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Le terrain du malade dans la stomatologie et dans la chirurgie dento-alvéolaire.

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1 Le terrain du malade dans la stomatologie et dans la chirurgie dento-alvéolaire

2 Le terrain du malade représente la totalité des éléments qui offrent à lorganisme de certaines qualités par lesquelles ses réponses aux agents agresseurs acquièrent ou non des caractères particuliers.

3 Dans la pratique de médecine dentaire, il est indispensable dindividualiser les techniques danesthésie en rapport avec létat médical du malade. Cest pourquoi, lexamen général du malade fait dans létape pré anesthésique doit être complet et rigoureux, pour nous permettre: - la connaissance du malade, - lévaluation du risque anesthésique - et létablissement de la méthode danesthésie et de la nécessité de la préparation pré anestésique

4 Avant ladministration de lanesthésie le médecin doit faire un bilan pré anesthésique qui sera proportionnel avec: létat du malade lampleur de lintervention stomatologiste ou de chirurgie dento - alvéolaire lendroit où se passera lacte médical (dans des conditions ambulatoires ou dhôpital)

5 Parce que les urgences stomatologistes sont nombreuses, le médecin doit sélecter les malades avec un risque minime, connaître les techniques et le protocole appliqué en cas durgence, et avoir un cabinet avec une dotation matérielle adéquate (trousse durgence, source doxygène).

6 Lintervention chirurgicale représente, sauf les résultats bénéfiques sur la qualité de la vie, un complexe de facteurs pathogènes représentés, dune part du stress psychique dû aux éléments suivants : - lhospitalisation du malade, - les investigations préopératoires, - le régime carentiel et la peur dopération, et dautre part: - la peur danesthésie, -de la douleur -et de lhémorragie intra opératoire. La somme de tous ces éléments représente en fait lagression chirurgicale

7 La nécessité dévaluer le risque anesthésique et chirurgical provient du fait que toute anesthésie et intervention implique un certain risque pour le malade. Dans lappréciation du risque anesthésique sont incriminés plusieurs facteurs, parmi lesquels les plus importants sont : - les réserves fonctionnelles de lorganisme, - lampleur de lacte opératoire et - limportance de lacte anesthésique. Un déséquilibre entre ces facteurs mène à un risque anesthésique et à un risque opératoire y compris

8 Dans le cabinet de médecine dentaire les facteurs de risque anesthésique peuvent être groupés ainsi : - lanamnèse incomplète, - la correction du diagnostique, - les risques purement anesthésiques (accidentes graves anaphylactiques), - le choix du type de lanesthésie, - la compétence du médecin, - les conditions de dotation et de fonctionnalité du cabinet, - le facteur « hasard » (la mort subite), - et non pas en dernier lieu, la faute humaine.

9 La classification de François de 1977, valable aujourdhui aussi, partage les malades en trois groupes de risque: - risque bon - des malades à un bon état général ; - risque intermédiaire - risque grave – les malades avec insuffisance respiratoire, infarctus myocardique dans les 3 derniers mois, diabète sucré déséquilibré, insuffisance circulatoire cérébrale

10 Pour évaluer le risque de lanesthésie il faut tenir compte aussi de la position dans le fauteuil dentaire, de la peur exagérée du malade à cause des préparatifs préopératoires, de lagitation psychique, de la traction des tissus réflexogènes et de la hypersensibilité du sinus carotidien pendant lintervention.

11 En conclusion, on peut dire que la méthode danesthésie et lintervention chirurgicale constituent des agressions qui peuvent générer plusieurs désavantagés que le bénéfice opératoire si elles ignorent les particularités réactives du malade

12 Lexamen clinique du malade doit être complètement et rigoureusement dirigé pour quil permette: -la connaissance du malade -lappréciation du risque anesthésique et chirurgical en concordance avec le terrain du malade et -le choix de la prémédication, des substances anesthésiques et des techniques danesthésie

13 Létat organique : - on examine laspect général du malade, - la couleur de la peau et des muqueuses, - la taille et le poids. Après quoi, on passe à lexamen des appareils : cardiovasculaire, respiratoire, rénal, le système central nerveux et périphérique.

14 On réalise tout cela par lanamnèse et par lexamen clinique objectif. Ayant à la base les données qui en résultent, on sollicite des consultations interdisciplinaires et des examens de laboratoire.

15 Les plus usuels sont : - la hémogramme (no. leucocytes, hématocrite, hémoglobine) ; - les testes de coagulation (temps de saignée, temps de coagulation, temps de prothrombine, no. Thrombocytes) ; - la glycémie, - lhémoglobine glycosilée, informe sur le métabolisme glucidique au cours des 4 dernières semaines et sert pour la surveillance d'un diabète. - lurée sanguine - le cholestérol - le profile lipidique.

16 La mesure des paramètres vitaux : la tension artérielle, le pulse, lélectrocardiogramme, le rythme respirateur, la température. LEKG et la tension artérielle sont obligatoires pour tout malade qui est plus âgé de 40 ans ; léchocardiographie peut offrir des données plus complexes et beaucoup plus utiles.

17 Les testes cutanés sont obligatoires aux malades avec antécédents allergiques. La méthode est utilisée pour évaluer le potentiel allergisant (anesthésiques locaux, antibiotiques, iodoforme, ou dans le cas où le malade est suspect de tuberculose, lintradermoréaction à la tuberculine). Les réactions positives se manifestent par la pigmentation, par lérythème ou vésicules

18 Lanamnèse médicale rigoureuse, lexamen clinique général complet et les examens para cliniques générales permettent en fait lévaluation du terrain du malade et non létablissement dun diagnostique de la maladie proprement dite. Si le terrain du malade est modifié, on recommande des investigations complexes et la collaboration interdisciplinaire pour établir la méthode de lanesthésie dans des conditions de sûreté maximale

19 le terrain pathologique Le terrain du malade est classifié dans la stomatologie, ainsi le terrain dans des conditions physiologiques vieillards enfants femmes enceintest lhémorragique pulmonaire allergique hépatique diabétique cardiovasculaire

20 Le terrain aux enfants Lanesthésie locorégionale représente des particularités déterminées des facteurs anatomiques facteurs physiologiques facteurs psychologiques

21 Les facteurs anatomiques consistent dans des différences des dimensions, des proportions ou des structures des diverses segmentes, organes ou systèmes Cest ainsi que le trou orbitaire est situé plus bas en rapport avec la distance entre lextrémité inférieure de lorbite et le processus alvéolaire ; la tubérosité maxillaire est plus inclinée et les orifices de pénétration des nerfs alvéolaires supérieurs et postérieurs sont plus haut, donc laiguille aura une oblicité plus accentuée ; le trou palatin postérieur varie avec le dernier molaire apparu sur larcade

22 La branche ascendante est beaucoup plus courte par rapport au corps mandibulaire Langle est plus obtus, plus ouvert La hauteur de la branche horizontale est plus réduite parce que le processus alvéolaire nest pas encore développé, Lapophyse coronoïde est plus volumineuse Les os maxillaires ont une structure spongieuse.

23 Les facteurs physiologiques se rapportent au métabolisme très actif de lenfant et à la fonction immature des diverses organes et systèmes en développement continu. Ces facteurs forment la triple infirmité de physiologique de lenfant caractérisée par des nécessitées métaboliques grandes, des réserves réduites de lorganisme et des mécanismes de règlement imparfaites. Donc lenfant nest pas un adulte en miniature.

24 Les facteurs psychologiques consistent dans le manque du contrôle émotionnel et du dosage des réactions devant des diverses circonstances. Les enfants extériorisent leur état psychique par des diverses formes de manifestation qui font impossible la collaboration. A cela contribue aussi le fait que certains enfants gardent le souvenir dune ancienne souffrance et ont acquis de la peur et du manque de confiance.

25 Lanesthésie loco régionale en stomatologie aux enfants a des indications limitées jusquà lâge de 7 ans. Dans la pratique, il y a quand même des enfants avec un psychique équilibré qui, avec beaucoup de tact et une médication adéquate, peuvent tolérer des traitements sous anesthésie loco régionale.

26 La concentration de la substance anesthésique doit être réduite ; le dosage doit être bien contrôlé pour éviter les accidents toxiques de surdosage ; on nutilise pas de vasoconstricteurs adrénergiques qui peuvent produire de la tachycardie. Le processus de métabolisation et délimination des substances anesthésiques est plus actif, donc la durée de lanesthésie est plus réduite. En comparaison avec ladulte, lenfant tolère mieux les substances anesthésiques locaux et donc lincidence des substances allergiques est plus réduite.

27 Le terrain aux vieux Le processus de sénescence anthrène une série de modifications dinvolution au niveau des diverses appareils et systèmes (la pluri pathologie du syndrome dystrophique sénile). Les plus importantes sont les troubles secondaires de lathérosclérose coronaires, cérébrale et rénale. Ces troubles intéressent lappareil cardiovasculaire. Les modifications hémodynamiques sont influencées de la position dans le fauteuil stomatologiste qui peut déterminer des diminutions de tension artérielle importantes.

28 Lappareil respiratoire présente une série de modifications : - latrophie du parenchyme pulmonaire et la prolifération du tissu conjonctif déterminent le scléro emphysème pulmonaire ; - la rigidité de la boite thoracique ; - la réduction de la respiration thoracique et la croissance de la respiration abdominale ; - la diminution de la capacité respiratoire avec de la polypnée compensatoire. Il y a la réduction du débite sanguin hépatique et la métabolisation des drogues anesthésiques est retardée

29 Les substances anesthésiques doivent être utilisées dans des doses et des concentrations plus diminuées parce quelles peuvent développer des réactions toxiques. Lutilisation des vasoconstricteurs est permise seulement aux malades qui ne présentent des variations grandes de la tension et seulement dans des dilutions de 1/ On y indique lutilisation des sédatives en doses diminuées et le diazépam est préféré. Léloignement de la douleur postopératoire est fait avec des substances analgésiques anti-inflammatoires ne stéroïdiennes pour prévenir laugmentation de la tension artérielle par la décharge de ladrénaline endogène, secondaire à la douleur.

30 Le terrain de la femme enceinte se trouve sous les influences hormonales metaboliques neuro- réflexes

31 il a les caractéristiques suivantes: de la circulation intense des modifications de la perméabilité capillaire inhibition hydrique hyperexcitabilité des centres sous –corticaux Dans les premières mois de grossesse il y a une augmentation du tonus parasympathique (asthénie, somnolence, vomissements).

32 Cest pourquoi on impose : une bonne anesthésie de la sécurité pour la mère de la sûreté pour le fœtus

33 Les traitements stomatologistes de rutine et les interventions de chirurgie orale nécessitent de la temporisation, et si elles simposent, ces interventions sont bien supportées et avec des risques réduites dans les mois lV – Vlll. Dans les premiers trois mois il y a le risque davorte spontané et dans le dernier mois il y a le risque daccouchement prématuré

34 On peut administrer, pour tranquilliser un sédatif mineur du groupe benzodiazépines, avec approximativement minutes préopératoire Lanesthésie locorégionale avec xyline 0,5% potentialisée offre la meilleure sûreté pour la mère et pour le fœtus. La solution anesthésique ne contiendra pas de substances vasoconstrictrices Dans les trois premiers mois de grossesse quand il y a lorganogenèse, le médecin ne doit pas recommander de tranquillisants majeurs, antibiotique et chimiothérapiques.

35 Le terrain pathologique cardiovasculaire congénital peut être acquis Les lésions acquises peuvent être: Fonctionnelles: les troubles paroxystiques de rythme et de conduite Inflammatoires: les valvule- pâties, lendocardite, la myocardite, la péricardite, les arthrites, les phlébites Dégénératives: athérosclérose, linfarctus myocardique.

36 Le cardiologue établit la gravité de la maladie cardiaque ou vasculaire, apprécie les risques de lanesthésie et de lacte chirurgical, établit la conduite thérapeutique, lampleur et la place de lintervention proposée. Il est essentielle la collaboration interdisciplinaire du chirurgien oral ou maxillo-facial avec le spécialiste cardiologue.

37 Les maladies cardio-vasculaires avec un risque majeur qui contre indiquent lintervention chirurgicale immédiate selon lAssociation Américaine du Cœur (AHA 2008) sont: Infarctus myocardique récent (6 mois) La myocardite La péricardite acutes Lendocardite bactérienne La sténose mitrale en fibrillation artérielle au risque dembolie Laccès à la tachycardie paroxystique

38 Les lésions vasculaires qui imposent de la prudence pendant lacte stomatologiste sont Maladie coronarienne lInfarctus myocardique la Maladie hypertensive les lésions valvulaires chroniques lInsuffisance cardiaque congestive globale (corde pulmonaire chronique le Rhumatisme cardiaque

39 La maladie coronarienne représente la troisième partie des maladies cardiaques et elle est plus fréquente après lâge de 45 ans Les causes de cette affection sont: leffort physique et intellectuel le stress des troubles dans le règlement nerveux de la circulation coronarienne le spasme ou lartériosclérose des coronaires lhypertension artérielle des lésions valvulaires

40 Il y a les formes cliniques de cette maladie la Cardiopathie ischémique douloureuse la Cardiopathie ischémique douloureuse progressive crescendo (pré infarctus) la Thrombose coronarienne (infarctus myocardique) la Forme chronique de cardiopathie ischémique

41 La cardiopathie ischémique douloureuse A pour cause : le spasme temporaire des artères coronaires qui détermine la réduction de la quantité du sang qui circule vers le myocarde. Le symptôme principal : est représenté de lapparition brusque des épisodes très douloureux rétro sternaux, souvent avec des irradiations douloureuses dans le bras gauche. La douleur apparaît à lagitation, à leffort physique, à lexposition brusque au froid, à lhabitude de fumer excessivment. parfois elle irradie non typiquement dans lhémi mandibule gauche.

42 A ces malades on recommande La prémédication : des sédatives, des tranquillisants mineurs. Lanesthésie préférée : lanesthésie locorégionale sans vasoconstricteurs. On évite le bruit, lagitation, les odeurs désagréables, les manœuvres brutales, douloureuses, traumatisantes Le médecin doit vérifier si le malade a sur lui les médicaments pour la vasodilatation coronarienne – de la Nitroglycérine, du Nitrite damyle, du Nitroderme, du Corinphar

43 Linfarctus de myocarde Constitue une contre indication pour tout traitement stomatologiste ou chirurgical si linfarctus a eu lieu il y a moins de six mois. Pour le malade avec un accident coronarien qui a eu lieu il y a plus de 6 mois, il faut tenir compte de lavis du médecin cardiologue, de la médication coron dilatatrice qui ne sera pas interrompue Il faut aussi que le malade évite les repas copieux et le stress un jour avant lintervention et la prémédication sédative est obligatoire. On recommande de lanesthésie locale par piqûre après lanesthésie de contacte.

44 Lhypertension artérielle La pression artérielle est influencée : la capacité cardiaque le volume et la viscosité du sang lélasticité vasculaire Représente 75% des maladies des personnes de plus de 50 ans.

45 Selon AHA on la classifie ainsi: Normale : 120/80mmHg Contrôlée : – jusquà 140/jusquà 90 mmHg Légère : / mmHg Modérée : / mmHg Sévère : / mmHg Maligne : plus de190/plus de 125 mmHg

46 La prémédication sédative anxiolytique est obligatoire et on fait des tranquillisants mineurs du type Midazolam apr. 7,5mg par os Le contrôle de la douleur : de lanesthésie loco régionale de qualité La mesure de TA préopératoire, aux valeurs plus grandes de 150mmHg on temporise lintervention ; Si on utilise des substances vasoconstrictrices dans la solution anesthésique, la concentration doit être de 1 : et on vérifie par laspiration avec laiguille quelle ne soit pas intra vasculaire.

47 Des troubles de conduite cardiaques Normalement le pouls est de pulsations / minute à lhomme adulte de pulsations / minute à lenfant Les modifications qui puissent apparaître sont : la Tachycardie – plus de 80 pulsations /minute la Bradycardie sous 60 pulsations/minute.

48 Aux malades avec des troubles de rythme stabiles il est nécessaire : que les investigations soient faites seulement avec lavis du médecin cardiologue, que la médication ne soit pas interrompue, lexception pour la médication anticoagulante, que la tension artérielle et le pouls soient mesurés avant lopération, et quune prémédication anxiolytique comme sont les dérivés de benzodiazépines soit administrée.

49 Les malades avec des troubles de rythme instables du type 1. Tachycardie paroxystique supra ventriculaire, 2. Fibrillation atriale paroxystique ou flutter atrial 3. Tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire, 4. Bloc atriau ventriculaire degré ll et lll (sans pacemaker), 5. la Maladie de nœud sinusien (sans pacemaker) Seront traités dans des conditions dhospitalisation

50 Les lésions valvulaires chroniques une déformation organique permanente, les sténoses, des insuffisances ou des lésions associées concernant la valve mitrale, aortique ou les deux. déformation qui est fréquemment de nature rhumatismale Il est nécessaire la collaboration interdisciplinaire avec le cardiologue

51 Certaines interventions chirurgicales dents alvéolaires peuvent produire bactériémie transitoire. Aux malades avec des défauts anatomiques cardiaques ces bactériémies peuvent déterminer lapparition de lendocardite bactérienne, complication infectieuse à risque vital. Les plus fréquentes endocardites après les interventions stomatologues sont déterminées du Streptocoque viridans.

52 La prophylaxie de lendocardite infectieuse selon le protocole AHA 2007 Les malades avec un risque majeur Prothèses valvulaires Malformations congénitales cyanogènes, Shuntes systémiques pulmonaires Les malades avec un risque moyen Valvuloplasties non corrigées Canal artériel Prolapsus de valve mitrale avec régurgitation Transplant de corde Cardiomyopathie hypertrophique

53 Pour les malades avec risque moyen on fait la prophylaxie en administrant le régime standard Amoxicilline p.o. 3g avec une heure avant lintervention Ampicilline i.m ou i.v 2g avec 30 min. avant lintervention. Aux malades allergiques : 1.Eritromicine éthyle succinique 1600mg ; érythromycine stéarate 1g. p.o. 2.Clindamycine 300mg p.o.

54 Pour les malades avec des affections dun risque majeur on utilise le régime alternatif LAmpicilline i.v. ou i.m. 2g plus 1,5mg/kg corp Gentamicine avec 30min avant lopération, et à chaque 6 heures après lopération on fait 1,5g Ampicilline ou Vancomicine 1g i.v. avant et après lopération.

55 Le terrain pulmonaire de la Bronchite chronique, de la Bronchiectasie de lEmphysème pulmonaire de lAsthme bronchique

56 Les malades avec de la bronchite chronique et des bronchectasies Doivent être planifiés en concordance avec les accès de tousse ; ils ne doivent pas être programmés tôt, le matin, mais plus tard, après quils aient fait les toilettes de larbre trachéo-bronchique. La prémédication avec des sédatives (de la benzodiazépine, de la prométhazine) doit être recommandée prudemment, parce quelle détermine la dépression ventileuse.

57 Lasthme bronchique Représente lobstruction pulmonaire par contraction spasmodique des bronches, 50% des cas étant de nature allergique. On préfère la prémédication avec de la Prométhazine (0,3g), avec une heure avant lintervention par os. Les malades qui font du traitement avec du cortisone nécessitent de la corticothérapie interrompue. Sil ny a pas dautres affections on préfère une anesthésie locorégionale avec du vasoconstricteur.

58 Le terrain hépatique Il est nécessaire lévaluation de la fonction hépatique par des examens cliniques et de laboratoire. Les explorations para cliniques comprendront des testes de coagulation (parce que le foie produit les facteurs de coagulation l, ll, V,Vll, lX), le numéro des thrombocytes parce que dans lhypertension portale apparaît la thrombocytopénie Il est nécessaire dutiliser la méthode danesthésie la moins toxique, donc lanesthésie loco régionale avec des anesthésiques amidiques (la xyline, la mépivacaïne ) dans des doses réduites.

59 On ne peut pas faire dinterventions si lINR est plus petit de 2,1. Aux malades avec le numéro des thrombocytes plus petit de T/mm il ne faut pas intervenir On ne donne pas daspirine ni AINS parce quils sont des hépatotoxiques et ils aggravent les troubles de coagulation et le saignement de la plaie Le malade doit manger avant lintervention Lanesthésie générale est contre indiquée, exception les situation de nécessité.

60 Le terrain diabétique Il y a quatre catégories de malades, en fonction de la gravité de la forme de diabète : 1. Des malades adultes avec du diabète sans complications, équilibré avec un régime diabétique ; 2. Des malades adultes avec diabète qui présentent des légères lésions vasculaires, mais ils sont équilibrés avec un régime diabétique et avec de la médication antidiabétique

61 3. Des malades avec du diabète sucré insuline dépendants 4. Des malades jeunes diabétiques avec de nombreuses comas, pré comas et des infections dans les antécédentes

62 La préparation préopératoire est obligatoire indifférent de lampleur de lintervention Prophylaxie avec antibiotiques commencée 2 jours avant lopération et continuée après lopération encore 3 jours ; Les séances seront courtes Anesthésie locorégionale dune bonne qualité avec xyline 1-2% sans adrénaline Il ne faut pas intervenir en se rapportant seulement au niveau de la glycémie, mais il faut faire la glycosurie et la protéine C glycosilée

63 Le terrain allergique Nécessite une consulte interdisciplinaire avec le médecin allergologue Il faut aussi effectuer les testes de sensibilité aux anesthésiques locales et préciser lagent allergène Il faut assurer une protection médicamenteuse recommandée par lallergologue

64 - Prémédication avec antihistaminique dérivé de Prométhazine (Phénergan, Romergan, Aerius), associé avec Hemisuccinat de hydrocortisone intraveineux ou dans une perfusion continue avec du sérum physiologique, une heure avant lintervention stomatologiste ; - Une anesthésie générale au choix à ceux qui ont des réactions allergiques.

65 Le terrain hémorragique Apparaît comme suite à laltération de plusieurs facteurs de la hémostase ou laugmentation excessive dun certain facteur anticoagulant Cliniquement ce phénomène se manifeste par : des hémorragies muqueuses ou cutanées, des pétéchies ou des hématomes aux petits traumatismes, insignifiantes.

66 - A ces malades est interdite toute intervention saignante dans des conditions ambulatoires. - Pour des courtes interventions on recommande une anesthésie terminale de contact ou une infiltration locale - On évite les anesthésies tronculaires dans les loges vascularisées et lanesthésie générale de courte durée est au choix

67 Les anticoagulantes orales seront données aux malades avec: - lAthérosclérose coronarienne (infarctus myocardique, cardiopathie ischémique), - lAthérosclérose cérébrale, - des affections valvulaires cardiaques, - des Artériopathies, - des Thrombus- phlébites, - de lEmbolie pulmonaire dans les antécédents, - des malades opérés au cœur, - des porteurs des prothèses valvulaires, - des malades qui font de la dialyse rénale

68 A ces malades on temporise lintervention chirurgicale et on interrompe le traitement coagulant jusquau moment où les testes de coagulation reviennent au normal. Les décisions dinterrompre la thérapie anticoagulante et la reprise de cette thérapie après lopération, seront prises en collaboration avec le médecin courant de laffection de base. On intervient chirurgicalement seulement si lINR est plus petit de 2,1.

69 Si les troubles de coagulation et de saignement se confirment, le traitement chirurgical seffectue seulement dans des conditions dHOSPITALISATION. A ces malades on peut décider de faire une anesthésie générale de courte durée. Cest le choix des médecins.

70 Le terrain neuropsychique Aux malades avec épilepsie, Parkinson, des troubles motrices et psychiques sévères, lanesthésie locorégionale nassure pas une tranquillité opératoire adéquate On recommande lanesthésie générale même pour les traitements stomatologues de courte durée qui ne sont pas du tout traumatisantes Il faut donner une prémédication avec des barbituriques (Phénobarbital) orale ou parentale.

71 Les affections thyroïdiennes Nécessitent une consultation endocrinologiste avant le traitement, avec maximum 15 jours On recommande dadministrer sans interruption la médication de routine et de mesurer TA et le pouls avant de faire lanesthésie Ces malades doivent être tenus sous observation toute la période intra opératoire et en plus il faut leur faire oxygénothérapie et il faut observer la tension artérielle parce quil y a la possibilité dapparaître des modifications post anesthésiques.


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