéries en aérobes et anaérobes est assez arbitraire. Il y a aussi des microorg. faculativement anaérobes qui grandissent de même dans des conditions d`aérobiose et d`anaérobiose. La plupart des bactéries, même les Str. oraux consomment de grandes quantités d`oxygène, en développant un potentiel redox limité qui peut parfois favoriser le développement des bactéries anaérobes. Pour survivre dans le milieu anaérobe, les bactéries devront être équipées avec un systéme élaboré d`enzymes qui désarmeles produits toxiques de l`oxygène. Le développement bactérien dans la cavité buccale créent des sièges aux différents niveaux d`oxygène. Les niveaux d`oxygène et le potentiel redox sont petits surtout dans les sièges caractérisés par des accumulations massives de bactéries; les bourses gingivales où grandissent même les bactéreis les plus sensibles à l`oxygène.

31 Hypothèses pathogéniques concernant le biofilm bactérien Aujour`hui on a unaniment accepté l`hypothèses qui est fondée sur l`écosystème microbien oral. Cette hypothése dit que l`accumulation de plaque pourrait être envisagée comme normale en l`absence de la maladie et la plaque est supposée être pathogénique seulement alors que les signes de maladie sont présents. Cette hypothése est dénommée l` hypothése de la palque spécifique qui reconnaît la palque comme pathogénique seulement au cas où sont présents les signes de maladie. La plaque peut être identifiée comme pathologique lorsqu`elle est associée à la maladie clinique. Puisque ce n`est qu`un nombre limité de microrg. qui sont capables de produire la carie, le traitement dans cette hypothèse est dirigé vers l`élimination des organismes pathogènes spécifiques, mais NON PAS l`élimination totale de la plaque. Str. Mutans nécessitent pour la colonisation une surface dure, non- descuamative, de sorte que des enfants ne les logent qu`après un certain temps depuis l`éruption, la source majeure étant maternelle: les bactéries de l`enfant et de la mère avaient des profils de la bactériocine similaires ou identiques, plasmides ou moules ADN chromosomiaux identiques. L`extension de la colonisation avec Str. Mutans et jusqu`à un certain point l`activité carieuse subie ultérieurement par un enfant peuvent être corrélées au niveau salivaire de Str. Mutans de la salive de la mère. Plus la colonisation est précoce plus la prévalence sera plus grande chez l`enfant de 4 ans.

32 Les surfaces aproximales peuvent être colonisées par Lactobacilles, Str. Mutans. Str. Sobrinus est aujoud`hui de plus en plus implique dans l`initiation de la carie dentaire surtout là où il y a un petit nombre de Str. Mutans. Actinomyces se trouvent aussi dans la plaque placée au-dessus des caries et dans la dentine cariée nécrotique. Sur les surfaces fissurales occlusales il ya a un habitus à une flore relativement simple, consistant surtout des bactéries Gr-. Dans les fissures cariées Str. Mutans et Lactobacilles se trouvent normalement en plus grand nombre et Str. Sanguis en moindre nombre contrairement que dans les fissures saines. Dans la carie radiculaire les microrog. importantes seront non pas seulement fortement acidogéniques et aciduriques mais aussi à une activité protéolitique et peptidolitique : Actinomyces visqueuses, Str. Mutans, Str. Sanguis.

33 Dans la dentine, le pH de la carie dentinaire peut être moindre surtout alors que l`ouverture en émail est petite et qu`il existe une grosse couche de dentine cariée particulièrement dans les caries aproximales. Par la suite le matériel organique plus richement représenté peut favoriser le développement des bactéries protéolitiques que les chercheurs y ont trouvées plus fréquentes que dans la carie d`émail. Lorsqu`on discute sur la microbiotique logée dans la carie dentaire, la lésion est divisée en 2 sièges : la dentine molle nécrotique et la zone profonde partiellement déminéralisée contenant le front microbien de pénétration le long des canalicules dentinaires de surface et moins dans celle de la zone profonde où prédominent les Lactobacilles. Les acides organiques et les enzymes ont été trouvés à la tête du front d`attaque, eux pouvant provenir des bactéries existents dans les deux couches. Les études actuelles montrent que les bactéries de la dentine cariée laisées sous des restaurations ne grandissent plus, mais peuvent survivre longtemps. Sous amalgame, les microbes ont vécu au moins 26 mois; plus la dentine infectée était plus riche plus le nombre de bactéries viables a été aussi plus grand. Plus on maintient une periode plus longue le dégré de scelement plus le risque de récidive diminue. Quand la dentine résiduelle est couverte par une couche de hydroxyde de calcium on observe de toute manière une diminution du nombre de bactéries cultivables, surtout pour les microorg. aciduriques.

34 L`hypothèse écologique de la plaque Cette hypothèse relativement nouvelle stipule que les microbes associés à la maladie peuvent être présents sur les sièges sains, mais à des niveaux trop petits pour que ce soit cliniquement rélévant. La maladie est le résultat d`un changement dans l`équilibre de la microflore résidente qui induit une modification dans les conditions locales de milieu. Beaucoup d`études antérieures ont mis en évidence, occasionnellement, des sièges cariés d`où n`a été isolé aucum Str. Mutans parce que d`autres bactéries aussi – autres que STR. Mutans –peuvent apporter une contribution à la déminéralisation. Bien que des troncs de Str. Mutans aient produit un pH final d`environ 3,95- 4,10, une variété d`autres Str. sont arrives à un pH de 4,05-4,50, étant souvent dominante numériquement et appartenent au groupe Str. Mitis.

35 Bien Str. Mutans soient clairement les microorg. étiologiques clé dans les caries d`émail, d`autres bactéries peuvent aussi contribuer à la modulation de la capacité cariogène au siège respectif. La situation inverse n`est pas inhabituelle non plus, où Str. Mutans sont trouves en grand nombre en l`absense apparente de la déminéralisation dans l`émail sousjacent. La nature multifactorielle de la carie implique l`interaction d`une microflore acidogénique- acidurique sur une surface susceptible dans un milieu favorable, simultanément aux apports fréquents d`aliments qui contiennent des carbohydrates retentifs et rapidement fermentables. Ces constatations permettent de construire un modèle qui explique les modifications dans l`écologie de la plaque bactérienne qui conduisent à l`imitation de la carie. Les bactéries cariogènes peuvent être trouvées naturellement dans PB mais à un pH neutre ces organismes sont faiblement compétitifs et ne sont présents que dans une petite proportion de toute la communanté bactérienne.

36 Dans ce cas, en respectant une diète conventionnelle, le niveau de ces bactéries potentiellement pathogènes est cliniquement non-significatif, les procesusus de déminéralisation- reminéralisation étant en équilibre. Si la fréquence des carbohydrates fermentables augmente alors la plaque « passe » un temps plus grans sous le pH critique pour la déminéralisation de l`émail, ce qui aura 2 effets sur la microbiologie orale. Le pH baissé favorise la prolifération SM et LB en inclinant la balance vers la déminéralisation. Le nombre très grand et en termes plus rapides de l`acide en accélerant ainsi la déminéralisation. D`autres bactéries peuvent aussi produire de l`acide dans des conditions similaires, à un moindre terme, mais elles sont responsables pour en l`absence d`autres bactéries cariogènes à une hôte plus susceptibles. Si les espèces initialement aciduriques ne sont pas présentes, alors les conditions répétées de pH diminuée conjuguées avec l`inhibition produite par les organismes compétitifs pourrait augmenter la possibilité de la colonisation avec SM et LB.

37 Dans cette hypothèse, la carie est la conséquence des changements de l`équilibre naturel de la microflore résidente de la plaque provoqués par une altération des conditions du milieu local (sucre de beaucoup plus dense et un pH de beaucoup plus diminué). Cette hypothèse a une grande significations dans la préventions de la carie puisque le contrôle de la maladie peut se faire non pas seulement en passant directement au crible les pathogènes mais aussi en interférant avec les facteurs qui conduisent aux manifestations néfastes dans l`équilibre de la flore.


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