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1 MATERIAUX DENTAIRES COURS no.4 Matériaux dobturations radiculaires.

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1 1 MATERIAUX DENTAIRES COURS no.4 Matériaux dobturations radiculaires

2 2 Les matériaux d'obturation radiculaire sont protégés par les parois de dentine du canal radiculaire et par les obturations ou autres restaurations occlusales ou incisives. Cependant les matériaux sont en contact étroit, à l'apex des racines, avec les tissus mous conjonctifs ce qui fait qu'il y a des interactions entre tissus et matériau d'obturation.

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4 4 Idéalement un matériau pour obturation radiculaire doit assurer le scellement hermétique et définitif du canal. Il doit ne pas irriter les tissus apicaux, ni se dissoudre ou se déliter sous l'action des liquides tissulaires. Un matériau d'obturation canalaire doit aussi être radio-opaque afin qu'on puisse par la radiographie faire le bilan des dents qui ont subi un traitement endodontique et apprécier la qualité des obturations canalaires. Un matériau pour obturation canalaire doit enfin pouvoir être facilement enlevé du canal lorsque la reprise du traitement radiculaire s'avère nécessaire parce que ce dernier a été imparfait ou lorsqu'il faut préparer dans la racine le logement radiculaire d'un screw-post ou du tenon d'une restauration dentaire.

5 5 On a utilisé un grand nombre de matériaux pour les obturations canalaires et on les a beaucoup modifiés mais aucun d'entre eux n'a encore toutes les qualités requises énumérées ci-dessus. la plupart des obturations canalaires sont faites avec des combinaisons de matériaux. C'est pour cela que la plupart des obturations canalaires sont faites avec des combinaisons de matériaux. Pour remplir l'essentiel du volume canalaire on utilise un matériau biocompatible susceptible d'être enlevé du canal, mais dont l'inconvénient dès lors est de ne pas assurer un scellement hermétique aux bactéries. A ce noyau de l'obturation canalaire il convient donc d'ajouter en quelque sorte un joint qui va remplir les petits espaces résiduels entre ce noyau et les parois du canal. Une petite quantité d'un matériau pâteux va constituer ce joint.

6 6 Les matériaux d'obturation canalaire peuvent être classés en deux catégories : les matériaux pour le noyau de l'obturation (ou matériaux de base) les matériaux pour le scellement de l'obturation.

7 7 Matériaux d'obturation radiculaire de base En pratique courante ils sont de deux types : les cônes de gutta-percha les cônes d'argent

8 8 Gutta-percha Cones de gutta-percha pour obturation de canaux

9 9 C'est un polymère surtout de polyisoprène, qui est extrait d'un arbre tropical de Malaisie. A la température ambiante du cabinet la gutta est de structure cristalline pour 60% de sa masse tandis que le reste a une structure amorphe. Comme cela est habituel pour les polymères, le matériau est viscoélastique ce qui signifie qu'il a une certaine élasticité mais en même temps qu'il a les caractéristiques d'un fluide visqueux. La chaleur ramollit la gutta qui se déforme alors facilement et qui devient même liquide au-dessus de 65 C. Le matériau peut aussi être dissous dans les solvants organiques comme le chloroforme, le xylène, et l eucalyptol.

10 10 Lorsque la gutta est exposée quelque temps à la lumière et à l'air, elle s'oxyde et devient dure et cassante. Elle peut retrouver ses qualités par traitement par l'eau chaude à 40 C.

11 11 la gutta pour canaux Actuellement la gutta pour canaux existe sous forme de cônes de deux types: -peut varier d'un fabricant a l'autre mais - en règle générale ils contiennent: -60 à 70 % doxyde de zinc - jusqu' à 17 % de sels de métaux lourds - de 1 à 4 % de cires, de résines et dagents antioxydants, de sorte que les cônes ne contiennent actuellement que 20 % environ de gutta. les cônes standardises et les cônes accessoires. La composition des cônes La composition des cônes :

12 12 Les cônes de gutta standardisés sont fabriqués pour correspondre, par leurs dimensions et leur forme, aux instruments à canaux. Cependant, en raison de la nature du matériau, la standardisation des dimensions est difficile et il faut actuellement accepter une tolérance de ±0,05 mm. Cela est fâcheux parce que deux cônes prétendument identiques peuvent avoir des diamètres différents de 0,10 mm ce qui pour les cônes plus petits que le n o 60 correspond à un écart de trois tailles d'instruments. Pourtant malgré ses faiblesses la standardisation des cônes de gutta est très utile dans le choix du cône principal afin qu'il s'adapte le mieux possible à la partie apicale du canal.

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14 14 Les cônes accessoires de gutta ont une extrémité pointue ou aplatie. Ils sont commercialisés en assortiments de tailles mais non standardisés. Ils servent à parfaire l'obturation de la partie coronale évasée du canal.

15 15 Une caractéristique importante de la gutta est sa quasi-innocuité pour les tissus conjonctifs. De plus, si la technique de l'opérateur est précise, le cône est aisément inséré dans le canal. Il ne colore pas la dent, il assure un bon contraste radiographique et on peut le cas échéant le retirer du canal aisément. Les cônes de gutta remplissent la plupart des conditions nécessaires à une bonne obturation canalaire.

16 16 Par contre, un cône de gutta n'obture pas un canal de façon hermétique, notamment vis-à-vis des bactéries. On a essay é de surmonter ce défaut des cônes de gutta en les ramollissant dans un solvant organique, habituellement du chloroforme. Le matériau peut alors se modeler sur les parois du canal et l'obturer complètement. Mais le matériau perd sa stabilité dimensionnelle lorsque le chloroforme, après avoir partiellement dissous la gutta, s'évapore en provoquant un rétrécissement du matériau. La gutta rétrécit également après ramollissement à la chaleur et, quelle que soit la méthode plus elle est ramollie plus importante sera la rétraction.

17 17 Des métaux ont été utilises comme matériaux d'obturation canalaire pendant des millénaires. L'or, l'argent et le plomb ont eu les faveurs des pionniers de l'endodontie en raison de leurs relatives mollesse et ductilité. Historiquement c'est dans le domaine des homogreffes dentaires que l'obturation canalaire métallique a été la plus pratiquée. Cônes d'argent

18 18 Depuis les années 1920 les cônes d'argent sont utilisés comme matériel d'obturation radiculaire. L'argent fut préféré à d'autres métaux, entre autres raisons, pour son effet oligo-dynamique présumé et qui aurait résulté de la libération, par les cônes, d'ions argent doués d'une activité bactéricide en raison de leur affinité pour certaines enzymes bactériennes. De plus, l'argent est relativement mou ce qui facilite l'adaptation de l'extrémité rectiligne des cônes dans les canaux courbes.

19 19 les ions argent ont bien une action antibactérienne Actuellement, on sait que les ions argent ont bien une action antibactérienne mais on sait aussi qu'ils ne sont pas libérés spontanément par le métal argent. Par conséquent, l'argent pur n'est ni cytotoxique ni bactéricide. Par contre, l'argent se corrode lorsqu'il a été en contact avec les tissus et les liquides tissulaires pendant un certain temps, comme cela peut être le cas dans le canal. Parmi les produits de la corrosion, les composes de sulfure d'argent et d'autres sont extrêmement toxiques et peuvent provoquer l'inflammation des tissus voisins. C'est pour cela que les cônes d'argent sont de moins en moins utilisés en endodontie et qu'ils devraient ne plus l'être du tout. Ainsi, d'un point de vue biologique, les cônes dargent ne constituent pas un matériau souhaitable pour l'obturation des canaux.

20 20 En ce qui concerne leurs propriétés physiques En ce qui concerne leurs propriétés physiques, il faut reconnaitre qu'il est généralement assez facile de les insérer dans les canaux, que leur radio-opacité assure le contraste des radiographies des racines mais qu'ils ne sont pas un moyen de fermer hermétiquement les canaux et que pour ce faire il faut leur associer un ciment pour canal. Dans les cas de reprise du traitement canalaire, ce qui est une éventualité assez fréquente lorsque des canaux ont été obtures avec les cônes d'argent, ces mêmes cônes peuvent être enlevés facilement lorsque la technique d'obturation radiculaire a été correcte. Toutefois, cette ablation des cônes peut être extrêmement difficile, voire même impossible.

21 21 Matériaux de scellement canalaire

22 22 Les matériaux qui constituent le noyau des obturations radiculaires doivent être utilisés en association avec un autre matériau de scellement canalaire. Les matériaux de ce type ne peuvent généralement assurer à eux seuls l'obturation radiculaire en raison de leur rétrécissement ou parce qu'il serait trop difficile de les enlever le cas échéant, ou encore pour d'autres raisons. La plus importante des qualités requises pour un ciment de scellement canalaire est d'assurer l herméticité de la fermeture du canal vis-à-vis des bactéries afin d'en empêcher la pénétration et le développement dans le canal. De plus, il ne doit pas se rétracter, ni risquer de se résorber ou de se dissoudre dans les liquides tissulaires et il doit être biologiquement compatible.

23 23 On dispose de plusieurs types de matériaux de scellement canalaire. Pour des raisons pratiques, on peut les classer en: ciments à base d'oxyde de zinc et d'eugénol résines synthétiques gutta et/ou résines naturelles ciments de scellement doués d'un effet thérapeutique.

24 24 Ciments de scellement canalaire à base d'oxyde de zinc et d'eugenol.

25 25 Les ciments de scellement canalaire les plus largement utilisés dans le monde appartiennent à ce groupe. Les points communs de ces matériaux sont que leur poudre contient une grande quantité d'oxyde de zinc (environ 50 %) et que le liquide est à base d'eugénol. Une résine naturelle est habituellement ajoutée à la poudre pour que la pate ait une texture plus égale. On dit aussi que la résine a un effet favorable à long terme quant à la stabilité du matériau et à son étanchéité. Pour certains de ces ciments, de l'argent pulvérulent a été mélangé de façon homogène afin d'assurer le contraste des images radiographiques. Mais ces matériaux de couleur sombre risquent de provoquer des dyscolorations de la dent traitée.

26 26 Habituellement ce sont des sels de baryum ou de bismuth ou les deux à la fois que l'on utilise pour accentuer le contraste des images canalaires (par exemple ciment de Grossman). A ces ciments à base d'oxyde de zinc et d'eugénol, on a aussi ajouté nombre d'ingrédients potentiellement encore plus nocifs comme la formaldéhyde, des composes mercuriels et des corticoïdes mais ils sont maintenant généralement évités. Matériau de scellement de Grossman PoudreLiquide Oxyde de zinc 42 partsEugenol Résine de staybelite 27 parts Sous-carbonate de bismuth 15parts Sulfate de barium 15parts Borate de soude 1part

27 27 L'un des avantages de ces ciments de scellement canalaire à base d'oxyde de zinc-eugénol est qu'ils ont de la consistance et qu'ils peuvent ainsi facilement combler les espaces entre les cônes de gutta et les parois du canal. Ils réalisent une fermeture du canal étanche même pour les bactéries et en général ils ne se rétractent pas. L'inconvénient majeur de ces matériaux est leur solubilité dans les liquides tissulaires et une certaine toxicité. Cette toxicité est celle de l eugénol libre qui est toujours présent dans ces matériaux fraichement malax é s. Avec le temps, la quantité d'eugénol libre diminue ce qui fait qu' à long terme ces ciments de scellement sont bien tolères.

28 28 L'eugénol libre confère au ciment de scellement canalaire une activité antibactérienne qui peut bien entendu être bénéfique. Alors que l eugénol est un allergène bien connu, on ne connait que peu d'observations cliniques de manifestations allergiques en relation avec l'obturation de canaux avec un matériau à base d'oxyde de zinc-eugénol. Au contraire, une énorme quantité d'expériences cliniques montre que ces matériaux peuvent être utilises de ce point de vue en toute sécurité. La solubilité de ces ciments à l'oxyde zinc-eugénol dans les liquides tissulaires peut être bénéfique lorsqu'il s'est produit un dépassement de pate obturatrice dans le parodonte periapical.

29 29 Mais le matériau se dissout aussi à l'intérieur du canal. C'est pourquoi au cours des reprises de traitement de racines précédemment obturées selon la technique des cônes d'argent, on constate fréquemment que le ciment oxyde de zinc-eugénol a plus ou moins complètement disparu et que, ce qui en est - le corollaire, le cône d'argent est corrodé, souvent mobile dans le canal. Lorsque les cônes sont en gutta au lieu d'être en argent, une liaison chimique s'établit entre l'oxyde de zinc contenu dans la gutta et l'eugénol du ciment. La stabilité du scellement s'en trouve considérablement renforcée. La solubilité de ces matériaux n'en reste pas moins un inconvénient et il faut ne les utiliser qu'en quantité aussi petite que possible, juste pour coller les cônes de gutta à la paroi canalaire.

30 30 Matériaux de scellement canalaire à base de résines synthétiques.

31 31 Deux produits commercialisés de ce type sont à mentionner: le Diaket l'AH26

32 32 Le Diaket s'utilise en malaxant une poudre fine contenant surtout de l'oxyde de zinc et du phosphate de bismuth dans un liquide visqueux qui contient un compose de polyketone et du polyvinyle soluble. Le mélange prend par chélation du zinc par la polyketone. Le Diaket fraîchement malaxé Le Diaket fraîchement malaxé est épais et extrêmement gluant et par conséquent assez difficile à introduire dans le canal. Mais il ferme le canal efficacement, il ne se rétracte pas et il est à peu près insoluble. Après sa prise le Diaket est extrêmement difficile à retirer du canal ce qui implique qu'il ne faut l'utiliser qu'en association avec des cônes de gutta. Cela dit, il importe de souligner que le Diaket est toxique et irritant pour les tissus, de sorte que si on le compare globalement aux autres matériaux disponibles, son utilisation reste discutable.

33 33 L'AH26 est une résine époxy. On l'obtient en malaxant une poudre fine d'oxyde de bismuth, d'oxyde de titane et d' hexaméthylène- tetramine dans un liquide visqueux qui est le bisphénol diglycidyl-éther. Initialement, la poudre contenait aussi 10% d'argent pulvérulent qui ont été supprimés pour éviter une dyscoloration dentaire.

34 34 L'AH26 fraichement malaxé est assez épais et collant. En le chauffant légèrement au-dessus d'une flamme d'alcool, on le rend moins visqueux sans lui faire perdre son adhésivité. Mais l'AH26 est facilement introduit dans un canal radiculaire même sans le chauffer. Les qualités physiques de ce matériau sont bonnes. Il ferme efficacement le canal et sa dissolution dans le canal est faible. L'AH26 a été propose comme matériau d'obturation canalaire exclusif (sans noyau d'obturation). Mais comme il est très difficile à retirer du canal lorsque la reprise du traitement radiculaire s'avère nécessaire, il faut donc ne l'utiliser que pour le scellement de cônes de gutta.

35 35 Il y a lieu de s'interroger sur la biocompatibilité de l'AH26. On sait qu'il libère de petites quantités de formaldéhyde pendant la prise du matériau, ce qui peut provoquer une réaction inflammatoire importante des tissus qui sont au contact. Par contre, après polymérisation, le produit est bien toléré et la réaction inflammatoire initiale disparait en 30 à 60 jours.

36 36 l'AH26 est aussi un allergène potentiel. Parce que c'est une résine époxy l'AH26 est aussi un allergène potentiel. peu de patients ont souffert de manifestations d'hypersensibilité après traitement de canaux radiculaires avec ce matériau. Toutefois, peu de patients ont souffert de manifestations d'hypersensibilité après traitement de canaux radiculaires avec ce matériau.

37 37 Matériaux de scellement canalaire à base de gutta-percha ou de résines naturelles ou des deux à la fois

38 38 chloropercha. La gutta pure dissoute dans du chloroforme est une pite souple, collante, dite chloropercha. La chloropercha a été utilisée comme matériau de scellement canalaire et elle existe toujours dans le commerce des produits de ce type. Lorsque le chloroforme s'est évaporé, le produit résiduel est de la gutta-percha qui n'a aucune qualité d' étanchéité et qui va se rétracter beaucoup. La chloropercha n'est donc pas un matériau correct pour l'obturation radiculaire.

39 39 Kloroperka N-O La poudre La poudre est composée de 50 % d'oxyde de zinc, 2O % de gutta-percha et 3O % de résines naturelles, et lorsqu'on la malaxe avec du chloroforme on obtient un matériau qui a beaucoup de qualités. est un matériau d'obturation canalaire conçu pour annuler les inconvénients de la chloropercha ordinaire.

40 40 Ses résines naturelles confèrent au produit son adhésivité, qui persiste après l'évaporation du chloroforme. Il est d'autre part assez bien toléré par les tissus. Cependant, Kloroperka N-O se rétracte nettement après sa prise. C'est- à -dire que le matériau ne peut être utilise qu'en très petites quantités comme une colle entre les cônes de gutta et la paroi du canal. Des études à long terme ont montre les bons résultats des traitements endodontiques avec Kloroperka N-O pour le scellement des canaux. Toutefois, selon une récente étude clinique comparative, ces résultats sont inferieurs à ceux des scellements canalaires faits avec les produits à base d'oxyde de zinc et d'eugénol et les résines époxy.

41 41 Cette solution est généralement dite résine-chloroforme. Un matériau de scellement canalaire bénéficie d'un certain engouement : c'est une solution à 15 % dans le chloroforme d'une résine naturelle, la colophane. Cette solution est généralement dite résine-chloroforme. Elle est collante et assure l'herméticité bactériologique de l'obturation radiculaire si le canal est complètement rempli de cônes de gutta. On y parvient en ramollissant les cônes de gutta dans la résine- chloroforme ce qui implique le risque d'une rétraction ultérieure du matériau d'obturation radiculaire. Des études des suites à long terme ont montré les bons résultats des traitements endodontiques avec la résine-chloroforme.

42 42 Matériaux à effets thérapeutiques

43 43 Au fil des années, des tentatives ont été faites pour remplacer la préparation et la désinfection difficiles des canaux par une obturation avec un matériau à effet antiseptique prolonge et si possible définitif. Des pates contenant de la formaldéhyde ou de l' iodoforme ont été largement utilisées. Quelques produits contiennent aussi des métaux lourds comme des composés mercuriels à titre antiseptique et de l'oxyde de plomb pour le contraste radiographique. Des corticostéroïdes ont été également ajoutés aux matériaux pour obturation radiculaire dans le but de contrôler les réactions inflammatoires postopératoires.

44 44 Les propriétés physiques de ces matériaux sont diverses mais d'un point de vue biologique ils ont un point commun qui est de ne pas être acceptables comme matériaux d' obturation canalaire. Les résultats d'études expérimentales ont montré que ces matériaux sont toxiques et irritants pour les tissus et peuvent y entretenir une inflammation chronique, voire même provoquer des nécroses jusqu' à l' éventuelle constitution de séquestres. Les matériaux contenant de la formaldéhyde ont également un effet neurotoxique accentue et irréversible et les observations cliniques sont nombreuses qui rapportent des paresthésies compliquant des traitements radiculaires avec ces matériaux. De plus, les composants les plus actifs de ces matériaux sont des allergènes potentiels. Il faut reconnaitre qu' à l'heure actuelle le matériau idéal pour obturation radiculaire n'existe peut-être pas. Néanmoins, ce n'est pas une raison pour aggraver le problème en ajoutant des composants nocifs à des matériaux déjà moins que parfaits.

45 45 Matériaux d'obturation canalaire contenant de l'hydroxyde de calcium

46 46 L'adjonction d'hydroxyde de calcium aux matériaux d'obturation canalaire est une nouvelle avancée dans ce domaine. Ces matériaux sont réputés avoir des effets thérapeutiques semblables à ceux attribu é s à une pate d'hydroxyde de calcium et de sérum salé. Deux produits sont dans le commerce CRCS Sealapex

47 47 CRCS la poudre le liquide CRCS est un ciment de scellement canalaire constitué essentiellement d'oxyde de zinc- eugénol, dont la poudre contient 76 % d'hydroxyde de calcium et le liquide 20 % d'eucalyptol.

48 48 Au cours d'expériences chez l'animal, ce matériau de scellement canalaire s'est montré légèrement plus irritant pour les tissus qu'un matériau de scellement conventionnel à l'oxyde de zinc-eugénol, mais, semble-t-il, aussi stable et aussi efficace.

49 49 CRCS peut donc être utilisé comme matériau de scellement canalaire. Mais il est peu probable qu'il ait un effet thérapeutique parce que le pH du CRCS fraichement mixé est inferieur à 9 alors que c'est à pH 11 et au-dessus que l'on a constaté les heureux effets thérapeutiques de l'hydroxyde de calcium.

50 50 Sealapex est un polymère qui est dit contenir ou libérer de l'hydroxyde de calcium. La formule du Sealapex a été modifiée depuis sa mise sur le marché mais la caractéristique du produit est qu'il induit une importante activité des macrophages dans les tissus contigus. Ainsi, outre qu'il est dissous par les liquides tissulaires comme la plupart des agents de scellement canalaire, il est aussi phagocyté et déplacé par des cellules. Cependant, l'étude in vivo de la perte de matériau en un an a montré que lorsqu'il est utilisé en petites quantités en association avec les cônes de gutta, il s'avère efficace comme les agents de scellement canalaire usuels.

51 51 Matériaux pour obturation a retro

52 52 En principe, le canal radiculaire peut être obturé a retro avec les mêmes matériaux que ceux qui sont utilisés pour l'obturation par voie coronale. Mais, en pratique, l'accès au canal par voie rétrograde peut être difficile ou même impossible. La solution consiste alors à tailler par voie rétrograde une cavité dans l'apex radiculaire puis à l'obturer, soit pour completer une obturation canalaire précédemment faite, soit pour réaliser par cette obturation a retro à elle toute seule, la fermeture hermétique du canal.

53 53 L'amalgame d'argent a été le matériau de choix pour les obturations apicales a retro pendant beaucoup d'années. Dans les cas ou il est difficile d'assurer l' assèchement de la cavité apicale pendant son obturation, il convient d'utiliser un amalgame d'argent sans zinc. Selon une étude récente, les meilleurs résultats ont été obtenus avec un amalgame dont les particules sont sphériques et dont la teneur en cuivre est élevée. Les obturations en amalgame ont le défaut de laisser se produire d'emblée une infiltration marginale et de ne pas réaliser un scellement hermétique de la cavité jusqu'a ce que les produits de la corrosion se forment dans l' interstice entre les bords de l'amalgame et les parois de la cavité.

54 54 Cette infiltration marginale périphérique initiale peut être efficacement prévenue par l'application d'un vernis à base de résine de copal sur les parois de la cavité avant d'inserer l'amalgame dans la cavité. De plus, si un vernis est appliqué dans une cavité d'obturation rétrograde, le choix du type d'amalgame devient moins important. Un vernis pour cavité doit donc être systématiquement appliqué dans une cavité d'obturation a retro par amalgame. D'autres matériaux utilisés pour obturation a retro sont les ciments d'oxyde de zinc-eugénol renforcés et le Cavit. Ces matériaux assurent une herméticité satisfaisante du point de vue bactériologique et sont donc adéquats de ce point de vue. Mais il est certain qu'en raison de leur solubilité, ces matériaux se détériorent avec le temps.


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