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ANGOR ou ANGINE DE POITRINE STABLE Langine de poitrine est un syndrome clinique qui traduit la souffrance du myocarde insuffisamment irrigué par suite.

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1 ANGOR ou ANGINE DE POITRINE STABLE Langine de poitrine est un syndrome clinique qui traduit la souffrance du myocarde insuffisamment irrigué par suite dune sténose ou dune occlusion coronarienne a cause dune PLAQUE DATHEROME Langine de poitrine est un syndrome clinique qui traduit la souffrance du myocarde insuffisamment irrigué par suite dune sténose ou dune occlusion coronarienne a cause dune PLAQUE DATHEROME

2 FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE Définition : Un facteur de risque cardiovasculaire se définit comme un facteur pour lequel l'exposition du patient à ce facteur augmente le risque de survenue de la maladie coronarienne alors que la suppression ou l'amélioration de ce facteur diminue le risque Facteurs de risque non modifiables Facteurs de risque modifiables Etats pathologiques Habitues de vie Age > 50 ans Sexe masculin Les antécédents familiaux coronaires,dAVC ou de mort subite, DyslipidémieHTA Diabète sucré Obésité Linsuffisance rénale chroniqueTabacSédentarité Alimentation riche en graisses saturees

3 La douleur angineuse rétrosternale et médiothoracique, Siège: rétrosternale et médiothoracique, A Type de pression,écrasement, serrement, « constriction » en étau, brûlure; angoissante. Irradiant au bras gauche jusque aux deux derniers doigts de la main gauche ; mais possible au maxillaire inférieur ou aux bras Intensité modérée; gêne Durée < 20 mn à leffort, au froid et impose larrêt du malade Circonstances de survenue à leffort, au froid et impose larrêt du malade elle cesse en moins de trois minutes à larrêt de leffort ou à la prise dun dérivé nitré (par exemple une dragée de Trinitrine* ou nitroglycérine en dragée ou en spray) Circonstances de larrêt elle cesse en moins de trois minutes à larrêt de leffort ou à la prise dun dérivé nitré (par exemple une dragée de Trinitrine* ou nitroglycérine en dragée ou en spray) non modifiée par la respiration; mouvements non modifiée par la respiration; mouvements.

4 lexamen cardiovasculaire Bien que souvent négatif, est systématique recherchant en particulier: – un souffle aortique faisant évoquer une sténose aortique qui peut être responsable dun angor en labsence de lésion coronaire; – un souffle vasculaire (carotides, fémorales…) qui témoigne dune autre localisation de la maladie athéroscléreuse; obésité, Facteurs de risque cardiovasculaire obésité, arc cornéen, Xanthélasma

5 Examen paraclinique LECG normale ou troubles de repolarisation - LECG normale ou troubles de repolarisation - Sous-décalage du segment ST Lépreuve deffort sur tapis roulant ou vélo - Haltère ECG Une coronarographie en cas dangor deffort classe 3 résistant au traitement ou la scintigraphie recherchera un hypofixation en faveur dischémie myocardique.

6 Diagnostic différentiel : 1. Toute douleur thoracique cardio-vasculaire : infarctus du myocarde, péricardite, embolie pulmonaire, désséction aortique 2. douleurs extra cardiaques 2. douleurs extra cardiaques Douleurs pariétales –Syndrome de Tietze (arthralgie chondro costale, fractures costale,tassement vertébral –Rhumatologiques:Syndrome de Tietze (arthralgie chondro costale, fractures costale,tassement vertébral –Douleur neurologique: Nevralgie, Zona, –Douleurs mammaires Pleuro Pulmonaire-Douleur pleurale; pneumothorax; la pneumonie - Spasmes diffus de lœsophage, Digestive:- Spasmes diffus de lœsophage, UGDAnxiete

7 Traitement Traitement de la crise Médicaments anti-ischémiques en traitement de fond Médicaments anti-agrégants plaquettaires Médicaments anti-agrégants plaquettaires Correction des facteurs de risque Revascularisation myocardique

8 Traitement de la crise Il repose sur: larrêt de leffort et sur larrêt de leffort et sur la prise de dérivés nitrés trinitrine ou nitroglycérine par voie sublinguale –une dragée à croquer et à laisser sous la langue ou un spray –Ils agissent en quelques secondes et peuvent être pris avant un effort important à titre préventif. –Leurs seuls effets secondaires sont une céphalée et un risque dhypotension si le sujet est debout au moment de la prise.

9 Médicaments anti-ischémiques en traitement de fond Les médicaments β-bloqueurs sont habituellement proposés sauf contre- indication en première intention. Les anticalciques et livabradine sont indiqués en cas dintolérance des β-bloqueurs ou en association. Les autres classes thérapeutiques sont prescrites comme adjuvants en cas defficacité insuffisante des β-bloqueurs.

10 a. β-bloqueurs habituellement proposés sauf contre-indication en première intention Ils agissent en diminuant la consommation doxygène du myocarde par diminution de la fréquence cardiaque, de linotropisme et de la postcharge (pression artérielle). Ils agissent en diminuant la consommation doxygène du myocarde par diminution de la fréquence cardiaque, de linotropisme et de la postcharge (pression artérielle). Effets indésirables Bradycardie Hypotension artérielle Vasoconstriction Hypoglycémie Cauchemars, insomnie, fatigue Impuissance BradycardieHypotension artérielleVasoconstriction HypoglycémieCauchemarsinsomnieImpuissanceBradycardieHypotension artérielleVasoconstriction HypoglycémieCauchemarsinsomnieImpuissance – Ils sont contre-indiqués en particulier dans –Bloc sino-auriculaire ou auriculo-ventriculaire Bloc sino-auriculaireauriculo-ventriculaireBloc sino-auriculaireauriculo-ventriculaire –Hypotension artérielle Hypotension artérielleHypotension artérielle –Lasthme, la BPCO sévère (bronchoconstricteurs), –Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (vasoconstricteurs), Artériopathie oblitérante des membres inférieursArtériopathie oblitérante des membres inférieurs –Diabète (peut masquer les signes d'hypoglycémie) Diabète dans les derniere 3 lorsqu'il existe une indication cardiaque - doses minimes et progressives de betaboquers cardio-sélectifs dans les derniere 3 lorsqu'il existe une indication cardiaque - doses minimes et progressives de betaboquers cardio-sélectifs – La posologie optimale ramène à 60 bpm la fréquence cardiaque de repos et 130 bpm la fréquence à leffort. – Ex.: aténolol 100 mg, 1 cp/jour, bisoprolol 5-10mg/j, nebivolol 5 mg/j

11 β-bloqueurs β-bloquants cardiosélectifs –bloquent préférentiellement les récepteurs β-1 cardiaques ; –ils diminuent donc la vasoconstriction, la bronchoconstriction et augmentent le risque d'hypoglycémie. vasoconstriction bronchoconstrictionhypoglycémievasoconstriction bronchoconstrictionhypoglycémie –Bisoprolol, Metoprolol, Nébivolol, Bétaxolol, Atenolol, l BisoprololMetoprololNébivololBétaxolol AtenolollBisoprololMetoprololNébivololBétaxolol Atenololl β-bloquants non-cardiosélectifs Nadolol, Propranolol Sotalol Nadolol PropranololSotalolNadolol PropranololSotalol β-bloquants avec activité alpha-bloquante Carvedilol Labetalol CarvedilolLabetalol CarvedilolLabetalol β-bloquants avec activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) Acébutolol, Acébutolol

12 b. Anticalciques Bloqueurs de canaux calciques Les antagonistes du calcium Indiqués en cas dintolérance des β-bloqueurs Les anticalciques non bradycardisants (dihydropyridines) ont surtout un effet vasodilatateur et moins d'effet sur le cœur. - Nifédipine Amlodipine Lercanidipine, Félodipine, Nitrendipine vasodilatateurcœurNifédipineAmlodipine LercanidipineFélodipineNitrendipinevasodilatateurcœurNifédipineAmlodipine LercanidipineFélodipineNitrendipine –( peuvent être associés aux β-bloqueurs). Les anticalciques bradycardisants diminuent aussi bien la fréquence, la contractilité et la conductibilité cardiaques – verapamil –diltiazem 120mg, 1 cp matin et soir.

13 c. Ivabradine – Inhibiteur des canaux If, cest un produit purement bradycardisant par effet direct sur le noeud sinusal. – Il peut être associé aux β-bloqueurs. – Posologie 7,5mg: 1 cp matin et soir.

14 d. dérivés nitrés à libération prolongée – Ils restaurent la fonction endothéliale et favorisent la sécrétion de monoxyde dazote, substance vasodilatatrice. – Ils sont prescrits essentiellement sous forme de timbre transdermique posé 18 heures/jour dans les formes cliniques invalidantes.

15 e. Trimétazidine – Médicament à visée métabolique, il a un effet protecteur myocardique. – Posologie forme LP 35mg: 1 cp matin et soir.

16 3. Médicaments anti-agrégants plaquettaires pour prévenir la formation de caillots qui bloqueraient les artères coronaires. Aspirine – Lindication est systématique chez tout coronarien en labsence de contre indication (allergie, gastralgie). –75 mg (à 100 mg) par jour. b. Clopidogrel –En monothérapie en cas dintolérance à laspirine. –En association à laspirine en cas datteinte plurivasculaire (artériopathie carotide ou périphérique) ou après implantation dune endoprothèse. – Posologie: 75mg soit 1 cp/jour.

17 Correction des facteurs de risque Arręt définitif de lintoxication tabagique. Régime hypolipémiant et hypocalorique, Activité physique. Traitement de lhypertension artérielle (valeur seuil <140/90 mmHg). Équilibration du diabete. Statine dans tous les cas, même si le taux de cholestérol sanguin est normal,cholestérol IEC: ramipril ou périndopril 10mg/j.

18 Revascularisation myocardique Lorsque les symptômes persistent malgré un traitement anti-ischémique optimal, Lorsque les symptômes persistent malgré un traitement anti-ischémique optimal, intervention percutanée = angioplastie coronaire par ballonnet complétée de limplantation dune prothèse endocoronaire (stent). Risque: resténose Les pontages coronaires réalisent un court-circuit entre laorte et lartère coronaire en aval de la sténose.( greffons artériels mammaires, gastro- épiploïque ou radiale mais parfois veineux (saphène)

19 SYNDROME CORONAIRE AIGUE mécanisme physiopathologique commun représenté par la COMPLICATION DE LA PLAQUE DATHEROME = la rupture de plaque active les fonctions plaquettaires et la cascade de la coagulation aboutissant à la formation de thrombus capables de réduire de façon brutale la lumière du vaisseau ou de l'oblitérer complètement.

20 thrombuscomplète occlusif thrombus complète occlusif Syndromes coronariens aigus avec surélévation du segment ST. = l'infarctus Q classique qui correspond généralement à une oblitération artérielle complète d'un gros vaisseau épicardique thrombus riche en plaquettes et occlusif de façon intermittente ou incomplète – Syndromes coronariens aigus sans surélévation du segment ST, subdivisé en deux, Syndromes coronariens aigus sans surélévation du segment ST, subdivisé en deux, angine de poitrine instable infarctus non-Q. infarctus non-Q. –la même présentation clinique –Il y a des signes de mort cellulaire dans l'infarctus non-Q (libération enzymatique ou de protéines de structure) alors qu'il n'en existe pas dans l'angine de poitrine instable.

21 SYNDROME CORONAIRE AIGUE Syndromes coronariens aigus avec surélévation du segment ST Syndromes coronariens aigus sans surélévation du segment ST, L'infarctus du myocarde complet (Douleur +, ECG + et marqueurs +) Syndromes coronariens aigus sans surélévation du segment ST, L'infarctus du myocarde sans onde Q (Douleur +, ECG - mais marqueurs +) Angor instable (Douleur +, ECG -, marqueurs - mais à suivre sur 24 heures)

22 LANGINE DE POITRINE INSTABLE (Synonyme = ANGOR INSTABLE) Entité clinique à cheval entre l'angor stable et l'infarctus du myocarde constitué. Il s'agit par définition de l'ensemble des formes cliniques d'angine de poitrine pouvant évoluer à échéance de quelques heures ou quelques jours vers la constitution d'un infarctus du myocarde ou la survenue d'une mort subite. Langor "de Novo" - angor deffort sévère inaugural d'apparition récente (moins dun mois) ou rapidement évolutif avec apparition de crises fréquentes déclenchées par l'effort puis survenant en dehors de l'effort Angor aggravé; aggravation récente dun angor jusque-là stable crises fréquent aux efforts modérés et de plus en plus faibles qui cède plus lentement à larrêt de leffort (ou après prise de trinitrine sublinguale); Angor post infartus apparaissant moins dun mois après la constitution dun IDM.

23 2. Linfarctus du myocarde du à une ischémie myocardique irréversible, par occlusion (formation dun thrombus frais) dune ou plusieurs artères coronaires nécrose (mort de cellules) dune partie du muscle cardiaque du à une ischémie myocardique irréversible, par occlusion (formation dun thrombus frais) dune ou plusieurs artères coronaires

24 La douleur – –Retro-sternale, constrictive et violente en coup de poignard – –aux irradiations classiques : Cou, mâchoires, bras et poignet gauche –au repos ou la nuit – Le plus souvent dapparition spontanée au repos ou la nuit, parfois après un effort, une exposition au froid, ou un stress –Durée prolongée de 20min a plusieurs heurs – Morphine – ELLE NE CEDE JAMAIS COMPLETEMENT APRES LA PRISE DUN DERIVE NITRE mais sarrêt avec Morphine Autres signes associés: sueurs, troubles digestifs, agitation, dyspnée, angoisse; Lexamen clinique est en général normal mais lauscultation cardiaque peut mettre en évidence un bruit de galop.

25 Examen paraclinique LECG Modifications des enzymes cardiaques = marqueurs de la nécrose, EchocardiographieCoronarographie Lévaluation des facteurs de risque biologique (bilan lipidique, glycémie)

26 Signes électrocardiographiques Trois types de signes dans le territoire de la nécrose lésion sous épicardique: surélévation du segment ST englobant l'onde T l'onde Q de nécrose demeure définitive - l'ischémie sous épicardique -inversion de l'onde T

27 Marqueurs de la nécrose, – –troponines - le plus fiable élevée dès la 4e heure – –créatinine kinase (CK) à la 6e heure.

28 Diagnostic différentiel 1. Péricardite aiguë –La douleur modifiée par la position, exagérée par le décubitus, calmée par la position assise, exacerbée par les mouvements inspiratoires. –LECG - sus-décalage du segment ST cependant diffus, –contexte infectieux récent 2. Embolie pulmonaire –douleurs thoraciques + chute de la tension artérielle, –LECG - pas de sus-décalage de ST –contexte favorisant – gazométrie (hypoxémie ± hypocapnie) 3. Dissection aortique –La douleur thoracique est migratrice. – une asymétrie tensionnelle. –LECG - pas de sus-décalage de ST. 4. Pathologie sous-diaphragmatique –– cholécystite aiguëþ; –– ulcère perforéþ; –– surtout pancréatite aiguë

29 Complications Immédiates troubles du rythme et de la conduction, choc cardiogénique, oedème aigu du poumon récidive d'infarctus complications mécaniques:rupture aiguë de la paroi libre du VGL ou rupture septale Complications hospitalieres tardivespéricardite, Thrombus intra-VG et embolie systémique Thrombose veineuse et embolie pulmonaire Tardives insuffisance cardiaque par myocardiopathie ischémique Angor et ischémie post-infarctus

30 LINFARCTUS DU MYOCARDE Traitement à domicile Agir le plus vite possible ! Calmer le patient : lallonger ou position demi assise, le rassurer (leffet tachycardant du stress est délétère…) Calmer la douleur : morphine sous cutanée ou intraveineuse Sabstenir de toute injection intramusculaire +++ (risque dhématome !en prévision dune éventuelle thrombolyse), Aspirine (250 mg PO) nitroglycérine) à visée diagnostique (sus-décalage nitrorésistant ou vasospasm coronaire) Donner un dérivé nitré daction immédiate par voie sublinguale ou en spray ( nitroglycérine) sous contrôle de la TA !! (une TA systolique <10 contre indique lapport de dérivé nitré). ( à visée diagnostique (sus-décalage nitrorésistant ou vasospasm coronaire) En cas darrêt cardiaque, le massage cardiaque et la bouche à bouche doivent être commencés Le transfert du patient doit se faire en ambulance médicalisée avec un médecin qui pourra surveiller la perfusion, le tracé ECG permanent du malade et initier le traitement.

31 LINFARCTUS DU MYOCARDE Prise en charge service daide médicale durgence SAMU Maintien en unité de soins intensifs coronariens. Avoir toujours à proximité : ECG, défibrillateur (toujours prêt pour CEE et batteries vérifiées !), saturomètre, mesure de TA automatisée Pose de 2 VVP systématiques (1 pour thrombolyse, 1 pour administration de drogues) avec soluté glucosé G5% (uniquement pour les drogues !) et sérum salé isotonique (ou Ringer) et robinet à trois voies Prélèvement pour bilan de coagulation, au moment de labord veineux (évite une ponction supplémentaire

32 Moyens thérapeutiques –dérivés nitrés daction rapide, –antalgique généralement opiacé – –un sédatif contre lanxiété – –de loxygène. –Des héparines et de laspirine pour fluidiser le sang et diminuer sa coagulabilité. – Reperfusion myocardique –obtenir le plus vite possible le passage du sang dans lartère coronaire bouchée= Reperfusion myocardique – –Traitements associés Béta-Bloquants, IEC, Statines

33 Traitement symptomatique – Antalgiques majeurs dérivés de la morphine et anxiolytiques. – Oxygénothérapie nasale (2–4mL/min) proposée en cas de dyspnée. – Nitroglycérine (vasodilatateur) par voie veineuse – douleur persistante ou IVG Contre indication Hypotension artérielle, IM du ventricule droit. Hypotension artérielleHypotension artérielle

34 Anti-agrégants plaquettaires Aspirine 250 mg po/iv + Clopidogrel Clopidogrel PLAVIX ® 300 mg suivie dune dose dentretien de 75 mg/j. ANTI GP IIb/IIIa abciximab, tirofiban

35 Anti-coagulants héparine non fractionnée héparine de bas poids moléculaire – HBPM énoxaparine relayée par un traitement AVK que dans des cas particuliers –Thrombus intraventriculaire gauche, –fibrillation atriale, –complication thrombotique veineuse

36 Reperfusion myocardique SCA avec ST et debut <12 heures fibrinolyse intraveineuse (FIV) ( « dissoudre » le caillot) contre-indications liées au risque hémorragique. intervention coronaire percutanée (ICP) = = dilatation par ballonnet et implantation dune endoprothèse. (si cette technique est disponible ) intervention coronaire percutanée (ICP) = angioplastie transluminale percutanée = dilatation par ballonnet et implantation dune endoprothèse. (plus efficace si cette technique est disponible ) une FIV très précoce est plus utile quune ICP trop tardive. une FIV très précoce est plus utile quune ICP trop tardive.

37 Traitements associés Béta-Bloquants précocement mais avec prudence pour limiter lextension de la nécrose, réduire lincidence de survenue des troubles du rythme cardiaque; à visée antalgique Po ou iv en cas de tachycardie,dhypertension ou si la douleur persiste malgré ladministration dun morphinique. Inhibiteurs de lenzyme de conversion dans les 24 premières heures à doses progressive Antiarythmiques : Xylocaïne® : Tachycardie ventriculaire Atropine : Bradycardie Traitements de Insuffisance cardiaque et choc cardiogénique corriger les facteurs aggravants: hypovolémie, troubles du rythme; inotropes positifs (dobutamine) assistance circulatoire par mise en place dun ballon de contre- pulsion intra-aortique (CPBIA),

38 LINFARCTUS DU MYOCARDE Lordonnance de sortie Aspirine 100 à 300 mg/j + PLAVIX, 6 mois à un an Béta-bloquant ou Vérapamil (Isoptine®) en cas de contre- indication aux ß bloquants IEC (Inhibiteur de lEnzyme de Conversion) Statine (Zocor®, Elisor®, Vasten®) en cas dIVG eplerenona La trinitrine sublinguale (spray ou dragée à croquer) doit être disponible en permanence Conseiller au malade déviter la suractivité physique et mentaleConseiller au malade déviter la suractivité physique et mentale vaccination contre la grippe réadaptation cardiovasculaire (gymnastique),

39 correction des facteurs de risque ++++ –Alimentation : régime hypo lipidique. –Arrêter le tabac. –Correction de lobésité. –Correction des troubles lipidiques notamment lhypercholestérolémie. –Traitement de lhypertension artérielle. –Traitement dune éventuelle dhyper uricémie. –Traitement dun éventuel diabète. –Arrêt des contraceptifs oraux. –Lutte contre la sédentarité ( ou labsence dactivité physique). –Lutte contre le stress.

40 HYPERTENSION ARTERIELLE pression artérielle – –Systolique >140 mmHg – –et/ou diastolique 90 mm Hg

41 Optimale< 120et< 80 Normale< 130et < 85 À la limite de la normale130–139 ou85–89 Hypertension artérielle Stade 1140–159 ou90–99 Stade 2160–179ou100–109 Stade 3> 180ou> 110 Optimale< 120et< 80 Normale< 130et < 85 À la limite de la normale130–139 ou85–89 Hypertension artérielle Stade 1140–159 ou90–99 Stade 2160–179ou100–109 Stade 3> 180ou> 110 Pression artérielle (mm Hg) Systolique Diastolique Classification de la pression artérielle chez les adultes

42 Quelles sont les causes de lhypertension? Maladie plurifactorielle HTA essentielle = 95% des cas Favorisée par: Excès pondéral Consommation de NaCl >5g/j Consommation dalcool

43 HTA secondaire Causes rénales: – –néphropathie chronique (glomerulaire, tubulaire, diabetique), insuffisance rénale chronique, – –HTA reno-vasculaire : sténose de lartère renale Causes vasculaires - Coarctation de laorte: rétrecissement congenital ou post traumatique de listhme aortique avec HTA en amont de la sténose Cause toxique – –Médicaments : AINS, corticoides, contraception orale, – –Drogues: ecstasy, amphétamines Causes endocrines – –Hyperaldosteronisme primaire Adénome de Conn – –Hypermineralocorticisme syndrome de Cushing – –Phéochromocytome sécrétion de cathécolamines –Hiper ou hypo ou hyperthyroïdie

44 HTA du SUJET AGE ** HTA du SUJET AGE Prédomine sur les Chiffres Systoliques > 160 mm Hg La pseudo-HTA par rigidité artérielle est fréquente. Le risque dhypotension orthostatique est élevé et doit être dépisté. On préconise diurétiques et calcium bloqueurs.

45 DIAGNOSTIQUE INTERROGATOIRE : il recherche –Les antécédents familiaux, héréditaires –Les antécédents personnels : Néphropathie de lenfance, GNA post-angineuse,) épisode dinfectieux urinaires, hématurie, prise de certains produit (contraceptif oraux) –Des facteurs risque vasculaires sont à rechercher en parallèle : diabète, dyslipidémie, tabagisme, sédentarité, antécédent familiaux SYMPTÔMES: souvent asymptomatique ou de symptômes non spécifique : céphalées, acouphènes, bourdonnements doreille, phosphène, vertige EXAMEN CLINIQUE: La mesure de la pression artérielle avec le sphygmomanomètre à colonne de mercure ou avec le manomètre, la mesure ambulatoire ou holter tensionnel EXAMEN CLINIQUE: La mesure de la pression artérielle avec le sphygmomanomètre à colonne de mercure ou avec le manomètre, la mesure ambulatoire ou holter tensionnel

46 Complications ( : le coeur, le cerveau, le rein, l'œil ) Complications ( organes cibles: le coeur, le cerveau, le rein, l'œil ) Complications cardiaque (insuffisance cardiaque gauche par myocardiopathie hypertensive, Cardiopathie ischémique: SCA, angor, infarctus du myocarde.), Complications rénale (insuffisance rénale par néphroangiosclérose), Complications cérébrale (accidents vasculaires cérébraux ischémiques et hémorragiquesEncéphalopathie hypertensive, Démence vasculaire.), Complications Complications oculaire (rétinopathie hypertensive)

47 BILAN INITIAL DUNE HYPERTENSION ARTÉRIELLE signes évocateurs dune atteinte des organes cibles: –cerveau: souffles carotidiens, déficit moteur ou sensitif, –anomalies du fond doeil –coeur: tachycardie, troubles du rythme, galop, râles pulmonaires,oedèmes des membres inférieurs, –artères périphériques: absence, diminution ou asymétrie des pouls,extrémités froides, lésions cutanées dallure ischémique; signes évocateurs dune HTA secondaire: –souffle précordial, –diminution ou abolition des pouls fémoraux (coarctation), – souffle aortique abdominal (HTA rénovasculaire), – gros reins palpables (polykystose), – éléments du syndrome de Cushing facteurs de risque cardiovasculaire –une obésité, – –arc cornéen, – –Xanthélasma

48 Examens complémentaires systématiques Étude du Retentissement de lHypertension Électrocardiogramme (HVG) Échocardiogramme Radiographie Thoracique Fond dœil Bilan Rénal (Créatinine, Protéinurie) Recherche letilogie - Écho Doppler des Artères Rénales, Artériographie Rénale, Protéinurie, Compte dAddis, Échographie Rénale, scanner ou IRM cérébrale, dosages de hormones Bilan Rénal (Créatinine, Protéinurie), hydro- électrolytique – Surveillance du traitement Recherche de facteurs de risque cardiovasculaire –glycémie à jeun, cholestérol total, HDL-cholestérol, triglycérides, calcul du LDLþ;

49 Traitement Règles hygiéno-diététiques –Réduction pondérale –Diminution de la ration sodée –arrêt du tabac – alcool –Activité physique régulière –apport alimentaire enrichi en fruits et légumes et consommation plus fréquente de poisson.

50 TRAITEMENT ETIOLOGIQUE rarement possible Chirurgie Chirurgie Ablation dune Tumeur Ablation dune Tumeur Néphrectomie (problème du rein restant ) Néphrectomie (problème du rein restant ) Coarctation Coarctation Sténose de lartère rénale Sténose de lartère rénale Angioplastie de lartère rénale par dilatation avec ou sans Stent Angioplastie de lartère rénale par dilatation avec ou sans Stent Sténoses localisées athéromateuses Sténoses localisées athéromateuses

51 Médicaments pour traiter lhypertension = Antihypertenseurs Doivent être pris à vie, à moins que le médecin ne décide darrêter le traitement Doivent être pris sans interruption Il y a plusieurs classes de médicaments ; Il y a plusieurs classes de médicaments ; Les éléments du choix sont: –présence dune situation clinique particulière –la présence dune situation clinique particulière –la présence dune contre-indication médicamenteuse –les effets du médicament sur les facteurs de risque que soit le traitement, la monothérapie nest efficace que dans un nombre limité de cas; lusage dune association est nécessaire chez la majorité des patients;

52 Classes de médicaments DiurétiquesBêta-bloquants Inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine (inhibiteurs de lECA) Bloquants des canaux calciques Antagonistes des récepteurs de langiotensine (ARA) Hypotenseurs centraux les alpha bloqueurs Vasodilatateurs péripheriques

53 LES DIURETIQUES Actions Volémie, Charge en Sodium ** Les THIAZIDIQUES Action lente prolongée modérée Hydrochlorothiazide Esidrex Indapamide Fludex ** Les DIURETIQUES de l ANSE de HENLE Action rapide brève puissante Action rapide brève puissante furosémide- ( Lasilix ) Seuls diurétiques dont laction persiste chez linsuffisant rénal ** Les EPARGNANTS de POTASSIUM(antialdostérone) Action modérée et lente Action modérée et lente Spironolactone Aldactone Amiloride Modamide ** Les ASSOCIATIONS Aldactazine Prestole Moduretic Effets Secondaires :Hypovolémie,Hyponatrémie, Hyper uricémie,Déshydratation, Hypokaliémie (Thiazidique, D de lanse), hyperkaliemie (antialdosterones) Surveillance: Électrolytes,Fonction Rénale,Acide Urique

54 LES BETABLOQUEURS Actions Effet inotrope négatif: diminution de la contractilité myocardique Effet chronotrope négatif: diminution de la fréquence cardiaque Effet dromotrope négatif: ralentissement de la conduction Sécrétion de rénine Sécrétion de rénine β-bloquants cardiosélectifs.Bisoprolol, Metoprolol, Nébivolol, Bétaxolol, Atenolol, BisoprololMetoprololNébivololBétaxolol AtenololBisoprololMetoprololNébivololBétaxolol Atenolol β-bloquants non-cardiosélectifs Nadolol, Propranolol Sotalol NadololPropranololSotalolNadololPropranololSotalol β-bloquants avec activité alpha-bloquante Carvedilol Labetalol CarvedilolLabetalolCarvedilolLabetalol β-bloquants avec activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) Acébutolol, Acébutolol Effets Secondaires : Décompensation Cardiaque, Asthme, Bradycardie, Asthénie, Impuissance, Effets Secondaires : Décompensation Cardiaque, Asthme, Bradycardie, Asthénie, Impuissance, masquage des signes dhypoglycémie chez les diabétiques NE JAMAIS ARRÊTER BRUTALEMENT UN TRAITEMENT BETABLOQUANT Surveillance : Rythme Cardiaque, Respiration Surveillance : Rythme Cardiaque, Respiration masquage des signes dhypoglycémie chez les diabétiques

55 Les INHIBITEURS de lENZYME de CONVERSION IEC Actions : Blocage de la formation de langiotensine II Effet vasodilatateur puissant Actions : Blocage de la formation de langiotensine II Effet vasodilatateur puissant captopril (Lopril®),énalapril (Renitec®), lisinopril (Zestril®), ramipril (Triatec®).Quinapril (Accupro) Effets Secondaires :Toux, Hyperkaliémie, Insuffisance Rénale en cas de Effets Secondaires :Toux, Hyperkaliémie, Insuffisance Rénale en cas de Sténose bilatérale des artères rénales Contre Indications : Grossesse,Allaitement,Sténose de lartère rénale Surveillance :Prise de la Tension Artérielle, Fonction Rénale, Hyperkaliémie

56 LES INHIBITEURS CALCIQUES Actions :Effet vasodilatateur puissant par le blocage de lentrée du calcium au niveau des cellules musculaires lisses des parois artérielles ** Les CALCIUMS BLOQUEURS RALENTISSEURS (Les anticalciques bradycardisants) diminuent aussi bien la fréquence, la contractilité et la conductibilité cardiaques – Isoptine, – Vérapamil Isoptine, –diltiazem Tildiem ** Les DIHYDROPYRIDINES, Nifédipine ( Adalate) Amlodipine (Lercanidipine Félodipine Nitrendipine, ** Les DIHYDROPYRIDINES, Nifédipine ( Adalate) Amlodipine ( AMLOR ) Lercanidipine Félodipine Nitrendipine, Nicardipine (LOXEN ) NifédipineAmlodipineLercanidipineFélodipineNitrendipine NifédipineAmlodipine LercanidipineFélodipineNitrendipine Effets Secondaires : Hypotension, Œdèmes des membres inférieurs,Flush, Bouffées de chaleur Effets Secondaires : Hypotension, Œdèmes des membres inférieurs,Flush, Bouffées de chaleur Surveillance :Prise de la Tension Artérielle, Rythme Cardiaque Surveillance :Prise de la Tension Artérielle, Rythme Cardiaque

57 Les ANTAGONISTES des RECEPTEURS de lANGIOTENSINE = sartanes, ARA Actions :Blocage direct des récepteurs de langiotensine II avec action vasodilatatrice Actions :Blocage direct des récepteurs de langiotensine II avec action vasodilatatrice Losartan : COZAAR* camp à 50mg Valsartan : TAREG* camp à 80 mg, (40mg LP 160mg) Valsartan : TAREG* camp à 80 mg, (40mg LP 160mg) Irbisartan APROVEL, Irbisartan APROVEL, Candesartan ATACAND Telmisartan, PRITOR Contre Indications : Grossesse,Allaitement Contre Indications : Grossesse,Allaitement Effets Secondaires : Bonne tolérance Effets Secondaires : Bonne tolérance Surveillance : Fonction Rénale, Kaliémie si insuffisance rénale Surveillance : Fonction Rénale, Kaliémie si insuffisance rénale

58 LES ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX Actions :Diminution du tonus sympathique par stimulation des récepteurs α 2 adrénergiques centraux Actions :Diminution du tonus sympathique par stimulation des récepteurs α 2 adrénergiques centraux – Alpha-méthyl-dopa : ALDOMET –Clonidine : CATAPRESSAN !!! Effets Secondaires :Somnolence, Sécheresse de la bouche, Orthostatisme, Effet rebond -> ne pas interrompre brutalement le traitement !!! Effets Secondaires :Somnolence, Sécheresse de la bouche, Orthostatisme, Effet rebond -> ne pas interrompre brutalement le traitement moins des effets secondaires: –Moxonidine (PHYSIOTENS) –Rilménidine –Rilménidine HYPERIUM Surveillance : Prise de la Tension Artérielle Surveillance : Prise de la Tension Artérielle

59 LES ALPHA BLOQUEURS Actions :Blocage des récepteurs α 1 adrénergiques post synaptiques avec baisse de résistances périphériques. prazosine MINIPRESS, prazosine MINIPRESS, Effets Secondaires :Chute précoce de la TA, Hypotension Orthostatique, Vertiges. Contre indications – –Rétrécissement aortique – –Grossesse, allaitement – –Insuffisance cardiaque – –Angor non contrôlé Surveillance : Prise de la Tension Artérielle Surveillance : Prise de la Tension Artérielle

60 Associations possibles VASODILATATEURS PÉRIPHERIQUES - Peux utilises - Dihydralazine Népressol® Béta bloquantARA IIIEC Diurétique thiazidiqueInhibiteur calcique

61 Cas particulier Cas particulier HTA et diabète : IEC, antagonistes des recepteurs de langiotensine HTA et anigine: bêtabloquants, inhibiteurs calcique HTA et infarctus du myocard bêtabloquants, IEC HTA et IC diurétique, IEC, bêtabloquants, antagonistes des recepteurs de langiotensine HTA et arteriopathie des membres inferieurs, asthme, BPCO inhibiteurs calcique, eviter bêtabloquants HTA du sujet âgée : pas de régime sans sel strict (inappétence). Inhibiteur calcique, diurétique à faible dose HTA du sujet âgée : pas de régime sans sel strict (inappétence). Inhibiteur calcique, diurétique à faible dose HTA et grossesse : repos en décubitus latéral gauche : nhibiteurs calcique, antihypertenseur centraux (Aldomet, Catapressan*), labetolol HTA et insuffisance rénal : furosemid, bêtabloquant, IEC. Les thiazidiques et les anti-aldostérones sont contre indiqués HTA et insuffisance rénal : furosemid, bêtabloquant, IEC. Les thiazidiques et les anti-aldostérones sont contre indiqués

62 Poussée hypertensive: – – PA sans retentissement viscéral – –Manifestations bénignes: céphalées, épistaxis, acouphènes, bourdonnement doreille – –Facteur déclenchant: anxiété, douleur, globe vésical, hypercapnie, tachycardie… – –Circonstance de découverte dune HTA Moyens thérapeutiques Repos et contrôle des facteurs déclenchants par voie sublinguale- 25 mg par voie sublinguale- IEC: captopril 25 mg Adresser à un spécialiste pour Optimisation du traitement

63 Urgence Hypertensive HTA + Complications Viscérales: Neurologiques: – –AVC Déficit moteur dinstallation brutale – –encéphalopathie hypertensive (oedème cérébral diffussignes - HTIC) : Céphalées, nausées, vomissements Altération état de conscience, Convulsions Cardiaques: – –Oedeme pulmonaire aigue, – –cardiopathies ischémiques ou IDM, – –Dissection de laorte Rénales: Néphroangiosclérose maligne, Insuffisance rénale

64 souffrance viscérale Neurologique Cardio-vasculaire Rénale oculaire Absence de souffrance viscérale + Signes fonctionnels ( céphalées, épistaxis,vertiges, boudonnements doreille…) Urgence hypertensive Poussée hypertensive Conduite thérapeutique différente HTA PAS 180 et /ou PAD 110 mmhg

65 Urgence Hypertensive Hospitalisation en USI Objectifs: Il ne faut pas chercher à normaliser la TA baisse plus rapide seulment en cas de Dissection de lAorte et Œdème aigu du poumon ) Lobjectif recommandé: une réduction de 25% de la TAM (ou reduction de TA D jusque a mmHg) en quelques min à 2h puis graduellement vers 160/100mmHg en 2 à 6 h (baisse plus rapide seulment en cas de Dissection de lAorte et Œdème aigu du poumon ) Un tel objectif ne peut être atteint que par la voie IV à la seringue électrique par un médicament titrable Une baisse précipitée de la TA peut induire ou aggraver une ischémie rénale, cérébrale ou myocardique.(Ne pas utiliser la NIFEDIPINE en capsule de 10 mg par voie orale et sublinguale comme hypotenseur daction rapide)

66 Moyens thérapeutiques INTRA VEINEUX Diurétiques de lanse Furosémide Lasilix® Inhibiteurs calciquesNicardipine (Loxen®) Bêtabloquants Labétalol Trandate® Vasodilatateurs artériolaires - Nitroprussiate de Sodium Nipride® Inhibiteur de lenzyme de conversion Enalapril Rénitec® Dérivés nitrés Dinitrate- Isosorbide Risordan ® Vasodilatateurs Artériolaires Dihydralazine Népressol® Vasodilatateurs Alpha-bloquants Urapidil (Eupressyl®) Vasodilatateurs agoniste dopaminergique Fénoldopam


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