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A. HELALI Sélections de la Liste Modèle des Médicaments Essentiels de lO.M.S et de la Liste Pédiatrique.

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1 A. HELALI Sélections de la Liste Modèle des Médicaments Essentiels de lO.M.S et de la Liste Pédiatrique

2 Nombre total de médicaments vendus toutes formes et dosages confondus Source: WHO/EDM Programme 2000 Existe-il une relation entre les revenus nationaux et le nombre de médicament disponibles sur le marché pharmaceutique ?

3 Basée sur la moyenne des revenus par capita Nombre dheures de travail nécessaires pour pouvoir payer intégralement le coût dun traitement Source: Jonathan D. Quick WHO/EDM, 2002 Existe-t-il une grande inégalité dans laccès aux traitements entre pays riches et pauvres ? Quel en est le degré ?

4 Que faut – il faire alors pour améliorer laccès aux médicaments essentiels et donc favoriser une équité dans les soins ? Il faut sélectionner un nombre limité de médicaments essentiels qui assurent une bonne qualité de la prise en charge des malades, tout en assurant une disponibilité à des coûts qui sont en adéquation avec les revenus des malades. Il faut sélectionner un nombre limité de médicaments essentiels qui assurent une bonne qualité de la prise en charge des malades, tout en assurant une disponibilité à des coûts qui sont en adéquation avec les revenus des malades.

5 Quel est donc le but recherché à travers une liste limitée de médicaments essentiels ? Développer une prescription rationnelle parce que la formation graduée et la formation continue sont facilitées lorsque il existe une liste limitée de médicaments. Promouvoir lapprovisionnement, lassurance qualité, le stockage, la distribution, la dispensation, linformation des malades et donc la disponibilité des médicaments essentiels. Faciliter les opérations de recouvrements des coûts et les remboursements par les caisses maladies. Encourager la production pharmaceutique car elle est mieux orientée pour gagner des parts de marchés.

6 Pourcentages relatifs des médicaments essentiels contenues dans la liste, leur disponibilité et les prescriptions en génériques (Delhi, Inde, ) Année détudes Pourcent

7 Pourquoi la sélection de médicaments essentiels est un élément de la politique pharmaceutique nationale ? La sélection des médicaments essentiels est un élément de la politique pharmaceutique nationale parce que elle vise à améliorer laccès aux médicaments essentiels par une meilleure disponibilité de médicaments efficaces tout en assurant leur innocuité, leur qualité et en encourageant leur usage rationnel.

8 Prévalence des maladies EfficacitéInnocuitéCoûts Quelle quantité à acheter? Quoi acheter? Disponibilité Accès aux médicaments essentiels Usage par le malade DispensationPrescription Sélection médicaments essentiels Acquisition Distribution Utilisation Flux des Activités dApprovisionnement Lignes de Coordination

9 Pourquoi accorde-t-on une place importante aux médicaments essentiels dans les pays à faibles revenus ? Avoir une disponibilité en tout temps, en toutes circonstances et en tout lieu des médicaments dans le secteur public et éviter les ruptures de stocks qui sont fréquentes. Parce que la disponibilité de médicaments essentiels apporte des gains réels en santé de la population et accroît sa confiance dans son système de santé.

10 Histoire des médicaments essentiels 1977 : Première liste contenant 200 substances actives ; La liste est revue tous les 2 ans par un Comité dExperts ; 2002, une nouvelle procédure de sélection est approuvée par le D.G de lOMS ; 2007, 15e Liste Modèle des Médicaments Essentiels, 340 substances actives et 1ere liste pédiatrique (16 e liste modèle des médicaments essentiels et la 1ere de pédiatrie).

11 Le paradigme des médicaments essentiels Définition : Les médicaments essentiels sont ceux qui satisfont les besoins de santé de la population. Sélection : Ils sont sélectionnés en tenant compte des priorités en santé publique et sur la base des preuves scientifiques de leur efficacité, de leur innocuité et de leurs rapports comparés coût – efficacité. Finalité : Les médicaments essentiels devraient être disponibles à tout moment dans un système de santé, en quantité suffisante, de bonne qualité, sous des formes pharmaceutiques et des dosages appropriés, à des prix abordables par lindividu et sa communauté en général. Mise en application : Le concept de médicament essentiel est flexible, adaptable à différentes situations, le choix des médicaments essentiels est une responsabilité nationale.

12 Processus de sélection Demande de médicament Revue par le secrétariat (expertise interne), publication dans le web Revue et expertise externe et commentaires Commentaires du département de lOMS Commentaires du public Revue par le comité dexperts + recommandations

13 Les sources documentaires utilisées par les membres du comité dexperts de lOMS Liste modèle des médicaments essentiels/OMS Médecine Factuelle (par niveaux de preuves Banque Cochrane): Preuves pour linclusion Revue systématique des données actualisées Guides thérapeutiques de l OMS Articles publiés Formulaire OMS Monographies de médicaments Indicateurs de coûts Guide MSH, UNICEF, MSF Information pertinentes: Absence de conflits dintérêts Relectures à toutes les étapes Statistiques ATC, DDD

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15 Présentation de la liste modèle des médicaments essentiels Les médicaments essentiels sont inscrits en dénomination commune internationale sans aucune référence au nom de marque ou à celui du fabricant du médicament ; La liste principale (= le noyau dur) est faite de médicaments nécessaires dans les activités de soins de santé, comprenant les médicaments les plus efficaces, avec une bonne innocuité et un bon rapport coût efficacité pour répondre de façon pertinente aux priorités en santé publique. La liste complémentaire est faite de médicaments nécessaires dans les activités de soins de santé, comprenant les médicaments les plus efficaces, avec une bonne innocuité et un bon rapport coût efficacité, mais qui ne sont pas forcément abordables pécuniairement, ou pour lesquels des compétences spécialisées ou des services particuliers sont nécessaires. Le symbole () annonce un médicament représentatif dune classe thérapeutique et dont les propriétés pharmacologiques sont généralement connues dans son indication principale.

16 SS Tous les médicaments du monde Enregistrement en vue dAMM La liste des médicaments essentiels (noyau dur) Niveaux dUsages Liste complémentaire de médicaments pour les spécialités médicales Dispensaire Centre de santé Hôpital général Hôpital de référence Secteur privé La rosace des médicaments essentiels (niveaux de disponibilité)

17 A propos de deux enquêtes : - Une enquête auprès des médecins et des dépôts de pharmacies de 10 délégations au Tchad ; - Une enquête sur les ME pédiatriques dans 14 pays dAfrique. Un exemple de mise en œuvre dune liste de médicaments essentiels

18 Médicaments prescrits par les médecins Source: A. Helali, D. Boysida; Enquête des 10 délégations du Tchad; 2007

19 Médicaments disponibles dans les pharmacies Source: A. Helali, D. Boysida; Enquête des 10 délégations du Tchad; 2007

20 1.Les médicaments signalés comme souvent prescrits par les médecins mais non souvent disponibles : Amoxicilline 125 mg (sirop) Salbutamol Ciprofloxacine 500 mg Cotrimoxazole (sirop) Méthyldopa 250 mg Praziquantel Ceftriaxone (injectable) Diclofenac Paracétamol (sirop) Indométacine Résultats

21 Aminophiline 100 * Digoxine comprimé 0,25 mg Glibenclamide Acétazolamide Metformine Timolol (collyre) Insuline rapide Insuline lente Salbutamol comprimé Méthylergometrine * Griseofulvine Noscapine * Nystatine Cefotaxime * Benzyl benzoate Pénicilline 1 million Les médicaments disponibles mais non signalés comme étant prescrits par les médecins :

22 Lenquête montre que certains médicaments essentiels qui ont été mis à la disposition des malades par la LNME nont pas été utilisés comme il était attendu lors de leur mise sur la liste de 2004 (comme les insulines, les andiabétiques oraux, les antiglaucomateux..) soit par manque de personnel suffisamment formé (ophtalmologistes) ou bien par manque de logistique (froid pour les insulines) ou encore parce que coûteux et non achetés par les malades, puisque les médecins ne les ont pas porté sur la liste des médicaments quils prescrivent et les pharmaciens les signalent comme disponibles dans les pharmacies mais non achetés. REMARQUE I

23 La leçon à retenir est la suivante : une liste de médicaments essentiels doit être toujours suivie dune évaluation après sa mise en application, pour connaître son niveau dexécution et relever les contraintes humaines ou matérielles qui ont empêché latteinte de son objectif initial, faute de quoi nous aurions fait une bonne estimation du besoin en médicaments certes, mais qui a posé néanmoins, un problème dapplication sur le terrain. REMARQUE II

24 Lorsque les autorités dun pays expriment le besoin détablir une liste de médicaments essentiels cest un objectif institutionnel qui est guidé par des impératifs tout à la fois : médicaux, financiers Cependant, cette même liste lorsque elle subit lépreuve du terrain lors de sa mise en application elle rencontre des difficultés objectives : type performance du système logistique en médicaments, du système de santé, les disponibilités financières réelles de la population, contraintes socio-culturelles, si bien quil est difficile de prévoir à travers les listes de médicaments essentiels : Comment ceux-ci seront acceptés par les médecins, les pharmaciens, les Infirmiers et les malades. Ils faut par conséquent des études sur lutilisation des médicaments et leur bon usage pour apporter les correctifs à toute nouvelle liste de médicaments essentiels. REMARQUE III

25 Termes de références de la réunion du Sous Comité de sélection des médicaments essentiels pédiatriques Termes de références de la réunion du Sous Comité de sélection des médicaments essentiels pédiatriques Préparer une liste de médicaments essentiels pédiatriques qui tient compte des priorités édictées par la morbidité prévalente. Déterminer les formes et les dosages appropriés en pédiatrie tout en les mettant en adéquation avec les conditions existantes dans les PED. Etudier la faisabilité de nouvelles formulations plus appropriées dans certaines formes pharmaceutiques non adaptées aux enfants tout en prenant en ligne de compte les ressources limitées des PED. Identifier toutes les insuffisances qui rendent difficile certaines prescriptions ou de déterminer les posologies appropriées chez des enfants et qui ne facilitent pas lenregistrement des médicaments essentiels pédiatriques. Rapporter au prochain Comité dExpert de 2009, les recommandations attendues.

26 Problèmes posés par les formulations des médicaments pédiatriques Difficultés techniques de mise au point en galénique. Problèmes de stabilité des produits préparés. Problème de choix darome pour donner un goût acceptable par les enfants à la solution orale. Problèmes dacceptabilité de la préparation eu égard aux pratiques ou aux suppositions des parents (suppositoires).

27 Problèmes posés lors du transport, stockage et préparation des formes pédiatriques Problème de volume (caisses = taille des flacons + cartonnage de protection). Problème de poids. Stabilité courte lors de préparations liquides. Nécessite une conservation dans le froid. Fragilité et risque de casse en cas de flacons en verre.

28 Problèmes posés par les formes solides Poudres donnant des suspensions buvables : Sassurer que la suspension buvable est homogène La poudre se dégrade parfois si lhumidité est importante Granulés à mâcher : Prise par lenfant sachant mâcher (âge > 2ans) Variabilité de la quantité administrée de médicaments entre deux prises consécutives.

29 Bull World Health Organ 2009 ; 87 :

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31 Conclusion Les médicaments essentiels pédiatriques ne sont pas souvent disponibles dans les unités de soins de santé primaire comparativement aux hôpitaux ; Les pharmacies privées ont plus de médicaments essentiels pédiatriques que toutes les structures publiques Névirapine en sirop est fréquent, artemether + lumefantrine et isoniazid un peu moins disponibles, mais la rifampicine en sirop nexiste pas du tout dans tous les pays de létude.

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