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1 Du bon usage au moindre usage des antibiotiques La résistance bactérienne : un objectif du présent pour préserver lavenir RESCLIN 2011 C.Strady.

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1 1 Du bon usage au moindre usage des antibiotiques La résistance bactérienne : un objectif du présent pour préserver lavenir RESCLIN 2011 C.Strady

2 22 Les résistances bactériennes une évolution permanente o En Europe, patients décèderaient chaque année dune infection à BMR qui na pas pu être traitée * o Aucune prescription nest sans risque / Toutes les prescriptions dantibiotiques jouent un rôle sur la résistance o Il sagit dun enjeu de santé publique majeur : les résistances bactériennes sont laffaire de tous Les antibiotiques : un bien durable quil faut épargner (daprès Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)

3 3 (Boucher HW et al Clin Inf Dis 2009;48:1-12) Nouveaux antibiotiques Le nombre de nouveaux antibiotiques diminue régulièrement Recherche et développement - 6/506 molécules en phase II et III sont des ATB 67 cancérologie 33 inflammation et douleur 34 maladies métaboliques - Derniers ATB lancés anti CG+ (anti S.aureus)

4 44 I- État des lieux de la résistance

5 55 Inégalités géographiques de la résistance : ex S. pneumoniae et pénicilline Inégalités géographiques de la résistance : ex S. pneumoniae et pénicilline EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System.

6 66 Inégalités géographiques de la résistance : ex E. coli et C3G Inégalités géographiques de la résistance : ex E. coli et C3G < 1% en % en 2008 EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System.

7 77 Inégalités géographiques de la résistance :E. coli et FQ Inégalités géographiques de la résistance : ex E. coli et FQ EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System

8 88 3- Inégalités géographiques de la résistance :ex duSARM 3- Inégalités géographiques de la résistance : ex du SARM EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System

9 9 Lancet Infect Dis Sept 2010 AAC Sept 2010 Juin Evolution vers la multirésistance : le cauchemar de lété

10 10 II- État des lieux des prescriptions 1- des prescriptions encore (trop) fréquentes 2- souvent non justifiées 3-des prescriptions souvent inadaptées

11 11 Consommation des antibiotiques en Europe 1- des prescriptions encore (trop) fréquentes Consommation des antibiotiques en Europe ESAC

12 12 Consommation des antibiotiques en France 1- des prescriptions encore (trop) fréquentes Consommation des antibiotiques en France

13 13 2- Des prescriptions souvent non justifiées 2- Des prescriptions souvent non justifiées En 2009, dans plus de 40% des cas, les antibiotiques ont été prescrits pour une maladie virale ou une angine Source : IMS HEALTH 2009

14 14 Angine: un taux de recours aux antibiotiques qui augmente en France Source : IMS HEALTH 2009 ANGINE : Évolution des prescriptions dantibiotiques pour 100 diagnostics dangine

15 15 Sources : Cnamts (régime général, hors SLM) et ESAC, Données de remboursement, rapprochées des données européennes publiées par lESAC. Les Antibiotiques, cest pas automatique : Une action qui a porté ses fruits… Plus de 40 millions de prescriptions évitées depuis 2002 (léquivalent dun hiver de prescriptions) Mais une tendance à la reprise de la consommation depuis 2007 … Mais une tendance à la reprise de la consommation depuis 2007 Évolution de la consommation dantibiotiques remboursés en ville en DDD/1000 personnes/jour et comparaison européenne

16 16 III- Impact écologique de la prescription des antibiotiques 1- Risque écologique individuel 2- Risque écologique collectif

17 17 In Prescott et al Risque écologique individuel La sélection de bactéries résistantes commence au niveau de la flore commensale

18 2- Risque écologique collectif :

19 19 V- Pourquoi agir aujourdhui ? Quel impact peut on espérer de la réduction du nombre de prescriptions ?

20 Communiqué de presse du 10/01/08 : - entre 2002 et 2007 : conso ATB - 23,4 % - résultat proche de lobjectif de - 25 % - accélération du processus depuis 2004 Champ-Ardenne : 2è plus forte baisse : % 27 millions de ttt évités. Plan pour préserver lefficacité des AB

21 Surveillance de la sensibilité à la péni G en

22 Pas de fatalisme !!! Étude en France sur 6 mois Loiret, Seine-maritime Canton de à personnes Enfant de 3 à 6 ans : 3 à 4% 40 à 50 MT / canton 3 groupes TDR + EPU sur AB (bronchite, rhinoP) Dose adaptée et durée adaptée Un groupe témoins D Guillemot et al, CID 2005

23 Pas de fatalisme !!! Résultats : Réduction de lincidence des AB démarrées pour 1000 enfants : Prescription : - 18,8% Dose durée : -10,5% Témoins : -3,8% En terme de portage sur PSDP : (portage initial identique de 50 à 55%) 34,5 % (groupe prescription) versus 44,3% et 46,2 % (groupe témoins) (p=0.05) D Guillemot et al, CID 2005

24 24 VI- Pourquoi et comment évaluer le bon usage des anti infectieux ? 1- Quels indicateurs de qualité 2- Quelle analyse qualitative

25 25 Pourquoi recommander le bon usage ?

26 26 Pourquoi recommander le bon usage et le moindre usage ? Limiter lapparition des mécanismes de résistance Préserver lefficacité Limiter le risque de transmission de BMR Optimiser la consommation d'antibiotiques Respecter les mesures dhygiène

27 27 I- Qui fait quoi pour le bon usage ? Prescripteur - diagnostic - responsabilité thérapeutique Microbiologiste - diagnostic - alerte - suivi épidémiologique Pharmacien - analyse des prescriptions – dispensation - qualité et conformité de la prescription - suivi Clinicien référent en infectiologie, équipe opérationnelle en infectiologie - conseil sur demande ou sur alerte - coordination, formation, suivi

28 28 III- les questions à (se) poser 1. une antibiothérapie est elle nécessaire ? 2. Quelle est la cible bactérienne visée par le traitement ? 3. Quelle est la bonne posologie pour le malade ? 4. Une association est elle nécessaire 5. Quelles sont les mesures à associer ?

29 29 Retard thérapeutique Inadéquation Mortalité Morbidité ATB excessive injustifiée Émergence résistance Mortalité Morbidité 1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?

30 30 7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (1) Limiter les dispositifs invasifs toute voie veineuse relève dune prescription médicale toute voie veineuse y compris périphérique doit être retirée dés quelle nest plus indispensable relais oral toute sonde urinaire doit être retirée dés quelle nest plus indispensable

31 31 7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (2) Limiter le risque de transmission précautions standard et complémentaires signalement des BMR hygiène des mains +++

32 32 7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (3) Vacciner Personnels soignants pour diminuer le risque de transmission aux patients pour éviter de contracter la maladie vis à vis des infections les plus fréquentes : grippe, coqueluche, varicelle, rougeole… Patients à risque pneumocoque, grippe… Population générale selon les recommandations du CTV

33 33 Quelques situations pratiques

34 Cas n°1 Homme de 84 ans en institution Obésité, DNID, hémiplégique suite à AVC ischémique il y a 3 mois Le CHU signale dans son courrier un portage de SAMR au dépistage des narines Il est porteur dune escarre sacrée, stade II actuellement très fibrineux, malodorant, sans écoulement, ni signe inflammatoire Il est apyrétique

35 LIDE signale une BU nitrite +, leuco++??? Cas n°1

36 Attention aux conditions de prélèvements de lECBU et … aux indications LECBU nest interprétable quen fonction dune situation clinique. Il ne doit pas être systématique La bactériurie asymptomatique chez la femme très âgée (et/ou sondée) ne se traite pas, chez lhomme….???? Une BU + avec fièvre ne fait pas un diagnostic de pyélonéphrite Traiter juste selon les recommandations (ni trop long, ni trop court!!!) Conclusions

37 Cas n°2 Homme de 84 ans en institution Obésité, DNID, hémiplégique suite à AVC ischémique il y a 3 mois Le CHU signale dans son courrier un portage de SAMR au dépistage des narines Il est porteur dune escarre sacrée, stade II actuellement très fibrineux, malodorant, sans écoulement, ni signe inflammatoire Il est apyrétique

38 LIDE a pratiqué systématiquement un prélèvement bactériologique par écouvillon isolant un Staphylocoque à coagulase négative et un Proteus mirabilis (sans antibiogramme disponible)??? Cas n°2

39 1 mois après, son escarre sest nettement dégradée, stade III, avec plaque de nécrose de 7*10 cm entourée dun aspect inflammatoire ++ sur les berges en regard avec une cavité de 2*2 cm avec écoulement purulent. Le patient reste apyrétique Le prélèvement par écouvillon retrouve un Proteus mirabilis (sensible à tout sauf à la pénicilline G), un entérocoque (sensible à la pénicilline) et un Staphylocoque coagulase négative méti S Cas n°2

40 Un prélèvements bactério en site ouvert ne fait pas la différence entre colonisation et infection!!! Cest la clinique mais pas toujours facile (cf. situations entre ces 2 cas cliniques) Bannir les écouvillons autant que faire se peut Préférer des prélèvements au cathlon ou tissulaires Parfois au bloc après détersion voire biopsies osseuses Il ya rarement une urgence à lantibiothérapie sauf si signe de sepsis sévère mais une …urgence à réfléchir sur des prélèvements de qualité qui vont pouvoir guider lantibiothérapie Conclusions

41 41 Conclusions Les nouveaux mécanismes de résistance bactérienne se développent plus rapidement que les nouveaux antibiotiques Les situations dimpasse thérapeutique ne sont plus exceptionnelles La résistance concerne aussi bien les infections nosocomiales que communautaires

42 42 Conclusions Promouvoir le bon usage et le moindre usage des antibiotiques est une urgence Évaluer le bon usage des antibiotiques est une nécessité

43 Conclusions Il va falloir redevenir humble et sadapter aux bactéries car elles sadaptent bien mieux que nos comportements Donc moins et mieux prescrire est notre seule porte de sortie à cette fuite en avant


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